TEMA 4. Interacciones farmacológicas PDF

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TEMA 4 INTERACCIONES FARMACOLÓGICASLas interacciones medicamentosas son las causas más frecuentes de RAMS tipo A. Las interacciones son una alteración del efecto de un fármaco de forma cuantitativa (aumento o disminución) o cualitativa (efecto inusual), como resultado de la administración previa o c...

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TEMA 4

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Las interacciones medicamentosas son las causas más frecuentes de RAMS tipo A. Las interacciones son una alteración del efecto de un fármaco de forma cuantitativa (aumento o disminución) o cualitativa (efecto inusual), como resultado de la administración previa o concominante de otro fármaco (prescritos o que no necesitan prescripción OTC), plantas medicinales, alimentos, alcohol, tabaco o drogas ilegales. El resultado puede ser:  Beneficioso: De forma racional, interacción intencionada. Se asocian fármacos para potenciar su efecto mediante la interacción.  Perjudicial: RAMs o ineficacia (fracaso terapéutico). Esto tiene una gran relevancia clínica. Es precisa la presencia de un fármaco (fármaco

objeto),

pero

luego

pueden

intervenir muchos otros factores que no sean fármacos (sustancia precipitante). Como

ejemplos

de

interacciones

farmacológicas que tienen un interés clínico podemos encontrar: Cuanto mayor es el número de fármacos que toma un paciente, mayor probabilidad hay de que se produzcan eventos de relevancia clínica, de tal forma que Podemos deducir aparecen en: que a mayor -

4% en pacientes que reciben de 1 a 5 medicamentos.

-

28% entre los pacientes que reciben de 11 a 15 medicamentos . fármacos, mayor

-

54% entre los pacientes que tienen prescritos de 16 a 20 medicamentos.



FACTORES PREDISPONENTES:

cantidad de

 Según del tipo de fármaco (es importante su evaluación):  Precipitante: — Elevada

unión

a

proteínas

plasmáticas:

Warfarina,

AINEs,

sulfamidas… — Inductores o inhibidores del metabolismo: Rifampicina, ISRS… — Afecta a la función renal: Probenecid, diuréticos…  Objeto: — Curva dosis-respuesta: De pendiente elevada. — Bajo índice terapéutico: Por ejemplo, Warfarina. — Metabolismo saturable: Fenitoína, teofilina… 1

 Según el paciente:  Tomadores

de

fármacos:

Polifarmacia,

automedicación,

pacientes

ancianos. Están tomando una gran cantidad de fármacos o los toman sin indicaciones de su médico.  Enfermos

críticos

(“de

verdad”):

Hepáticos,

renales,

cardíacos,

demencias, SIDA.  El “paciente pasivo”: No conocen las razones de tomar un fármaco (ancianos, psiquiátricos…).  Drogodependientes. 

MECANISMOS DE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:

1. Interacción o mecanismo FARMACÉUTICO: Es una interacción que tiene lugar fuera del organismo, frente a las otras dos, que ocurren a nivel del interior del

organismo.

Esta

interacción

de

fuera

del

organismo

se

debe

a

incompatibilidades físico-químicas. Algunos ejemplos son: -

La adición de fármacos a soluciones intravenosas: Precipitación (fenitoína + suero glucosado; anfotericina B en liposomas + suero salino).

-

Mezclas de insulinas: Insulina rápida + insulina protamina o zinc.

2. Interacción o mecanismos FARMACOCINÉTICOS: Es fundamental conocer una serie de conceptos. -

A nivel de Biodisponibilidad: Es la capacidad de un fármaco para alcanzar el organismo, que se compone de procesos de:  Absorción: Tetraciclinas (quelantes catiónicos de calcio, magnesio, hierro o aluminio) + antiácidos (almax); anestésicos locales + adrenalina.  Tránsito digestivo: Atropina, opiáceos, metoclopramida, laxantes.  Eliminación presistémica: Varios + zumo de pomelo, tiramina + IMAOs.

-

A nivel de Volumen de distribución (VD): Cuanta mayor unión a las proteínas plasmáticas existe, menor volumen de distribución habrá por el organismo.

-

A nivel de Metabolismo: Puede ocurrir que un fármaco acelere o frene el metabolismo de un fármaco al tomar otro fármaco diferente.  Inducción

enzimática:

Paracetamol + alcohol,

2

barbitúricos

(anestesia),

Rifampicina

(acelera

el

metabolismo),

tabaco…  Inhibición enzimática: ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). — A nivel de Eliminación: La penicilina disminuye la eliminación del Probenecid, haciendo que se mantenga más tiempo en el organismo. Esta interacción busca un efecto beneficioso.

Hay diversos fármacos que, en presencia de zumo de pomelo, en gran parte de ellos, se produce un aumento de la concentración plasmática frente a cuando se toman con agua. Esto se debe fundamentalmente a que el zumo de pomelo va

Hipótesis de la interacción tioridazinafluvoxamina Cuando se combinan estos dos fármacos se produce una doble inhibición entre sus metabolismos, lo cual se traduce en casos de toxicidad cardíaca. La Tioridazina ha estado implicada en casos de arritmias y muerte súbita en pacientes

3. Interacción o mecanismo FARMACODINÁMICO: Es muy frecuente que principios activos iguales tengan nombres diferentes. Puede haber sinergismos o antagonismos. Ejemplos: -

AINES: Una persona que toma

Aspirina,

Nolotil

y

Voltaren (los tres con el mismo

mecanismo

de

acción), actúan en el mismo receptor, y todo ello puede provocar diversos efectos. -

B-bloqueantes y agonistas B2-adrenérgicos: Son fármacos antagonistas y no se produce la acción terapéutica si se toman juntos.

-

Intoxicación por opiáceos: Se da Naloxona para bloquear el receptor del fármaco e impedir la depresión respiratoria.

-

Intoxicación por benzodiazepinas: Se añade flumazenilo para evitar la depresión del SNC. La depresión del SNC, de menor a mayor

potencia

antihistamínicos,

depresora

son

los

benzodiazepinas,

3

barbitúricos, antiepilépticos, opiáceos y los anestésicos generales y todos sus efectos se ven potenciados por el alcohol.



DIETA Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA:

Es importante tener en cuenta la relación de ciertos alimentos y los citocromos P450, pues la gran mayoría de CYPs son polimorfos; su función primordial se relaciona con el metabolismo de constituyentes dietéticos; tiene variantes específicas que predominan en ciertas poblaciones como resultado de una aparente “presión en la dieta”. Algunos ejemplos de estos tipos de interacciones serían los siguientes:  Zumo de Pomelo: Se añade a los tratamientos con Estatinas (reductor del colesterol). La acción del zumo consiste en actuar a nivel del CYP3A, inhibiéndose el metabolismo de la estatina para que así ésta llegue a la circulación sistémica en mayor cantidad.  Cafeína: Es consumida habitualmente en pacientes psiquiátricos en cantidades muy elevadas (22%; >750mg/día), siendo así frecuentes los síntomas relacionados con una ingesta elevada de cafeína (ansiedad, depresión, miedo, crisis de pánico…). Por eso a veces es necesario un incremento de la dosis del fármaco para neutralizar dichos efectos. Muchos de estos pacientes además están medicados con clozapina (antipsicóticos). Se produce una interacción que hace que disminuya el metabolismo del fármaco, aumentando sus niveles en circulación sistémica. Esto se traduce en un conjunto de reacciones adversas, tales como convulsiones (4%), leucopenia o agranulocitosis (en menor medida).

4

 Anticoagulantes orales: La interacción oral puede darse tras la ingesta de alimentos con contenido alto en vitamina K (aguacate, brócoli, coliflor, coles de Bruselas, espárragos, espinacas, garbanzos, guisantes, lechuga, nabos, perejil…). Debe realizarse una valoración del problema en monitorización clínica (INR = análisis de laboratorio) y la recomendación principal consiste en una restricción dietética.  Hierbas medicinales: Como es el caso de la sopa instantánea con hierba de San Juan para la depresión, o patatas fritas enriquecidas con ginkgo biloba para el tratamiento de la demencia senil.  Tabaco y respuesta farmacológica: El tabaco es un inhibidor enzimático, por lo que es un factor de riesgo en patología cardiovascular, patología respiratoria, y ciertos tipos de cáncer. Además, es un problema de salud en pacientes psiquiátricos, donde existe una elevada prevalencia (70-90%), ya que el consumo de estos pacientes es muy alto (>25 cigarrillos/día). La prevalencia en la población general es del 25-30% . La abstinencia al tabaco y su relación con la respuesta farmacológica, debe tenerse especial precaución con el manejo clínico de sustratos CYP1A2. Por ejemplo, se han hallado casos de toxicidad con clozapina y olanzapina (confusión, convulsiones, sintomatología extrapiramidal), en pacientes esquizofrénicos después de dejar el tabaco.  Interacciones en la excreción renal: FÁRMACO OBJETO

FÁRMACO

CONSECUENCIA

PRECIPITANTE

CLÍNICA

Antidepresivos tricíclicos,

Carbón activo

fenobarbital Litio Gentamicina

Diuréticos Diuréticos

Penicilinas

Probenecid

Metotrexato

Salicilatos

Uricosúricos

Salicilatos

Aumento de la excreción renal Retención de litio Nefrotoxicidad Aumento de la eficacia antibiótica Aumento de la toxicidad del inmunosupresor Disminución de la uricosuria

 Lo que vendrá después: -

Tomates con antiinflamatorios para la artritis.

-

Sopa con hipnóticos durante la cena.

-

Guisantes con Viagra para el marido. 5



PROFILAXIS DE LAS RAMS:

 Normas generales: — ¿Es necesario prescribir el medicamento? — ¿Es usted alérgico a algún medicamento? — No prescribir fármacos de reciente comercialización. — Precaución en embarazadas, niños y ancianos. — Valorar la patología base y los hábitos: Enfermedad renal y hepática, tabaco, café, refrescos…  Interacciones: Hay que aplicar el sentido común, observar el estado clínico del paciente en politerapia y buscar consejo en libros o bases de datos si fuese necesario.  Permanecer alerta cuando se prescribe un nuevo fármaco.  No hay que convertir la polifarmacia en un experimento novedoso.  Evaluar todos los fármacos y productos que toma el paciente: Hierbas, OTC…  Conocimiento de la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos prescritos.  Reducir el número de fármacos valorando la relación beneficio-riesgo.  Precaución con fármaco de bajo índice terapéutico.  Valoración en situaciones de riesgo (UCI).  En la mujer embarazada: Hay que preguntar a las mujeres en edad fértil si creen que pueden estar embarazadas, pues a veces no lo saben.  Controlar los hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco…  Consultar clasificación de teratogenicidad

farmacológica: Evitar

fármacos X.  Elegir fármacos mejor conocidos: Valorar beneficio-riesgo.  No prescribir fármacos de reciente comercialización.  Utilizar las menores dosis eficaces.  En pediatría: Hay que valorar la necesidad del tratamiento, pues el 70% está dirigido a procesos banales.  Valorar la prematuridad.  Evitar fármacos nocivos: Como cloranfenicol, tetraciclinas, sulfamidas…  Recomendación de la vía oral y manejo correcto de la vía inhalatoria.  En geriatría: En España la población de edad >65 años constituye más del 15% de la población total. Tienen más enfermedades crónicas y patologías múltiples. 6

El 30% de las prescripciones y el 40% de productos OTC (automedicación). Las RAMs son 2-5 veces más frecuentes en ancianos.  Factor de riesgo: Riesgo de interacciones por el elevado nº de fármacos en este grupo poblacional.  Valorar la relación de necesidad del tratamiento – riesgo de interacciones.  Instaurar pautas sencillas de tratamiento: Como la toma única.  Especificar por escrito: Especificar de forma clara y sencilla la pauta terapéutica. 

Controles frecuentes: Patología y medicación.

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