T 06 - Apuntes 6 PDF

Preview

Summary

Tema 6 de visión binocular...

Description

Técnicas de análisis de la VB

Unidad temática VI: Técnicas de análisis de la visión binocular Objetivos: 

Conocer las principales características de las técnicas de análisis de la visión binocular: análisis gráfico, sistema OEP, análisis normativo, análisis de la disparidad de fijación y análisis del sistema integrador, para poder proporcionar a un sujeto hipotético el tratamiento más adecuado.



Conocer los criterios de Sheard y de Percival.



Poder valorar críticamente los diferentes sistemas analíticos propuestos para el análisis y la prescripción óptica, identificando las ventajas e inconvenientes y diferenciando la utilidad de cada uno de ellos en función del caso a estudiar.



Decidir, ante un supuesto teórico, el tratamiento más adecuado en función de las características visuales del sujeto y de los resultados optométricos convenientemente agrupados, considerando: compensación óptica de lejos, adición para cerca, prisma y/o terapia visual.

Índice: 1. Introducción 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

Análisis gráfico Sistema analítico de la OEP Sistema Normativo o de Morgan Disparidad de fijación Análisis integrador

2. Análisis gráfico 2.1. 2.2.

Definición Características 2.2.1. Criterios de Sheard 2.2.2. Criterio de Percival 2.2.3. Relación entre los distintos test

1

Técnicas de análisis de la VB

2.3. 2.4.

Construcción del gráfico Ventajas e inconvenientes

3. Sistema analítico de la OEP (Optometric Extension Program) 3.1. 3.2.

Definición Características 3.2.1. Examen de los 21 puntos 3.2.2. Comparación de los resultados con la norma 3.2.3. Encadenamiento de los datos en función de los resultados y la tipología del caso. 3.3. Inconvenientes

4. Sistema Normativo o de Morgan 4.1. 4.2.

Definición Grupos 4.2.1. Grupo A 4.2.2. Grupo B 4.2.3. Grupo C 4.3. Características 4.4. Ventajas e inconvenientes

5. Disparidad de fijación 5.1. 5.2. 5.3.

Definición de la disparidad de fijación y foria asociada Métodos clínicos de evaluación Representación 5.3.1. Punto de disparidad de fijación 5.3.2. Foria asociada 5.3.3. Pendiente 5.3.4. Tipos de curva 5.4. Finalidad del método 5.5. Ventajas e inconvenientes

6. Análisis integrador 6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

Base Valores de normalidad Agrupación de los resultados Sistema de clasificación de las anomalías acomodativas y binoculares no estrábicas 6.5. Neutralización del problema binocular 6.5.1. Compensación óptica de la ametropía 6.5.2. Adición 6.5.3. Efecto prismático 6.5.4. Entrenamiento visual

2

Técnicas de análisis de la VB

Bibliografía: 

Scheiman M. and Wick B. Tratamiento clínico de la visión binocular. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. 1994.



Capítulo 75 de Eskridge JB, Amos AF, Bartlett JD. Clinical Procedures in Optometry. Philadelphia: Lippincott Company 1991.



Gilman G. Optometría de la conducta. Editado por el colegio Nacional de Ópticos-Optometrístas.

3

Técnicas de análisis de la VB

Introducción Los cuatro métodos analíticos más ampliamente discutidos en la literatura optométrica son: el análisis gráfico, analítico del Optometría Extensión Program (O.E.P.), normativo de Morgan y de disparidad de fijación.

1.- Análisis gráficos Permite determinar si el paciente presenta visión binocular clara, simple y cómoda, en su zona de trabajo. Criterios analíticos El análisis gráfico está basado en los criterios de Sheard y Percival. Criterio de Sheard Sheard en 1925 propone que para que un paciente tenga una VB confortable, la vergencia fusional compensadora debería ser al menos el doble de la demanda fusional (foria). La vergencia compensadora es aquella vergencia que toma una dirección opuesta a la foria; así para una exoforia, la vergencia compensadora será VFP (base externa o convergencia fusional) y para la endoforia, la vergencia compensadora es VFN (base interna o divergencia fusional). Ejemplo 1: Foria = 6 exo Base Nasal

VFP = 12/14/13 6

X

0

6

12 Base Temporal

Vergencia relativa positiva = 12 = 2 x 6

Paciente con confort visual

Ejemplo 2: Foria = 10 exo Base Nasal

VFP = 11/19/13 10X

0

11 Base Temporal

Vergencia relativa positiva = 11 < 2 x 10

Paciente sin confort visual

Uso del criterio de Sheard El criterio de Sheard sirve para determinar 1.- La cantidad de prisma que ha de ser prescrito ∆ = 2/3 foria - 1/3 vergencia compensadora 2.- El incremento en la reserva de la VF que debe ser alcanzado con el EV.

4

Técnicas de análisis de la VB

Criterio de Percival. El criterio de Percival 1928, se conoce como el criterio del tercio medio. Percival define el término de área de confort y postula que para que no aparezca fatiga visual como resultado de una vergencia continuada (foria) al tener que mantener una visión binocular única y simple en un punto de fijación, este tendrá que encontrarse en el tercio medio del rango total de las vergencias relativas (puntos de borrosidad). Ejemplo: VFP = 17/21/11 VFN = 13/21/13 1/3

1/3

1/3

Base Nasal

Base Temporal 13

3

0

7

17

Rango de foria donde no hay fatiga visual Uso del criterio de Percival 1.- Se puede aplicar en casos de que un desequilibrio lateral, sea el generador de un inconfort visual. 2.- En el caso de que haya que prescribir un prisma a un sujeto, este vendrá dado, según el criterio de Percival por una expresión matemática: ∆ = RFN + 1/3 RFT

5

Técnicas de análisis de la VB

CONSTRUCCION DEL GRAFICO

Inconvenientes  El sistema falla al identificar algunos problemas de VB, acomodativos y oculomotores. 

Se basa en los criterios de Percival y Sheard para determinar la existencia de un problema, pero estos criterios sólo deben ser considerados como guías, pues hay pocos estudios científicos que apoyen su validez.



Por último, este método puede ser largo de utilizar para propósitos clínicos, por lo que en general ha sido relegado a las clases.

Ventajas 1. La principal ventaja es que el análisis gráfico permite visualizar la relación entre los distintos valores optométricos, por lo tanto es un excelente sistema para el estudio de casos clínicos. 2. La gráfica muestra claramente la anchura de la zona de visión binocular simple y clara, la relación entre las desviaciones latentes y las vergencias fusionales. 3. Para el estudio, pronóstico y diagnóstico de las alteraciones visuales de los individuos no son suficientes las medidas convencionales, sino que se requiere el conjunto de datos clínicos.

6

Técnicas de análisis de la VB

2.- Método análitico de los 21 puntos de la O.E.P. (Optometric extensión program) Características 1.- Realización del examen de los 21 puntos utilizando instrucciones precisas. 2.- Comprobación. Consiste en la comparación de los datos obtenidos con una tabla de valores esperados. 3.- Encadenado. Es el agrupamiento de los datos. 4.- Tipo de caso. Identificación del problema.

1.- Realización del examen de los 21 puntos utilizando instrucciones precisas. 2.- Comprobación. Consiste en la comparación de los datos obtenidos con una tabla de valores esperados.

7

Técnicas de análisis de la VB

VISION DE CERCA

VISION DE LEJOS

Pruebas

Valores esperados de la OEP +/-1.00 D -0.50/-0.75 D astigmatismo directo 0.50 ∆ exo 6 ∆ exo +0.50/+0.75 D +1.25/+1.75 mas convexa que el # 4

#1 #2

Oftalmoscopía directa Oftalmometría OD;OI

#3 # 13A #4 #5

Foria habitual de lejos Foria habitual de cerca Esquiascopia de lejos Esquiascopia de cerca

#6 #7 # 7A #8 #9 # 10 # 11 # 12

Esquiascopia a 1 m Subjetivo monocular Subjetivo binocular Foria lateral inducida de lejos Vergencia real de lejos. Emborronamiento en convergencia en VL*1. Convergencia de lejos Divergencia en VL*2 Forias y vergencias verticales en VL

# 13B # 14

Foria lateral inducida en VP Cilindro cruzado disociado

# 14B

Cilindro cruzado fusionado

# 15A

Foria lateral inducida por el cilindro cruzado disociado Foria lateral inducida por el cilindro cruzado fusionado Convergencia relativa positiva en VP. Emborronamiento Reserva fusional positiva en VP. Rotura y recobro. Convergencia relativa positiva en VP. Emborronamiento. Reserva fusional negativa en VP. Rotura y recobro Forias y ducciones verticales al punto próximo Amplitud de acomodación Acomodación relativa positiva Acomodación relativa negativa

# 15B # 16A # 16B # 17A # 17B # 18 # 19 # 20 # 21

+0.50/+0.75 D neutro 0.50 ∆ exo 7-9 19 /10 9/5 Foria: 0 Vergencias: 3/1 6 ∆ exo +1.25/+1.75 mas convexa que el # 7 +1.25/+1.75 mas convexa que el # 7A 6 ∆ exo 6 ∆ exo 15 21/15 14 22/18 Foria: 0 Vergencias: 3/1 -2.50 D +2.00 D

*1 = Este valor, según distintas escuelas presenta nombres distintos: Adducción real (Bastien y Manas) o Reserva fusional positiva o Amplitud relativa de convergencia (Millodot). *2 = Abducción real o Reserva fusional negativa o Amplitud relativa de divergencia

8

Técnicas de análisis de la VB

3.- Encadenado. Es el agrupamiento de los datos. Ejemplo: # 3 = 1 exo # 7 = +1.25 # 11 = 4/2 # 16A = 12 # 19 = 5.50

# 13A = 1.5 exo # 8 = 2 exo # 13B = 2 exo # 17A =11 # 20 = -1.50

# 4 = +1.50 #9=5 # 14A = -0.75 # 16B = 16/9 # 21 = +1.75

# 5 = +2.00 # 10 = 16/8 # 15A = 5 exo # 17B = 20/15

Solución: 3-4-5-7 8-10-19 13A-9-11-13B-14A-15A-16A-17A-17B-16B-20-21

4.- Tipo de caso. Identificación del problema. Tipologías fundamentales: A, B y C.  Tipología A o tóxica. 

La tipología B o de problema acomodativo.



La tipología C manifiesta un problema de convergencia con hipotonicidad en todas las distancias.

Concepto de los 21 puntos La visión es un sistema dinámico que puede deteriorarse a lo largo del tiempo. Los problemas de visión se pueden prevenir.

Inconvenientes Necesidad de familiarizarse con los protocolos específicos del examen Lenguaje particular y diferente al lenguaje optométrico clásico. Interpretación de resultados No mide algunas pruebas visuales

9

Técnicas de análisis de la VB

3.- Análisis Clínico del Sistema de Morgan (Análisis Normativo) Analiza los resultados por grupos de datos Su método tiene una serie de pasos: 1. Comparar los resultados con la tabla de valores esperados de Morgan. 2. Buscar una tendencia en los resultados del grupo A y del grupo B. Tabla de valores esperados de Morgan Test Valor esperado Desviación estándar Foria lateral de lejos 1 exo ±2 Δ Foria lateral de cerca 3exo ±3 Δ Relación AC/A 4/1 ±2 Δ Base externa (lejos) Borrosidad 9 ±4 Rotura 19 ±8 Recobro 10 ±4 Base interna (lejos) Rotura 7 ±3 Recobro 4 ±2 Base externa (cerca) Borrosidad 17 ±5 Rotura 21 ±6 Recobro 11 ±7 Base interna (cerca) Borrosidad 13 ±4 Rotura 21 ±4 Recobro 13 ±5 Amplitud de acomodación Acercamiento Cilindros cruzados fusionados ARN ARP

18-1/3 edad +0.50 +2.00 -2.37

±2.00 D ±0.50 ±0.50 ±1.00

Grupos de Morgan Datos Grupo A Vergencia fusional negativa de lejos - rotura Vergencia fusional negativa de cerca - borrosidad Vergencia fusional negativa de cerca - rotura ARP Amplitud Datos Grupo B Vergencia fusional positiva de lejos – borrosidad y rotura Cilindro cruzado binocular Cilindro cruzado monocular Retinoscopia de cerca ARN Datos Grupo C Foria Relación AC/A

10

Técnicas de análisis de la VB

Las ventajas que presenta este método son: La introducción del concepto de que es importante mirar los diversos resultados más que un dato aislado. La flexibilidad y facilidad de uso comparado con la complejidad y rigidez de los análisis gráfico y analítico. El principal inconveniente de este método es que ha quedado obsoleto. Faltan pruebas de VB

4.- Análisis de la Disparidad de Fijación A. Disparidad de fijación La disparidad de fijación (DF) es un pequeño desalineamiento de los ojos en condiciones binoculares, de forma que las imágenes no se forman exactamente en puntos retinianos correspondientes, pero todavía se encuentran dentro de las áreas fusionales de Panum correspondientes.

 

Hablamos de eso- o endodisparidad, cuando los ejes visuales se interceptan por delante del objeto de fijación. Hablamos de exodisparidad si los ejes visuales se interceptan por detrás del objeto de fijación.

La DF es un concepto íntimamente ligado al sistema motor Esta disparidad es muy probable que tenga lugar cuando la visión está bajo estrés

B. Foria asociada Es la cantidad de prisma requerido para reducir la disparidad de fijación a cero

11

Técnicas de análisis de la VB

C. Medida de la disparidad de fijación. Curva de la disparidad de fijación Principio de medida: iluminación natural, el paciente fusiona un test de fusión plano. Estos tipos de test incorporan unas marcas (miras vernier), cuya alineación debe ser vista por el paciente monocularmente mediante filtros polarizados cruzados. Además contienen áreas centrales de fijación binocular. Tipos de instrumentos: 1.- Los que solamente miden la foria asociada: unidad de Mallett, el test vectográfico de American Optical y la lámina de lantern de Bernell 2.- Los que dan una medida directa de la DF como el disparómetro de Sheedy, la carta de Wesson y la carta de Wolf.

Ayudas comunes para determinar la foria asociada en VL. A. Vectograma. B. Baylor Visual Acuity Tester (B-VAT).

12

Técnicas de análisis de la VB

Ayudas comunes para determinar la foria asociada en VP. A, Borish Vectographic Near Point Card. B, Near-point Mallett unit. C, Wesson Fixation Disparity Card (courtesy of Wesson). D, Bernell Test Lantern con binocular refracción en cerca

Técnica de examen:  Si se anteponen, en uno o en ambos ojos, prismas de base adecuada (BN si existe una exodisparidad de fijación o BT si el caso de endodisparidad de fijación) hasta que el paciente perciba alineadas las dos marcas, tal y como lo en realidad están, se determina el valor de la foria asociada.  Si se anteponen prismas de potencia variable, en uno o en ambos ojos, alternando su base (BN y BT) y se cuantifica la variación en el valor de disparidad de fijación que se produce, se determina la curva de disparidad de fijación. Utilizando alguno de estos instrumentos se puede generar una curva de disparidad de fijación. Es la representación en un gráfico x, y del valor angular de la disparidad de fijación, como una función de la cuantía prismática que se antepone al paciente.

13

Técnicas de análisis de la VB

C.1. Unidad de Mallet .

Las posiciones de las bandas rojas en la unidad de Mallett vistas por pacientes con varios tipos de disparidad de fijación. El ojo derecho ve la franja inferior y el ojo izquierdo la superior. (a) No tiene disparidad de fijación. (b) La franja inferior (ojo derecho) se ve hacia la izquierda respecto de la superior, indicando una disparidad cruzada, y por tanto exodisparidad. (c) Exodisparidad sólo en el ojo izquierdo. (d) Endodisparidad.

C.2. Disparómetro de Sheddy o tarjeta de Wesson ANOTACIÓN DE LOS RESULTADOS Ejemplo 1: 0Δ : 3Δ BN: 3Δ BT: 6Δ BN: 6Δ BT: 9Δ BN: 9Δ BT: 12Δ BT: 15Δ BT: 18Δ BT: 21Δ BT:

6' endodisparidad de fijación 8' endodisparidad de fijación 4' endodisparidad de fijación 12' endodisparidad de fijación 4' endodisparidad de fijación Diplopía Ortodisparidad de fijación 2' exodisparidad de fijación 6' exodisparidad de fijación 10' exodisparidad de fijación Diplopia

Representación gráfica de la curva de disparidad de fijación del ejemplo 1

14

Técnicas de análisis de la VB

Interpretación Las curvas de disparidad de fijación tienen cuatro características principales. Tipos o forma de curvas Hay cuatro tipos de curvas: tipo I, II, III y IV.

Foria Asociadas: Intersección con el eje-X Esta es la cantidad de prisma requerido para neutralizar la disparidad.

Intersección con el eje-Y: Disparidad de Fijación Este es la magnitud angular de la disparidad de fijación en ausencia de prisma inducido.

Pendiente USO: Análisis y diagnóstico de los problemas del sistema oculomotor. Magnitud del prisma requerido en problemas de visión binocular y particularmente en heteroforias verticales. VENTAJAS E INCONVENIENTES Valorar las interacciones entre la acomodación y la vergencia en condiciones binoculares Permite evaluar el efecto que pueden tener las lentes o prismas en una prescripción. Tiene el inconveniente sin embargo, de no ofrecer información ni del sistema acomodativo ni del oculomotor.

15

Técnicas de análisis de la VB

4.- Análisis Integrador Base: métodos anteriormente descritos actualizados con pruebas. Sheiman and Wick. El procedimiento tiene tres pasos: 1. Comparar los tests individuales con una tabla de valores esperados 2. Agrupar los valores que se desvían de los esperados 3. Identificar el síndrome basándose en los pasos 1 y 2.

1. Comparar los tests individuales con una tabla de valores esperados Tabla de valores esperados: Evaluación de la Visión Binocular Test Valores esperados Desviación estándar Cover test Lejos 1 exo ±2 ∆ Cerca 3 exo ±3 ∆ Foria lateral de lejos 1 exo ±2 ∆ Foria lateral de cerca 3 exo ±3 ∆ Relación AC/A 4/+1.00 D ±2 ∆ Test de vergencias a pasos Niños 7-12 años Base externa (cerca) Rotura Recobro Base interna (cerca) Rotura Recobro Adultos Base externa (lejos) Rotura Recobro Base interna (lejos) Rotura Recobro Base externa (cerca) Rotura Recobro Base interna (cerca) Rotura Recobro Test de vergencias suaves Base externa (lejos) Borrosidad Rotura Recobro Base interna (lejos) Rotura Recobro Base externa (cerca) Borrosidad Rotura Recobro Base interna (cerca) Borrosidad Rotura Recobro

23 16 12 7

±8 ±6 ±5 ±4

11 7 7 4 19 14 13 10

±7 ±2 ±3 ±2 ±9 ±7 ±6 ±5

9 19 10 7 4 17 21 11 13 21 13

±4 ±8 ±4 ±3 ±2 ±5 ±6 ±7 ±4 ±4 ±5

16

Técnicas de análisis de la VB

Flexibilidad fusional (16Δ Base ext- 4Δ Base interna) 5 a 8 años 2.5 c.p.m. ± 1 8 a 11 años 5.5 c.p.m. ± 1 11 a 14 años 6.0 c.p.m. ± 1 Punto próximo de convergencia Tarjeta acomodativa Rotura Recobro Luz/Gafas rojo/verde Rotura Recobro

2.5 cm 4.5 cm 3.0 cm 5.0 cm

± 2.5 ± 3.0 ± 4.0 ± 5.0

Tabla de valores esperados: Test acomodativos Test Valores Desviación estándar esperados Amplitud de acomodación Test de acercamiento 18-1/3 edad ±2 Test de lentes negativas 2 D menos que el acercamiento Flexibilidad acomodativa monocular Niños (Flippers ±2.00, diciendo en alto los números o las letras de la carta acomodativa) 6 años 5.5 cpm ±2.5 cpm 7 años 6.5 cpm ±2.0 cpm 8-12 años 7.0 cpm ±2.5 cpm Adultos (Flippers ±2.00, diciendo cuando está claro) 13-30 años 11.0 cpm ±5.0 cpm 30-40 años Flexibilidad acomodativa binocular Niños (Flippers ±2.00, diciendo en alto los números o las letras de la carta acomodativa) 6 años 3.0 cpm ±2.5 cpm 7 años 3.5 cpm ±2.5 cpm 8-12 años 5.0 cpm ±2.5 cpm Adultos (Flippers ±2.00, diciendo cuando está claro) 13-30 años 8.0 cpm 30-40 años 9.0 cpm Retinoscopía MEM +0.50 Cilindro cruzado fusionado +0.50 ARN +2.00 ARP -2.37

17

±5.0 cpm ±5.0 cpm ±0.25 D ±0.50 ±0.50 ±1.00