Tarea Archivo de Caso Problema Desarrollado M7 - T2 PDF

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOESCUELA DE MEDICINA HUMANAPlantilla de presentación de casosI) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO YDISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASEFecha:Nombre (s) del (de los) participante(s):Castillo Miranda EdwinCarranza Es...

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Plantilla de presentación de casos I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE Fecha: Nombre (s) del (de los) participante(s): Castillo Miranda Edwin Carranza Espiritu Christian Información del paciente Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente. Información del paciente: Edad 58

Masculino x

Femenino

Recopilación e interpretación de información clínica. Historia Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota. 1. FILIACIÓN: Nombre: nombre completo del paciente, fundamental. Sexo: masculino Edad: 58 años Raza: es relevante para saber qué tipos de enfermedades son más prevalentes de acuerdo a la raza, en este caso no tiene relevancia. Estado Civil: su estado civil es importancia porque así sabemos cuál es la condición del paciente y cuánto influye en su cuadro. Religión: es importante, ya que hay religiones que no permiten ciertos procedimientos médicos, como la transfusión sanguínea, y de necesitarlo esta paciente sería perjudicial para su salud, en este caso no es necesario. Grado de Instrucción: para correcta interacción y comunicación con el paciente. Ocupación: mejor conocimiento sobre a qué situaciones se encuentra expuesto. Fecha y Lugar de nacimiento: este es otro punto importante, ya que nos permite saber de acuerdo a la edad a qué enfermedades está más expuesto según el sexo y si recibió alguna vacuna contra alguna enfermedad endémica Procedencia: para conocimiento de enfermedades endémicas. Domicilio: importante para saber las condiciones de acuerdo al lugar donde vive el paciente, hacinamiento. Persona Responsable: En caso el paciente presente alteraciones de estado de conciencia.

Número de contacto de emergencia: se suele pedir el número de algún familiar por si sea necesario consultar algunas medidas. 1. PERFIL DEL PACIENTE: 1. DATOS BIOGRÁFICOS: Es necesario saber si es hijo único o tiene hermanos, además si vive con sus padres o hasta los cuantos años vivió con ellos, si es soltero o casado, si tiene hijo y cuántos hijos tienen y la relación que lleva con ellos, además características de su vivienda y a qué edad fue su menarquia, como es su estilo de vida, si es adicto al tabaco o cuanto de tabaco consume, puesto que todos estos puntos significan factores de riesgo determinantes.

• Empleo: tipo de trabajo, riesgo de traumatismo craneal, uso de casco u otra prenda protectora para la cabeza, exposición a toxinas o agentes químicos • Estrés, tensión; necesidades domésticas, laborales o escolares • Riesgo potencial de lesión: participación en actividades deportivas, disponibilidad de pasamanos, uso de cinturón de seguridad, sillas o alzas infantiles en el automóvil, entorno poco seguro • Nutrición: pérdida o ganancia de peso recientes, intolerancias alimentarias, hábitos de alimentación (p. ej., saltarse comidas) • Consumo de drogas, alcohol • Deportes practicados, entrenamiento con pesas, uso de casco, si es necesario Recopilación e interpretación de información clínica. Historia

1. MOLESTIA PRINCIPAL: Mareo 1. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 24 h

FORMA DE COMIENZO: Brusco

CURSO: Permanente

Garcilaso, de 58años, llega a consulta por un mareo permanente de inicio súbito, de 24 horas de evolución, sin relación con los cambios de posición ni con la actividad física, asociado con pérdida de la audición y episodios aislados de náuseas. En el examen físico se evidenció FC:76x por minuto regular, TA: 130/80mmHg sin ortostatismo, nistagmo vertical que no se modifica con la fijación de la mirada, signo de Romberg negativo y alteración de la prueba índice-nariz en el miembro superior derecho (descompone el movimiento durante toda la maniobra).

● ● ● ● ● ● ●

Primera Crisis: 24 h Localización: No refiere Cualidad: No refiere Duración: 24h Frecuencia: No refiere Predominio horario: No refiere Intensidad: No refiere

● ● ● ● ●

Irradiación: No refiere Factores precipitantes: No refiere Signos y síntomas asociados: pérdida de la audición y episodios aislados de náuseas Factores agravantes: No refiere Factores que alivian: No refiere

Descartar sincope o ansiedad. Preguntar al paciente sobre: ● ● ●

● ● ● ● ●

Episodios similares, Enf. ótica, IRA, TEC, ingesta de fármacos, FR vascular. Características del mareo, duración, evolución, frecuencia, factores desencadenantes, situaciones que empeoran el vértigo Clínica acompañante: sangrado, palpitaciones, cefalea. - La presencia de focalidad neurológica nos orienta hacia vértigo central - La presencia de acúfenos o hipoacusia nos orienta hacia vértigo periférico Verdadera sensación de giro Forma de presentación y de evolución Cortejo sintomático Empeoramiento con los cambios de posición convulsiones, epilepsia, sx de Maniere, hipoacusia temprana ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

● ● ●

Diabético Hipertenso Dislipidémico

M1DICOS: Diagnóstico, hace cuánto o qué edad tenía cuando se diagnosticó > , dónde se diagnosticó> , tratamiento y complicaciones. QUIR3RGICOS: Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó> el procedimiento, donde se realizó> y complicaciones. TRAUMÁTICOS: Diagnóstico, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó> , tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó> y complicaciones. HÁBITOS TÓXICOS: por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas. Hace cuánto tiempo, durante cuánto tiempo, cantidad consumida en un período. Si lo dejó, anotar hace cuánto tiempo lo dejó. AL1RGICOS: Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuánto o qué edad tenía, donde se diagnosticó> y tratamiento. Indicar a que medicamento en específico. INMUNIZACIONES: Se deberá redactar que vacunas posee, cuantas dosis y a qué edad se administraron, alguna transfusión sanguínea. ANTECEDENTES FAMILIARES: ●

No refiere

Examen físico EXPLORACIÓN FÍSICA: ● ● ● ● ● ●

FC: 76x min, regular PA: 130/80 mmHg sin ortostatismo nistagmo vertical que no se modifica con la fijación de la mirada Signo de Romberg negativo Alteración de la prueba índice nariz en el miembro inferior (descompone el movimiento durante toda la maniobra)

DATOS BÁSICOS: ● Varón ● 58 años PROBLEMAS DE SALUD: ● Diabético ● Hipertenso ● Dislipidémico ● Mareo permanente de inicio súbito (de 24 horas de evolución)

PROBLEMAS DE SALUD 1. DATOS BÁSICOS: A. SUBJETIVO 1. Varón 2. 58 años 3. Mareo permanente de inicio súbito B. OBJETIVO 1. Diabético 2. Hipertenso 3. Dislipidémico

PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS ACTIVOS P1 P2 P3 P4 P5

Hipertenso Dislipidemico Diabetico Mareo permanente de inicio Súbito

3. PLANTE LAS HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

H1 H2 H1 H2

vértigo periférico asociado a Sindrome de Meniere,

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ? Nuestra presunción diagnóstica más probable es vértigo periférico asociado a Sindrome de Meniere, ya que corresponde a la tríada clásica, que consta de un vértigo de aparición brusca, de varias horas de duración, acompañado de náuseas, e incluso de vómitos, acúfenos y una hipoacusia fluctuante. La enfermedad de Menière se atribuye a un trastorno del homeostasis del espacio endolinfático del oído interno, que puede provocar un hídrops. La crisis vertiginosa evoluciona de forma paroxística. La sensación de plenitud ótica puede anunciar la crisis o aparecer de forma aislada. Durante la crisis de vértigo, la dirección del nistagmo puede variar y ser contralateral o homolateral al oído afectado. Si bien es cierto el paciente presenta un signo de índice - nariz positivo, indicativo de una ataxia, este también puede ser resultado de defectos en la información sensitiva, especialmente propioceptiva, por alteraciones periféricas en la cual los movimientos resultan afectados por su incoordinación. ¿Qué trastorno/s grave/s no se debe (n) omitir? ➢ ➢ ➢ ➢

nistagmo vertical (vértigo central) Hipertensión arterial Diabetes Dislipidemia

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación? ➢ Nistagmo vertical ➢ Pérdida de audición ➢ Episodios de náuseas aisladas ➢ Estado nutricional (anemia) Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta etapa? Lista de problemas: ➢ Vértigo periférico ➢ Hipoacusia ➢ Hipertensión ➢ Trastorno vestibular ➢ Síndrome metabólico Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias. ➔ PRUEBAS AUDITIVAS: o Audiometría o Evocados auditivos de tronco

o Electrococleografía ➔ PRUEBAS VESTIBULARES o Electronistagmografía Referencias bibliográficas: 1. Argente, M. Álvarez. SEMIOLOGÍA MÉDICA: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, Enseñanza-aprendizaje centrada en la persona. 2ª ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2013 2. A. Nieto, N. Pulido y T. Rivera. Protocolo diagnóstico del vértigo. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid; 2015....