Tema 15. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes PDF

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Tema 15. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Se presenta cuando la cabeza femoral en la cadera no recibe suficiente sangre, lo que causa la muerte del hueso. Se produce una osteocondritis primitiva de la cadera, si continúa sin vascularización puede llegar a una necrosis isquémica idiopática de la epífisis femoral superior. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes generalmente ocurre en varones de 5 a 9 años de edad., siempre en los primeros 10 años. Hay muchas teorías sobre la causa de esta enfermedad, pero realmente se sabe poco. Sin un suministro suficiente de sangre al área, el hueso muere. La cabeza femoral colapsa y se vuelve plana. En la mayoría de los casos, sólo una de las caderas se ve afectada, si bien puede ocurrir en ambos lados. El suministro de sangre retorna a lo largo de varios meses y trae consigo nuevas células óseas. Las células nuevas gradualmente reemplazan el hueso muerto a lo largo de 2 a 3 años. La interrupción vascular de la epífisis femoral tiene un origen desconocido, que produce cambios morfológicos.

pérdida de resistencia mecánica de la epífisis con colapso de ésta, pudiendo dar deformidad e incongruencia de la cadera, lo que produce una artrosis precoz en el 64% de los casos.

Factores predisponentes/etiológicos • • • • •

Factores ambientales/nutricionales. Factores genéticos. Factores maduración ósea. Retraso, bajo peso nacimiento. Inmadurez esquelética. Factores mecánicos. Microtraumatismos. Otros: o Modificaciones hormonales. o Malformaciones congénitas. o Alteraciones óseas. o Alteraciones vasculares (alteraciones arteriales cuello y epífisis femoral). o Hiperactividad psicomotora.

Fases de evolución Fase de Necrosis. Estado inicial. Falta de riego sanguíneo a la cabeza femoral. Se presenta inflamación, rigidez y dolor en las articulaciones de la cadera. Muerte del tejido óseo en algunas porciones del hueso. En las radiografías, la cabeza del fémur se ve menos redondeada. Esta fase puede durar desde varios meses hasta un año.

Fase de reconstrucción. El cuerpo eliminará las células óseas muertas y las reemplazará con células óseas nuevas y más sanas. La cabeza femoral comienza a tomar nuevamente la forma redondeada. Todavía hay irritación y dolor en las articulaciones. La cabeza del fémur continúa tomando su forma redondeada con tejido óseo nuevo. Esta fase dura entre 1 y 3 años.

Fase de remodelación. Las células óseas normales reemplazan a las células óseas nuevas. Esta última fase puede durar algunos años hasta completar el proceso de curación. Estas dos últimas son las que más duran, aunque el tiempo lo marcara la edad de inicio y la extensión de la lesión. La gravedad de la lesión dependerá por tanto de: • Grado de necrosis cabeza femoral. • Hundimiento cartílago. • Alteración metafisarias.

Clínica La clínica se presenta en un niño, sano, que aparentemente no tiene patología y de repente presenta la siguiente sintomatología: • • •

Dolor de cadera, muslo o rodilla, normalmente en la región antero-interna, por la ingle. Cojera antiálgica, debido al dolor cambia el tipo de marcha. Debilidad del Glúteo medio (Trendelemburg).

Exploración: Limitación de ABD y RI de cadera, con presencia de dolor. Contractura en FLX, ADD y RE de cadera en los casos más avanzados. La ADD es uno de los movimientos que más se va a alterar. Presenta síntomas similares a la sinovitis de cadera, si no ceden los síntomas después de varios días de medicación, es necesario descartar la enfermedad de Perthes. • •

Diagnóstico El diagnóstico se realiza por radiología simple (A-P y axial). Lo más frecuente es que se produzca en la fase inicial o en la de fragmentación. Como primer hallazgo, se observa, la lateralización de la cabeza femoral con aspecto de subluxación. Puede parecer una fractura subcondral. Esto se observa con un aumento de la densidad radiológica y un aumento del espacio interomedial. También se realizan otras pruebas como; gammagrafía, ecografía, RM, arteriografía, etc.

Estadíos evolutivos Estadios radiológicos descritos por Waldestrom: 1. Inicial o de necrosis. aumento densidad epífisis, y espacio articular medial, dura 6 meses 2. Fase de fragmentación: reabsorción hueso necrosado. Presencia fractura subcondral, 8 meses. 3. Fase de reosificación. formación hueso nuevo en zonas de reabsorción., 51 meses. 4. Fase de remodelación: crecimiento óseo a lo largo de la madurez esquelética.

Clasificación de Catterall La clasificación de Catterall, divide en cuatro grupos según el grado de afectación: • Grupo I: 25%, necrosis de la porción anterior y central. • Grupo II: 50%, porción anterior afectada, y colapso central. • Grupo III: 75%, afectación de casi toda la epífisis. • Grupo IV: 100%, afectación de toda la epífisis y colapso total, el de peor pronóstico.

Factores pronóstico • • • • • • •

Edad de aparición, cuanto mayor es la edad de aparición peor pronóstico, >8 años mal pronóstico. Persistencia sintomatología: rigidez, dolor, movilidad cadera. Incongruencia articular. Excentración, procedimiento quirúrgico que consiste en extraer el contenido orbitario (parcial o totalmente). Lesión importante epifisaria (extensión). Contracturas en aducción. Subluxación lateral epífisis.

Tratamiento Objetivos. • • •

Alivio de los síntomas. Restaurar la movilidad articular. Remodelado correcto de la epífisis femoral, contención a través de una ortesis, favoreciendo la fase de remodelación. El niño con está podrá caminar, ya que: o Contiene la cabeza del fémur en el acetábulo, centrada. o La cabeza es más esférica por remodelamiento recíproco.

Existe discusión sobre la actuación, dependiendo del protocolo que tenga el hospital. Los autores demuestran que, con este, un 60% evolucionan favorablemente sin tratamiento Fisioterapia importante.

Principios del tratamiento. • • • •

Mantener y/o recuperar la movilidad articular de la cadera, para lo cual la fisioterapia es imprescindible. También se recurre a realizar una tenotomía de los ADD y una posterior inmovilización de 4 semanas, si el rango fuese menor de 20º. Tras esta intervención se comienza la fisioterapia o al comienzo en la necrosis con mucho cuidado para evitar el acortamiento de ADD. Otra intervención que suele realizarse es el recentramiento de la cabeza femoral, con contención ortopédica o quirúrgica.

Tratamiento ortopédico. • Tracción continua, que mejora la flexibilidad y la movilidad. • Yesos correctores por el riesgo de atrofia. • Descarga. • La ortesis cada vez está más en desuso, (Chicago y Toronto) Scottish Rite Hospital, en los últimos estudios ponen en duda su eficacia.

Objetivos del tratamiento de fisioterapia. • • • • •

Realizar un programa intensivo y precoz, para evitar acortamientos de la musculatura, en especial de ADD, favoreciendo la movilidad articular. Mejorar y mantener movilidad articular. Fortalecer musculatura. Disminuir el dolor. Corregir, reeducar la marcha.

Pacientes menores de 6 años, pueden evolucionar favorablemente sólo con fisioterapia. Inmovilización en abducción: se realiza mientras la cabeza femoral tenga riesgo de deformación y aún sea moldeable (dos primeras etapas enfermedad).

Fisioterapia Según la fase en que se encuentre: Fase de necrosis. • •

Mantenimiento de movilidad, estiramiento de aductores. Cinesiterapia de la cadera. El psoas puede estar también acortado, pero principalmente ADD para la movilidad.

Fase de reconstrucción. Depende de la colocación de la ortesis y su mantenimiento: • • • •

Movilizaciones cadera, estiramiento aductores. Trabajo ABD, a través de isométricos y cargas concéntricas activas. Ejercicios de fortalecimiento musculatura cadera. Reeducación de la marcha.

Fase de remodelación: Según procedimiento terapéutico (ortopédico o Qx).

Tratamiento quirúrgico. Se realiza en casos graves, con mala evolución, normalmente III y IV Catterall. Lo cuales tiene persistencia síntomas. En niños con > 6 años de vida, esto evita deformidades importantes cadera. La intervención que se realiza es la contención quirúrgica, que consiste en recolocar cabeza en acetábulo: • •

Osteotomía varizante femoral. Osteotomía pélvica.

Secuelas • • • • • •

Artrosis precoz. Coxa Magna. Coxa Vara. Cadera en bisagra, movimiento anómalo por choque de la porción superolateral de la cabeza con el borde acetabular. Hipercrecimiento del trocánter mayor. Osteocondritis disecante (3%), la epífisis no termina osificación.

Evaluation of physiotherapy in the treatment of Legg-Calvé-Perthes disease Brech et al, 2006. • • •

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Estudio prospectivo pacientes LCPD. 20 niños LCPD: o Grupo control. o Grupo seguimiento fisioterapia (intervención): 2 sesiones/semana, 12 semanas. Intervención: o Estiramientos pasivos (3 repeticiones, 20 seg). o Ejercicios de fuerza muscular para musculatura cadera: 20 repeticiones isométricos. Tras 8 sesiones: ejercicios concéntricos, 3 series de 10 repeticiones. Evaluación: goniómetro, escala de valoración muscular, escala de nivel de disfunción articular. Resultados: o Goniometría: ▪ Diferencias estadísticamente significativas en la movilidad articular en el grupo intervención (pre y post tratamiento). ▪ Grupo control: Aumentó la limitación abducción cadera. o Fuerza muscular: ▪ Grupo intervención aumentó la fuerza en los músculos abductores. o Disfunción articular: ▪ Aumentó disfunción grupo control. ▪ Disminuyó disfunción grupo intervención....