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Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op.

Aitziber Laguardia + Valeria Farriol (arreglos  )

CAPÍTULO 12: Trastornos del comportamiento perturbador: Trastorno negativista desafiante y trastorno disocial 1. Introducción La categoría diagnóstica de trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrón de conducta persistente, repetitivo e inadecuado para la edad

del menor, que se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la oposición a los requerimientos de figuras de autoridad, generado como consecuencia de un deterioro en las relaciones familiares y/o sociales. Las conductas disruptivas pueden ser muy dispares. Los sistemas de clasificación diagnóstica reflejan la existencia de un continuo (en cuanto a la intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad) al hacer una distinción entre 4 trastornos que se caracterizan por la presencia de comportamientos disruptivos o perturbadores, que de menor a mayor gravedad se ordenarían en:



Problemas paterno-filiales



Comportamiento antisocial en la niñez y adolescencia.

 

Trastorno negativista desafiante. Trastorno disocial.

El trastorno negativista desafiante y el disocial son los problemas con mayor repercusión social debido a su frecuencia, severidad, cronicidad y consecuencias negativas, constituyen los diagnósticos más frecuentes en las unidades de salud mental infanto-juveniles. La mayoría de estos trastornos tienen un origen multicausal de factores individuales, familiares, sociales y evolutivos. Los modelos explicativos que integran los distintos factores biopsicosociales de riesgo y protectores, pretenden dar cuenta de la heterogeneidad observada en la instauración y mantenimiento.

2. Descripción Clínica a) Trastorno negativista desafiante Según el DSM-IV-TR es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses. Según ésta clasificación, este diagnóstico se encuentra dentro de una categoría diagnostica más amplia que, bajo el epígrafe de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, engloba el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno disocial . TABLA 1. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE. DSM-IV-TR  Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante, que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:  A menudo se encoleriza e incurre a pataletas.  A menudo discute con adultos.  A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa de cumplir sus obligaciones.  A menudo molesta deliberadamente a otras personas.  A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.  A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.  A menudo es colérico y resentido.

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 A menudo es rencoroso o vengativo. Nota: Considerar que se cumple sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de su edad y nivel de desarrollo comparables.  El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.  Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.  No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. Por su parte la propuesta del DSM-V describe el trastorno negativista desafiante como “un patrón persistente de comportamiento malhumorado, irritable, desafiante y vengativo que se manifiesta con una o más personas, no limitándose sólo al contexto familiar. Criterios diagnósticos, pag 506. Ambas clasificaciones coinciden que los síntomas deben causar un deterioro significativo social, académico y laboral del individuo, y no aparecerán en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo. (Criterios diagnósticos DSM-5 Tabla 2, pag 506. Por su parte, la CIE-10 considera a los trastornos del comportamiento perturbador como una categoría única, donde el trastorno negativista desafiante, llamado trastorno disocial desafiante y oposicionista ,

correspondería a una subcategoría más de los trastornos disociales. Así, el trastorno disocial desafiante y oposicionista, se caracteriza por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas más agresivas del trastorno disocial o actos de delincuencia. Según esta clasificación: los sujetos que padecen el trastorno disocial desafiante y oposicionista cumplirían con los criterios generales del trastorno disocial, pero sin la presencia de los síntomas considerados más graves. En este sentido, los sujetos que padecen este trastorno pueden presentar síntomas como: 1) oposición activa a las peticiones o reglas de los adultos; 2) tendencia a molestar deliberadamente a otras personas, 3) sentimientos de enfado, resentimiento, irritación y enojo con aquellas personas a las que suelen culpar de sus propios errores o dificultades; 4) baja tolerancia a la frustración, que suele desencadenar en rabietas y enfrentamientos que resultan excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y desarrollo del niño; 5) por lo general, se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad.

 Ambas clasificaciones (DSM y CIE): señalan que los síntomas de este trastorno resultan maladaptativos e inadecuados para el desarrollo psicosocial normalizado del menor y establecen una serie de criterios para realizar el diagnóstico diferencial:  Diagnostico diferencial con el trastorno disocial: se considera que los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones a otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. Hay que tener en cuenta, que el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen los criterios del trastorno disocial.  Diagnostico diferencial con los trastornos del estado de ánimo: existe una marcada discrepancia entre ambas clasificaciones: el DSM considera que el trastorno negativista desafiante es una característica comúnmente asociada a los trastornos del estado de ánimo de niños y adolescentes, y no debe ser diagnosticado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de este trastorno. La CIE establece la categoría diagnostica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disociales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo.

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 Diagnostico diferencial con el comportamiento perturbador : resultante de la desatención y de la impulsividad, propias del TDHA. En el caso de la coexistencia de los dos trastornos, deberán diagnosticarse ambos.

b) Trastorno disocial El DSM-IV-TR y la CIE -10 coinciden en la nomenclatura y en los criterios diagnósticos utilizados para referirse al trastorno disocial, de todas formas existen claras diferencias si atendemos a los distintos subtipos que establecen:

 Según el DSM-IV-TR: se define como un patrón repetitivo y persistente del comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas y/o las normas sociales propias de la edad del sujeto, manifestándose en conductas tales como, agresiones a personas o animales, destrucción de la propiedad, robos o actos fraudulentos y violaciones graves de la normas. El trastorno disocial se encuentra dentro de la categoría diagnostica de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. El DSM propone especificar si se trata de un “trastorno disocial insensible y carente de emociones” para lo cual se deben cumplir los criterios de la tabla 4, pag 509 TABLA 3. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL. SEGÚN EL DSM-IV-TR

 Un patrón repetitivo y persistente del comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales:  A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.  A menudo inicia peleas físicas.  Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (Ej.: bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola).  Ha manifestado crueldad física con personas.  Ha manifestado crueldad física con animales.  Ha robado enfrentándose a la víctima (Ej.: ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)  Ha forzado a alguien a una actividad sexual. Destrucción de la propiedad:  Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves.  Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios). Fraudulencia o robo:  Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona.  A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es “tima” a otros).  Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (Ej.: robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones). Violaciones graves de las normas:  A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando ese comportamiento antes de los 13 años de edad.  Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo)  Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.  El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.  Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios del trastorno antisocial de la personalidad. Codificar en función de la edad de inicio: Trastorno disocial, de tipo infantil: se inicia por lo menos una de las características del criterio del trastorno

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disocial antes de los 10 años de edad. Trastorno disocial, de tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio del trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Trastorno disocial, tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio. Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnostico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a oros (Ej.: mentir, hacer novillos, salir fuera de noche sin permiso). Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre “leves” y “graves” (Ej.: robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo). Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnostico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros (Ej.: violación, crueldad física, uso de armas, robos con enfrentamiento con la víctima, destrozos y allanamientos).

 El CIE – 10 enfatiza el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos pacientes resultan ser más graves que la simple “maldad” infantil o rebeldía adolescente. TABLA 5. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL SEGÚN CIE - 10

 Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente. La duración debe ser al menos de 6 meses, durante los cuales algunos de los siguientes síntomas están presentes (véanse las subcategorías particulares para los requerimientos en cuanto al número de síntomas) Nota: los síntomas 11,13, 15, 16, 20, 21 y 23 necesitan que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio: 1. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del niño. 2.Frecuentes discusiones con adultos. 3.Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos. 4.A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada. 5.Con frecuencia culpa a los otros de sus faltas o de su mala conducta. 6.Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás. 7.A menudo está enfadado o resentido. 8.A menudo es rencoroso y vengativo. 9.Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para eludir obligaciones. 10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos). 11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a otros (Ej.: bates, …) 12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna (desde antes de los 13 años). 13. Crueldad física contra personas (Ej.: ata, corta o quema a sus víctimas). 14. Crueldad física con los animales. 15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios) 16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños. 17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera del él (Ej.: tiendas, casas ajenas, falsificaciones). 18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los 13 años. 19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche (a no ser que esté encaminado a evitar abusos físicos o sexuales). 20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima 8Ej.: tirones, atracos, extorsión). 21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales. 22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (Ej.: infligir dolor o daño deliberados, incluyendo la intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas).

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23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros.  El trastorno no cumple criterios para el trastorno disocial de la personalidad, esquizofrenia, episodio maníaco, episodio depresivo, trastorno generalizado de desarrollo o trastorno hipercinético. (Si cumple los criterios para el trastorno de las emociones, el diagnostico deberá ser de trastorno mixto disocial y de las emociones). Se recomienda especificar la edad de comienzo:  De comienzo en la infancia: Al menos un síntoma disocial comienza antes de los 10 años.  De inicio en la adolescencia: No se presentan síntomas disociales antes de los 10 años.

El CIE – 10 considera el trastorno disocial como una categoría diagnóstica única e incluye distintos subtipos de trastorno disocial, que van a depender de la gravedad, del ámbito donde se producen los comportamientos disociales y de la presencia de relaciones de amistad que el individuo mantiene con sus compañeros. Coincide con el DSM-IV-TR en la diferenciación que se establece entre el tipo de inicio infantil y el tipo de inicio adolescente, asi como la diferenciación en cuanto a la gravedad . Esta clasificación añade los

subtipos de:  Trastorno disocial limitado al ámbito familiar: el comportamiento se limita casi exclusivamente al hogar o las relaciones con miembros de la familia nuclear.

 Trastorno disocial en niños no socializados: el comportamiento lo presentan menores con una profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros chicos y chicas.

 Trastorno disocial en niños socializados: para referirse a aquellos individuos que, aún presentando comportamientos disociales, se encuentran bien integrados en su grupo de referencia.

 Trastorno disocial desafiante y oposicionista: se corresponde con el diagnostico del DSM- IV-TR de trastorno negativista desafiante.

 Diagnóstico diferencial:  Trastorno negativista desafiante: los comportamientos son de menor gravedad y sin agresiones a otros o a animales, destrucción de propiedades, ni robos o fraudes. Si hay ambos trastornos, el diagnóstico disocial prevalece sobre el negativista desafiante.  Trastorno del estado de ánimo: la CIE-10 tiene la categoría de trastorno disocial depresivo para la combinación frecuente entre comportamientos agresivos, disociales o retadores y las alteraciones del estado de ánimo.  TDHA sus comportamientos impulsivos propios no van dirigidos intencionalmente a violar normas sociales. Si coexistieran ambos trastornos deben diagnosticarse ambos.  Comportamiento antisocial en la niñez o la

adolescencia se realizará cuando no se cumplen los

criterios para el trastorno disocial y además, los problemas de comportamiento se presentan de manera aislada.  Trastorno antisocial de la personalidad el diagnóstico se realiza según la edad, no siendo ser atribuido a menores de 18 años.

3. Aspectos epidemiológicos y evolutivos Los trastornos del comportamiento perturbador suponen hoy en día uno de los diagnósticos más frecuentes en la unidad de salud mental infantojuvenil.  La prevalencia estimada del trastorno negativista desafiante y del trastorno disocial, es entre 2 -16%, según las distintas investigaciones.

 Merece la pena tener en cuenta la frecuencia de los trastornos del comportamiento perturbador aumenta según la edad, son más frecuentes en la adolescencia en una proporción de 2 a 1

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 Son aproximadamente 3 veces más frecuentes entres los chicos que entre las chicas, diferencias que van disminuyendo a medida que aumenta la edad, llegando a ser menores en la adolescencia.

 Evolución de los trastornos del comportamiento perturbador: se reconoce la existencia de un continuo que va desde la normalidad hasta los trastornos disociales, pasando por los problemas de conducta característicos del desarrollo evolutivo normal del niño, los problemas paterno – filiales, los comportamientos antisociales en la niñez o adolescencia y el trastorno negativista desafiante.  Así, los factores que determinan la presencia y la significación de un trastorno clínicamente significativo serán: la edad, frecuencia, intensidad de los problemas que presenta el menor y la frecuencia de las conductas consideradas problemáticas.

 Insistiendo en la idea del continuo que se aprecia dentro de los problemas del comportamiento perturbador en base a la edad, a la frecuencia y a la intensidad de las conductas problemáticas, cabe decir que el Trastorno negativista desafiante suele iniciarse antes de los 8 años y raramente después de la adolescencia.

 Por lo general el inicio del trastorno es gradual, se mantiene durante meses o años con conductas disruptivas leves o infrecuentes, para después producirse una mayor repetición y generalización del problema (desde el entorno familiar hacia otros contextos), instaurándose de este modo, el trastorno del comportamiento.

 El DSM-IV-TR señala que existe una proporción significativa de casos en los que el trastorno negativista desafiante se convierte en un antecedente evolutivo del trastorno disocial, aunque no todos los niños con trastorno negativista desafiante se convertirán en disociales.

 Por último, muchas acciones disociales, debido a la elevada magnitud de sus consecuencias, serán consideradas problemáticas y objetivo de intervención clínica desde un primer momento, aunque la frecuencia de su ocurrencia sea baja.

4. Factores de riesgo y modelos explicativos Los trastornos del comportamiento perturbador tienen un origen multicausal. La pro...