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CAPÍTULO VII. TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN 1. INTRODUCCIÓN Afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones negativas” Avances en los últimos años: -Incorporación tecnología -Aplicación más allá de las fobias y el TOC (Trastorno por estrés post traumático, Trastorno de pánico, consumo de sustancias, etc.) 2. BASE TEÓRICA Psicología del aprendizaje  condicionamiento, pero tiene limitaciones. Los modelos de condicionamiento explicarían que un estímulo aversivo provocaría la aparición de una fobia. Pero no puede explicar muchas cosas, por ejemplo: a) La aparición de fobias sin haber experimentado u observado acontecimientos traumáticos b) La ausencia de fobias pese al contacto con estímulos aversivos/fóbicos c) Aparición de fobias a determinadas edades evolutivas d) La resistencia a la extinción Pasamos de fobias condicionadas a fobias adquiridas. El condicionamiento clásico explica parcialmente la extinción de las fobias (EC sin el EI). Pero no explica la adquisición de las fobias (no suele haber un trauma previo). El condicionamiento operante explica parcialmente el mantenimiento (refuerzo negativo) y la extinción pero no explica la adquisición de las fobias. El modelo explicativo que utilizan se basa en: -Estímulos evocadores (EE): el objeto fóbico (aviones, coches, sangre…) -Respuestas evocadas (RE): sensación que provoca el Objeto fóbico en la persona (mareos, pánico, evitación). -Respuestas evocadas anticipatorias: mismas que RE pero antes de que se dé la situación fóbica.

3. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIÓN PRÁCTICA Impedir que la evitación o el escape se conviertan en una señal de seguridad más que impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo durante la exposición: habituación (psicofisiológica), extinción (conductual) y cambio de expectativas (cognitiva). Condiciones previas a la intervención: -Alianza terapéutica sólida. -Responsabilidad del propio paciente en el tratamiento y su resultado. -En ocasiones, implicación de familiares en las tareas de exposición. 3.1. Procedimiento 3.1.1 Duración de la exposición Las sesiones largas son más efectivas que las sesiones cortas porque facilitan la habituación en lugar de la sensibilización pero ¡OJO!, la sobreexposición no mejora los resultados. La eficacia está en función de la exposición repetida y prolongada. Diferencia entre exposición sensibilizadora (contraterapéutica) y exposición habituadora (terapéutica) es atribuible a la duración, intervalo entre ensayos y cambio de significado del estímulo ansiógeno. Entonces, ¿cuánto tiempo tiene que durar una exposición para ser efectiva?  Hasta que la ansiedad/miedo remita (habituación) Intervalos entre las sesiones Mejor intervalos cortos Exposición sensibilizadora Sesiones cortas Intervalos largos entre sesiones

Exposición habituadora Sesiones suficientemente largas Intervalos cortos entre sesiones Cambio significado del E ansiógeno

3.1.2 Gradiente de exposición, grado de activación y nivel atencional Gradiente de exposición ¿Gradual o brusco? Tan brusco como pueda tolerarlo el paciente -Demasiado rápido  incumplimiento de tareas  Abandono del tratamiento -Demasiado lento  desmotivación

Grado de activación Cierto grado de activación presente para que información emocional del miedo se active y procese en la memoria efectiva, lo que lleva a una habituación del miedo percibido (pero que no limite el proceso atencional). Si se produce una disociación o el paciente recurre a amuletos, la eficacia del tratamiento disminuye considerablemente. Por eso las estrategias reductoras de ansiedad son importantes hacerlas antes del tratamiento. Nivel atencional Es imprescindible prestar atención a la tarea Evitar el uso de amuletos, sustancias, etc. 3.1.3 Significado de las conductas de escape durante y después de la exposición Éxito terapia = bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación Conductas de escape breves, seguidas de reexposición inmediata no dificultan el éxito de la terapia. Sino que es beneficioso al fin de evitar síntomas fisiológicos tales como desmayos, mareos, etc. El sujeto debe ser capaz de prever que esto ocurrirá, apartarse cuando ocurra y volver cuando se haya calmado. En general, las conductas de escape/evitación interfieren negativamente en los progresos obtenidos con la terapia. 3.1.4 Potenciadores de la exposición Solo en contadas ocasiones consigue eliminar todos los síntomas. Cuando esto no ocurre se añaden otras técnicas: -Modelado: cuando el sujeto no sabe qué debe hacer (películas, modelado participante, etc). Ayuda a la motivación del sujeto. -Proporcionar información: retroalimentación externa y/o autorregistros. -Reentrenar en respiración: para hacer frente al problema de la hiperventilación involuntaria. Sólo a aquellos que presenten dificultades en este aspecto durante la exposición. -Técnicas cognitivas: Para motivar al sujeto, seguir las prescripciones terapéuticas y prevenir recaídas. Terapia Racional Emotiva, Reestructuración Cognitiva y autoinstrucciones. Exposición es + potente que el enfoque cognitivo en tratamiento conductas evitación pero técnicas cognitivas pueden potenciar en algunos casos el alcance de la exposición: -Al principio de la terapia  motivación para el tratamiento -Durante la terapia medio de conseguir la observancia de las prescripciones terapéuticas y como ensayos cognitivos preparatorios para la acción terapéutica de la exposición -Al final de la misma como forma de prevenir recaídas 3.1.5. ¿Especifidad de la habituación? Tareas de exposición programadas especialmente en relación con las situaciones temidas.

Emparejamiento basado en modelo clásico de habituación de Sokolov  habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales, potenciada por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones. Exposición tiende a reducir solo las conductas de evitación tratadas, con una capacidad muy reducida de generalización a los estímulos no tratados. La terapia de exposición responde más a un proceso de habituación específica que a la adquisición de habilidades globales de coping. EN CONCLUSION: Poca capacidad de generalización de la exposición a otros estímulos. 3.1.6. Predictores de éxito terapéutico INICIO DEL TRATAMIENTO

DURANTE EL TRATAMIENTO

Conductas evitativas definidas

Cumplimiento pautas del terapeuta Implicación atencional durante la exposición

Estado de ánimo normal Seguir prescripciones terapéuticas No utilizar alcohol u otras drogas

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO No abandonar las exposiciones. No aislarse socialmente

Progreso en las primeras sesiones

3.2 Aplicación práctica La evaluación cuidadosa de los objetivos y de las tareas es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición. -Objetivos: algo que el paciente teme o evita y que crea dificultades en su vida cotidiana. -Tareas: pasos concretos para conseguir esos objetivos. Terapeuta = Tutor  enseña paciente que evitación mantiene el miedo, que es la fuente principal del trastorno y que puede superarse con ayuda de exposición regular. Explica al paciente forma de llevar a cabo exposición, marca conductas-objetivo y ayuda a ponerle tareas de exposición gradualmente establecidas. 4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA 4.1 Exposición en imaginación y exposición en vivo Estímulos pueden ser: en vivo, imaginados, filmados, grabados en cinta o representados en role playing. Muchos estudios resaltan superioridad de estímulos en vivo sobre la exposición en imaginación. Exposición en imaginación tiene 1 problema: paciente se habitúa al estímulo cuando es imaginado pero continua temiendo al estímulo una vez se expone a él en vivo (+ razonable empezar directamente por técnica en vivo). Aunque puede ayudar la exposición en imaginación si el paciente no se atreve a exponerse directamente (en el inicio de la terapia) y entre sesiones para aumentar su motivación.

4.2 Exposición en grupo Ofrece perspectivas muy atractivas desde el punto de vista del rendimiento de la terapia. Mejores resultados  en grupos bien cohesionados que mantendrán contacto fuera de las horas de sesión. Tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas en grupo pero su aplicación será siempre individual. Muy indicada cuando: paciente vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene relación de pareja conflictiva. El alcance terapéutico especifico deriva del efecto motivacional + beneficios sociales obtenidos. Contraindicada y amenazante en tratamiento de la fobia social. Produce mayor tasa de rechazos y abandono del tratamiento. 4.3 Autoexposición Fóbicos  muy dependientes. Objetivos autoexposición son reducir la dependencia del paciente, acortar tiempo de dedicación profesional y facilitar el mantenimiento de los resultados. Requisitos: establecimiento de metas realistas, identificación de cada una de las conductas problemáticas, practica regular de autoexposición con cada una de ellas, evaluación de la reducción del nivel de ansiedad y planificación del manejo de contratiempos. Componentes fundamentales: explicación e instrucciones terapéuticas encaminadas a la autoexposición prolongada en vivo a las situaciones fóbicas. Mucho + potente que exposición dirigida, siempre que algún coterapeuta (familiar normalmente) acompañe al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposición. El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la supervisión del terapeuta. Coterapeuta ayuda a motivas al paciente y estructurar las sesiones de exposición. El apoyo exterior contribuye a reafirmar en el paciente la decisión diaria de exponerse a las situaciones temidas y de hacerlo con mayor frecuencia y variedad. El éxito radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos. Resultados de investigación no son muy claros por lo que refiere a la jerarquización de las tareas pero parece lógico y razonable empezar por las más simples e ir aumentando la dificultad. PROBLEMA: persistencia en la práctica que depende al menos de la selección de objetivos terapéuticos, del apoyo familiar y/o ambiental y del control del progreso por parte del propio paciente. La dificultad + frecuente se da cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados. Hay que estimular al sujeto para que se marque metas más grandes y ambiciosas que salgan de su “día a día”.

4.4 Exposición a través de nuevas tecnologías Dispositivo de salida y de entrada (fundamental). Es un método muy potente y práctico aunque el método en vivo sigue siendo el más potente. Puede servir de ayuda cuando exponer en vivo al paciente pueda resultar complicado (ej. Miedo a volar); así pues esta variedad nos facilita algunas situaciones en las que la aplicación en vivo sería más complicada o imposible. También (como la imaginación) puede utilizarse para motivar al paciente antes de exponerse en vivo si este no se ve capaz de hacerlo directamente a modo de motivación. 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN 5.1 exposición a las conductas evitadas Característica + común de trastornos fóbicos es la conducta de evitación de los estímulos ansiógeno, que impide indefinidamente el reaprendizaje del manejo apropiado de la situación par parte del sujeto. La exposición en vivo, gradual o brusca es tratamiento + eficaz para hacer frente a estas conductas. Agorafobia  puede no responder simplemente a un tratamiento de exposición porque están implicadas conductas de evitación pero también ataques de pánico y alteraciones cognitivas (ansiedad anticipatoria, evaluación negativa de propios recursos….) Este miedo al miedo no desaparece meramente con el tratamiento de exposición sino que requiere una terapia combinada de exposición con métodos cognitivos simples. Fobia social  + difícil de programar que en agorafobia o fobias específicas. En primer lugar porque ansiedad social viene acompañada de un déficit de habilidades sociales que no se resuelve con solo un tratamiento de exposición. En segundo lugar porque las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e impredecible. En tercer lugar porque la naturaleza de las situaciones evitadas tiende a ser de corta duración (impide llevar largas sesiones de tratamiento). Sesiones cortas pero repetidas + enseñar habilidades sociales. TOC  exposición en vivo con prevención de respuesta. La prevención de respuestas tiene por objetivo el bloqueo riguroso de cualquier maniobra relacionada con la ejecución del ritual. Exponer al paciente al estímulo temido externo o cognitivo y a continuación impedir por periodos progresivamente mayores que haga el ritual externo o cognitivo. El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos suele llevar a la extinción de tales rituales. 5.2 Exposición a estímulos cognitivos (pensamientos traumáticos) Es más compleja porque existe mayor probabilidad de escape o de distracción atencional. Cerrar los ojos y verbalizar los estímulos en alto facilita la tarea de imaginación. TEPT  Característica nuclear es la reexperimentación del suceso que ha dado origen al trastorno. Puede presentarse en forma de pesadillas o de secuencias diurnas de pensamientos o imágenes recurrentes percibidas emocionalmente por el sujeto como si estuviese reviviendo la situación.

Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos tiene como objetivo desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido. Sujeto ha de digerir apropiadamente el atracón emocional que ha experimentado. Confrontación con los pensamientos o imágenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor grado de dificultad: 1) Expone al paciente a estímulos cognitivos temidos más simples y se graba en cita la exposición, solo termina cuando se reduce significativamente el grado de malestar. Facilitar exposición a los recuerdos con exposición en vivo a estímulos relacionados (misma ropa, leyendo o viendo cartas, etc.) 2) Tarea para casa, visionar el ejercicio grabado y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar. Unas 10 sesiones, durante 3 meses. 5.3 Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pánico) Presencia de ataques de pánico recurrentes, que son crisis agudas de ansiedad caracterizadas por una sensaciones fisiológicas desagradables y pensamientos muy atemorizantes. Personas afectadas tienden a adoptar conductas de escape. Exposición interoceptiva  exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por medio de la inducción voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos en un lugar seguro. Paciente se exponga prolongadamente a las sensaciones temidas sin emitir conductas de escape, se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados y de por concluida la sesión solo cuando esas sensaciones hayan desaparecido. El resultado final es desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico. Fases: a) Inducir sensaciones fisiológicas temidas en la consulta del terapeuta. Taquicardia: dando saltitos. Mareos: vueltas sobre sí mismo. Respiración jadeante: ejercicios hiperventilación voluntaria. b) Identificar pensamientos automáticos que surgen ante estas sensaciones y desmontar las creencias equivocadas sobre el resultado catastrófico de tales síntomas. c) Alentar al paciente a realizar conductas planificadas de exposición en vivo entre sesiones para poner a prueba el control aprendido y reforzarle por la aparición de sistemas de pensamiento más realistas en relación con los síntomas. Tiempo de exposición es distinto ya que preferiblemente ha de ser prolongada pero no podemos tener al sujeto hiperventilando 30 minutos. Por ello, consta de una concatenación de pequeños ensayos en los que se aumenta progresivamente el tiempo de exposición, intercalados de descansos.

5.4 EXPOSICIÓN EN OTROS ÁMBITOS CLÍNICOS 5.4.1 Alcoholismo y adicciones Mayor problema  evitar impulsos al consumo (recaídas). Exponer al sujeto a una situación real de riesgo en una fase avanzada del tratamiento. Así se desencadenan los deseos de llevar a cabo la conducta adictiva y se aprenden formas efectivas de resistir a esos deseos. Exposición prolongada a los indicios de riesgo con el impedimento de la conducta adictiva acaba por eliminar la potencia de dichos estímulos y contribuye a reducir expectativas erróneas. Si sujeto solo evita el peligro, no consigue una recuperación completa. Sigue sintiendo inseguridad. La recuperación total solo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo de forma regular y sabe resistirse a ellos. Las señales asociadas a los estados de bienestar o euforia inducidos por las drogas adquieren gran potencia para precipitar por si mismas la aparición de esos estados. Las señales externas pueden ser muy diversas. Asimismo las internas despiertan y reavivan el ansia de la sustancia. 5.4.2 Juego patológico Control de estímulos y la exposición con prevención de respuesta. (Máquinas tragaperras)  al estar distribuidas por todo tipo de bares y lugares de ocio, no es posible centrar el tratamiento en el control de estímulos a diferencia de la adicción a casinos o bingos. La exposición con prevención de respuesta sirve para dotar al paciente de una capacidad para resistir a los impulsos del juego. La habituación a los estímulos expuestos se consigue en un plazo de tiempo más corto (15-20 minutos). Las tareas de exposición se llevan a cabo diariamente en los bares con máquinas a los que acude habitualmente el paciente. EL sujeto no sebe consumir alcohol ni más de un café durante la tarea para evitar un nivel de sobreexcitación. El paciente debe implicarse atencionalmente en la terea y no llevar a cabo otra actividad simultáneamente. El coterapeuta es un familiar o un amigo. Más que de un proceso de habituación, se trata de un cambio de expectativas. La ansiedad experimentada en las tareas no corre necesariamente en paralelo con la complejidad delas tareas propuestas. En los jugadores patológicos la ansiedad fluctúa en función de ciertas situaciones externas o internas. 5.4.3. Bulimia Papel importante en autocontrol de impulsos de comida. Técnica apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes después de un atracón o de comer una cantidad mínima de comida considerada engordarte o peligrosa. Primera fase: Paciente supervisada por terapeuta se ve obligada a consumir moderadamente un alimento con el que suele pegarse atracones sin que le sea permitido abusar de él ni purgarse o inducir el vómito.

Segunda fase: Paciente acompañada de coterapeuta debe exponerse al consumo del mismo alimento en un lugar natural a sabiendas de que no se le va a permitir una conducta inmediata de eliminación del alimento. Sesiones deben ser diarias....