TEMA 3. Disminución de la agudeza visual PDF

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TEMA 3 

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

GENERALIDADES SOBRE VISION:

Consideramos a una persona ciega cuando tiene una agudeza visual por debajo del 10%, pero también cuando tienen un campo visual menor de 10º. Campo Visual: Es el espacio que ve un ojo en posición fija. Hay dos retinas, la central y la periférica

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(que toma la visión espacial por los conos y bastones periféricos). Agudeza Visual: Es la capacidad que tiene el ojo para diferenciar dos estímulos que están muy próximos

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en el espacio. Se realiza por las células de la mácula, por los conos. 

FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN VISUAL: Tiene cuatro momentos fisiológicos.

1. Momento físico-óptico: Es la entrada del rayo de luz, que llega enfocado a la retina. Cuando el rayo llega a la retina, se producen una serie de cosas. 2. Momento químico: Se produce la entrada de calcio, con la que se produce un impulso eléctrico. 3. Momento eléctrico: Es el recorrido de la información por las vías ópticas para llegar a su área de la corteza cerebral. 4. Momento psicológico: En la corteza occipital. 

CONCEPTO DE ÓPTICA FISIOLÓGICA:

La luz que llega a los ojos es una radiación, con longitud de onda de 4000-7000 A , que viaja a una velocidad de 300.000 km/s. El medio óptico es una porción de espacio a través de la que se va a refractar la luz, que puede ser transparente u opaco. Hay tres medios transparentes: -

Meniscos: El rayo de luz sale en la misma dirección en la que ha entrado.

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Prismas: Las dos caras convergen en un vértice, y el rayo de luz que incide sale acercándose a la base.

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Lentes: La dioptría es la potencia de una lente, hace que los rayos paralelos formen un foco a un metro.  Cámara Oscura: Es el principio por el que funcionan los ojos. La cámara oscura se basa en el efecto

de la luz en el interior de una estancia en la que sólo entra luz por un punto concreto. Este hilo de luz que entra por el agujero, se dispersa produciendo una imagen exacta invertida en la pared opuesta al orificio. La nitidez de la imagen varía en función del tamaño del orificio (menor apertura implica mayor nitidez de la imagen). Se le atribuye el principio a Leonardo Da Vinci, Aristóteles o Keppler, son descubridores de este fenómeno. El ojo funciona según este principio, pero con reguladores de la luz y acciones que la enfocan hacia un mismo punto, la retina.  Poder de Refracción del Ojo: o Global: 60 dioptrías. 1

o Córnea: 40-45 dioptrías. o Cristalino: 17-22 dioptrías. 

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:

 Progresiva Bilateral e Indolora: Son las ametropías, las alteraciones corneales, alteraciones del cristalino, alteraciones de la retina y la coroides, alteraciones del nervio óptico, y glaucoma crónico simple.  Progresiva Monolateral: El desarrollo asimétrico de los procesos anteriores.  Brusca Monolateral e Indolora: o Transitoria: Amaurosis Fugax. o No Transitoria: Hemorragias en el vítreo, oclusiones de los vasos retinianos, desprendimientos de la retina, coroiditis, neuritis ópticas agudas.  Brusca Monolateral y con dolor: Suelen acompañarse de ojo rojo, glaucoma agudo, uveítis.  Brusca y Bilateral (rara): o Transitoria: 

Edema de Papila: Dura pocos segundos y es bilateral.



Insuficiencia Vertebro-Basilar: Dura algunos minutos y es bilateral.



Migraña: Dura alrededor de una hora, con o sin cefalea.

o No Transitoria: Enfermedades oculares bilaterales (excepcionales), neuropatías ópticas bilaterales, alteraciones de la corteza visual, histeria o simulación.

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PÉRDIDA DE VISIÓN PROGRESIVA BILATERAL E INDOLORA:

1. Hipermetropía: Los rayos paralelos focalizan detrás de la retina, aunque la acomodación puede compensarlo. Puede ser latente, manifiesta o total. Las causas pueden venir dadas por axil, de índice o de curvatura. La sintomatología es una buena agudeza visual, astenopia acomodativa, y signos asociados como una papila hiperémica con bordes borrosos, disminución de los diámetros oculares, y aplanamiento de la cámara anterior. El tratamiento consiste en una lente convergente de mayor potencia que logre mejor agudeza visual. 2. Miopía: Los rayos focalizan delante de la retina. Hay varios tipos: 

Benigna o Simple: Aparece a la edad escolar y permanece estable al terminar el crecimiento. No suele superar las 6-8dp. Estructuralmente los elementos del ojo son normales. La etiología es axil, de índice o de curvatura. Los síntomas son la mala visión de lejos.



Magna, Patológica o Degenerativa: Se inicia precozmente y aumenta a lo largo de la vida . Los síntomas que da son mala visión de lejos, aumento del tamaño del globo ocular, cámara 2

anterior profunda, alteraciones vítreas, y lesiones en el fondo de ojo (creciente temporal, degeneraciones retinianas, atrofia coroidea). El tratamiento consiste en lentes divergentes (la de menor potencia con la que se logre la mejor agudeza visual) y tratamiento quirúrgico. 3. Astigmatismo: El poder de refracción no es el mismo en todos los meridianos, esto se debe a una diferencia en la curvatura de la córnea. Es muy estable. El astigmatismo irregular acompaña a la degeneración de la córnea. Puede ser simple, compuesto o mixto. Los síntomas son en función del grado, pero suele dar mala agudeza visual a todas las distancias, cefaleas y fatiga visual. El tratamiento consiste en lentes cilíndricas.  -

REFRACCIÓN: Objetiva (esquiascopia): Se basa en la dirección que siguen las sombras pupilares al iluminar el ojo con una luz y desplazarla de un lado al otro.

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Subjetiva: Se mide el astigmatismo corneal, se mide la agudeza visual, se procede a colocar cristales hasta conseguir la mejor agudeza visual.

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LENTES DE CONTACTO:  Ventajas: Es mejor centrado (elimina aberraciones), desaparece la distancia lente-córnea (hay más campo visual), y hay menor pérdida de luz.  Indicaciones: Estéticas, actividades de riesgo, mejora de la agudeza visual. o Miopías: Aumenta el tamaño de la imagen y el campo visual. o Hipermetropía: Aumenta el campo visual y disminuye el tamaño de la imagen. o Astigmatismo: Adaptación difícil, visión inestable. o Afaquia: Aumenta el campo visual, pero tiene problemas de manipulación. o Queratocono: Es la única corrección óptica posible. o Fines Terapéuticos: Actúa como vendaje y reservorio de medicamentos utilizados.  Contraindicaciones: Enfermedades oculares activas, ojo seco, enfermedades alérgicas, trabajo en ambientes polucionados.  Tipos: Blandas y gas-permeables.

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POSIBILIDADES DE CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS REFRACTIVOS:

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Los defectos refractivos pueden corregirse por métodos diferentes con un objetivo común: lograr que la luz sea enfocada en la retina. Esto se puede conseguir de varias maneras: -

Corrección Óptica: Gafas y lentes de contacto.

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Cirugía Refractiva: Para queratotomía radial, queratomileusis lamelar, queratectomía fotorefractiva (PRK), queratomileusis y láser excimer (LASIK), LASEK, lentes epicapsulares flexibles (ICL), lentes de cámara anterior, cirugía de cristalino transparente.

 Queratectomía Fotorefractiva (PRK): La queratectomía fotorefractiva se basa en el tallado de la córnea con láser para variar su curvatura y conseguir así enfocar los rayos de luz correctamente en la retina. Mediante un ordenador se calcula la cantidad de energía necesaria para eliminar una determinada cantidad de tejido corneal. Así se consigue corregir las dioptrías deseadas. La cantidad de tejido corneal eliminado es muy pequeña por lo que la estabilidad de la córnea no se ve comprometida y su resistencia a traumatismos es similar a la preoperatoria. o ¿Quién puede someterse a esta técnica?: Tener edad superior a 18 años (21 para algunos autores), graduación estable en el último año, error refractivo bajo con o sin astigmatismo añadido. Es una técnica poco utilizada hoy en día.  Queratomileusis Asistida con Láser Excimer (LASIK): El LASIK es una técnica que combina la cirugía lamelar de la córnea con la aplicación del láser Excimer. La técnica consiste en levantar una fina lámina o flap de córnea con el fin de aplicar el láser en las capas internas del tejido corneal. Para ello se realiza un corte en la zona superficial de la córnea mediante un microqueratomo o un láser (intralaser). Después de aplicar el láser Excimer, la operación finaliza con la reposición de la lamela corneal sin sutura sobre la zona tratada. Comparativamente con la PRK: Hay un mayor riesgo quirúrgico debido al uso micro-queratomo láser intralaser para la realización del colgajo corneal, riesgos intraoperatorios son mayores (perforación corneal, corte parcial o completo de la lamela corneal, mala reposición del tapete), estas complicaciones son infrecuentes y pueden requerir intervenciones no programadas o aplazar la cirugía durante tres meses aproximadamente. En el postoperatorio pueden presentarse complicaciones como el crecimiento de células epiteliales dentro de la cornea, entre el flap y la córnea y la zona del tratamiento del láser. En estos casos puede ser necesaria la reintervención. Pueden quedar depósitos bajo el flap corneal, o el descentramiento o hiper-hipocorrección pueden ocurrir como en la PRK.

Ventajas del LASIK: Puede corregir defectos refractivos más altos, el riesgo de infección es menor, la incidencia de nubécula o haze corneal es prácticamente inexistente, el postoperatorio inmediato es menos molesto y más rápido, la recuperación visual y la estabilidad es más rápida, no precisa tratamiento prolongado. 4

 Queratectomía Subepitelial Asistida con Láser (LASEK): Podría considerarse una combinación entre la PRK y el LASIK, su gran ventaja radica en que se puede conseguir una recuperación visual relativamente rápida eliminando prácticamente todas las complicaciones relacionadas con el flap. Se anestesia la córnea. Se crea una incisión corneal circular de 270º para dejar una bisagra a las 12 horas. Un recipiente de 8’5mm se coloca sobre la incisión corneal previa, y a continuación se llena con una solución de etil-alcohol al 20% permaneciento esta solución en contacto con la cornea durante 35-45 segundos, de esta forma se consigue debilitar las adherencias del epitelio corneal y se crea un flap epitelial anclado a las 12 horas. El siguiente paso es tratar el defecto refractivo con el láser Excimer. Al finalizar su aplicación se recoloca el flap epitelial sobre el estroma corneal y se termina la intervención colocando una lente de contacto terapéutica.  ICL (Intraocular Contact Lens): Es una lente suave, flexible, que se implanta quirúrgicamente en un procedimiento similar a la inserción de la LIO en la cirugía de la catarata. Se coloca entre la cápsula anterior del cristalino y la superficie posterior del iris. El vértice de la lente está a unas 50 micras delante del cristalino, dependiendo de la presión de la salida del acuoso. Los bordes periféricos de la ICL se apoyan sobre la Zónula. Complicaciones: Glaucoma por bloqueo pupilar (para evitarlo se realizan iridotomias periféricas en el iris), y cataratas (si la ICL entra en contacto con el cristalino puede provocar su opacificación (catarata). 

CIRUGÍA DEL CRISTALINO TRANSPARENTE:

Es la misma técnica que para la cirugía de la catarata, pero sin opacificación del cristalino. Sólo con fines refractivos, porque al sustituir el cristalino por una lente intraocular (LIO) se calcula la potencia de esa LIO de forma que el paciente quede sin defecto refractivo.

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