Tema 4. Tecnicas de exposición PDF

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Resum lectures de psicologia clínica...

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Manual Psicologia Clínica

Tema 4: Técnicas de exposición INTRODUCCIÓN Las técnicas de exposición consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o estímulos internos que generan ansiedad y otras emociones negativas y/o provocan el impulso de realizar una acción determinada. La persona debe mantenerse en la situación o afrontar el estímulo hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente y/o compruebe que las consecuencias anticipadas no ocurren. En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, se suele hacer exposición con prevención de respuesta, además de enfrentarse a la situación que genera ansiedad y debe controlar el impulso al realizar una acción. Existen varios tipos de exposición: a) Exposición en vivo (EV): Implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones temidas reales en la vida diaria (como sitios altos, extraerse sangre…). b) Exposición en imaginación: Implica imaginar que se están afrontando las situaciones problemáticas y/o estímulos internos (respuestas somáticas, emociones y pensamientos) que genera ansiedad o disparan impulsos, además de sus consecuencias temidas. c) Exposición interoceptiva: Implica exponerse a las sensaciones corporales asociadas con la ansiedad/pánico (como taquicardia) y que se inducen por distintos medios (como correr sin desplazarse del sitio). d) Exposición mediante ayudas de audio y/o video: Se ven/escuchan grabaciones para ayudar a la persona a que se imagine que está en la situación real. Se usa para complementar otras exposiciones. e) Exposición utilizando la escritura o juegos: Escribir sobre lo que genera ansiedad y leerlo para sí mismo y/o delante del terapeuta. En el caso de niños, se pueden usar dibujos o juegos. f) Exposición mediante realidad virtual: Permite simular una amplia variedad de situaciones, donde se ve, oye y siente, se puede hacer individualmente como un casco montado en la cabeza o en mono multiusuario gracias a un ambiente virtual automático computarizado. Por otro lado, en la realidad aumentada se superponen imágenes virtuales (arañas) a imágenes reales obtenidas mediante una cámara que permite ver el entorno a través del visor del casco. g) Exposición simulada o ensayo conductual o role playing: Consiste en exponerse a situaciones sociales problemáticas, temidas o desencadenantes de ira que son reproducidas en la sesión terapéutica. Antes de la exposición se debe entrenar a los clientes en estrategias que les aporten recursos para afrontar las situaciones de forma más adaptativa, como técnicas de respiración, relajación,

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autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o entrenamiento en habilidades sociales les

facilita

la aceptación de la intervención y reduce el porcentaje de abandonos.

¿Son eficaces las técnicas de exposición? Los estudios disponibles indican que son el tratamiento de elección o parte fundamental del tratamiento en los trastornos de ansiedad. La EV es un tratamiento eficaz, pero también tiene limitaciones: hasta un 25%de los pacientes rechaza o abandona el tratamiento, aunque disminuye cuando se usan estrategias de afrontamiento y un 25% de los que completan el tratamiento mejoran un poco o nada. También, ha sido aplicada en los trastornos adictivos, en las pesadillas, en la pena mórbida (duelo), bulimia, hipocondría y para el manejo de la ira. ¿Por qué son eficaces las técnicas de exposición? Todavía no hay una respuesta clara, pero se han propuesto estas explicaciones:

las situaciones o estímulos temidos sin que ocurran las consecuencias aversivas, no se borran las asociaciones originales, sino que se aprenden unas inhibitorias (estimulo temido – ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposición.

repetida del estímulo temido. Se produce intra-sesión e inter-sesiones.

para afrontar situaciones.

ocurre.

Consiste en exposiciones repetidas que activan la estructura de miedo almacenada en la memoria: una representación de los estímulos (viajar en metro), las respuestas (palpitaciones) y el significado que se atribuye a ambos (amenaza/ataque de pánico), y generan habituación, que facilita a corto plazo que la persona se dé

cuenta que las

consecuencias temidas son menores, lo que le da información incompatible o incongruente con la estructura de miedo (cambio cognitivo), reduciéndose el miedo a largo plazo y haciendo que se establezca una nueva asociación en la memoria (metro -> latidos normales -> ausencia de peligro) que se consolida con la repetición.

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sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar controlarlos. En definitiva, la exposición permite: a) Aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones y las reacciones emocionales negativas o impulsos, y a responder de otra forma. b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que no hay base para el miedo. c) Aprender que uno puede manejar o tolerar las emociones y controlar los propios impulsos. d) Aprender a aceptar las experiencias internas y a responder un modo más libre y flexible en su presencia.

1. EXPOSICIÓN EN VIVO (EV) EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD La evitación es clave en el mantenimiento de la ansiedad, se puede evitar totalmente lo que se teme o usar conductas defensivas (sentarse cerca de la puerta del metro) para prevenir o minimizar las supuestas amenazas. La evitación La evitación es reforzada negativamente (la persona no experimenta las reacciones aversivas y siente alivio cuando evita la situación) lo que aumenta las probabilidades de que se siga haciendo. La evitación genera evitación e impide que la persona aprenda que la ansiedad se reducirá sin evitación, que la situación no es peligrosa y que es poco o nada probable que sus predicciones negativas se cumplan. La exposición le hace darse cuenta de eso. Existen muchas versiones de EV, sea cual sea la utilizada es importante explicar la naturaleza del trastorno y la fisiología y psicología de la ansiedad (información objetiva) para modificar algunas creencias erróneas del paciente.

GUÍAS DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO Las guías que se ofrecen a continuación implican la combinación de la EV con estrategias de afrontamiento como la respiración, relajación, reestructuración cognitiva… Facilitan la aceptación de la intervención y reduce el porcentaje de abandones cuando se compara con la EV sola.

Justificación de la técnica Hay que explicar los fundamentos, objetivos y el procedimiento de la técnica. Decirle al paciente que es un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. También comunicar que es gradual (la dificultad irá aumentando), la velocidad se decidirá conjuntamente según circunstancias y progresos, no está

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obligado a hacer lo que no quiera, las situaciones que ahora parecen difícil no lo serán tanto cuando haya dominado las menos difíciles, y que las estrategias de afrontamiento permitirán manejar más fácilmente las situaciones expuestas.

Graduación de la exposición Comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y hacer un salto más o menos grande de nivel de ansiedad. Si es poco graduada, será menos aceptada y habrá más abandonos, además, es menos indicada para niños, personas que no toleran niveles intensos de activación con deterioro psicológico marcado, perturbadas por ataques frecuentes de pánicos o ansiedad general elevada, poco motivadas, con problemas médicos importantes o embarazadas, pero da resultados más rápidos. Si es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el paciente se puede desanimar. El nivel de graduación dependerá de lo que el paciente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de la rapidez de la habituación.

Jerarquía de exposición Se tiene que ordenar de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente, se puede hacer una sola jerarquía multitemática o diversas jerarquías. El cliente y el terapeuta tienen que identificar las posibles situaciones que la integrarán, hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente. Se pueden poner todas o, si son muchas, una muestra representativa de situaciones pertinentes y significativas para el cliente (siempre que no sean peligrosas realmente). Aunque rechace unas situaciones porque diga que no las hará en la vida diaria, se usaran si pueden provocar las emociones y pensamientos temidos, se incluyen, también, situaciones en las que han ocurrido ataques de pánico previos o en las que tienen que describir específicamente y tener en cuenta los factores que influyen en el miedo para poder ordenarlas correctamente. La exposición se hará en diversos lugares y contextos y con diversos estímulos temidos para facilitar la generalización y prevenir el retorno del miedo. Suele haber 10-20 ítems, aunque depende del tipo de jerarquía. Después de identificarlas y escribirlas en tarjetas, el paciente las tiene que ordenar:

€

Identificar a partir de las tarjetas confeccionadas una situación que casi no produce ansiedad y una que produce una ansiedad máxima. Entre estas dos se sitúan las demás según la ansiedad que generen, en orden. Se puede usar incluso con niños.

€

Elegir primero la situación que menos miedo da y así sucesivamente. Ordenar de menor a mayor miedo producido.

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cliente otorga a las situaciones entre 0 a 100 USAs (o 0-8 o 0-10…), la escala suele ser de 5 en 5. Si hay niveles sin situaciones, se crean o se modifican las existent4es.

caras (indiferencia-terror) o colores (azul/verde-rojo) para hacer los juicios de intensidad. Muy útil con niños y con personas con retraso mental. Cuando las situaciones están ordenadas, se tiene que revisar la jerarquía para mirar la diferencia de ansiedad entre situaciones. En caso que haya una gran diferencia se crearán de nuevas o se modificaran las ya existentes. Algunos pacientes adjudican el valor máximo de ansiedad a diversas situaciones. En este caso se ordenan según orden de preferencia a la hora de abordar. La jerarquía puede elaborarse entera ya desde el principio, aunque será probablemente provisional. Como alternativa se puede elaborar la jerarquía por partes, conforme avanza la intervención. Cuando se usan distintas jerarquías, lo más usual es que el cliente afronte paralelamente situaciones de distintas jerarquías que tengan un nivel de ansiedad similar. Trabajar pasos de distintas jerarquías a la vez acelera el proceso del cliente. La jerarquía es la maqueta que servirá de base para programar las exposiciones.

Duración de la exposición Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el cliente intente permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente son de duración corta, debe repetir la exposición (lo antes posible) el número de veces necesario para que disminuya la ansiedad significativamente. La reducción significativa de la ansiedad puede definirse como la disminución de al menos 50% de la ansiedad máxima experimentada o hasta ser nula o leve (2 o menos en una escala de 0 a 8). En caso de experimentar una ansiedad excesiva, el cliente puede retirarse de la situación temporalmente y volver lo más pronto que pueda (escape temporal). Se aconseja que el cliente dedique de 1-2 horas diarias a afrontar las situaciones temidas. Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV se establece una jerarquía de exposición en función de logros progresivos en la ejecución e independientemente de la reducción del nivel de ansiedad. El criterio para finalizar la exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. Se ha propuesto la exposición intermitente (irrumpida o dosificada) en contra de la prolongada (se considera muy aversiva). Se presentan las situaciones temidas de intensidad moderada o máxima, pero la duración a la exposición es breve y luego hay un descanso.

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Otra perspectiva diferente tiene en cuenta el grado en que la ansiedad se reduce durante una sesión de exposición no predice el miedo que se experimente en la misma sesión. Desde esta perspectiva el aprendizaje correctivo, no se pide al paciente que permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que pueda afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad. Desde la perspectiva de autoeficacia el criterio de duración de la EV es que el cliente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente confianza.

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso) Hay varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía: a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía hasta que en 2 exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente. b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente aprende que las consecuencias que teme no ocurren nuca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve. c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. En ocasiones, los clientes consideran que es suficiente haber manejado bien un tipo de situación una sola vez y piensan que no hay necesidad de repetirla. Conviene que sigan afrontando la situación. Si realmente no tienen miedo, no pasará nada por repetir la exposición, pero si existe la actitud anterior, es normal que se requieran exposiciones repetidas para que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Si lo afrontamos una sola vez puede atribuirse el resultado a la suerte en vez de a la propia habilidad. Periodicidad de la exposición Se aconseja que hagan exposiciones 5-6 días a la semana (aunque el promedio suele ser de 3-4), incluso en los días malos. La exposición debe llevarse a cabo incluso en los días “malos”, ya que el cliente aprende a afrontar el malestar experimentado y aumentar la confianza en sí mismo.

Implicación en la exposición Se piensa que los clientes mejoran más cuando atienden y procesan emocionalmente las señales de miedo que cuando las desatienden consistentemente por miedo de evitación cognitiva o conductas defensivas. El cliente debe concentrarse en la actividad que está realizando, reconocer

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las reacciones de ansiedad y aceptarlas o aplicar sus estrategias de afrontamiento, en lugar de centrarse en los pensamientos catastróficos. Para progresar tiene que ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas, que son un tipo de evitación y cuando el cliente las mantiene los resultados son peores y aumenta la probabilidad de recaída. Por tanto, es muy importante evaluar su posible ocurrencia; para ello se puede: a) ir preguntando al cliente para comprobar si utiliza o no las conductas defensivas, b) introducir un apartado al respecto en el autoregistro, y c) preguntar a personas allegadas. Finalmente, señalar que si bien las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles cuando se emplean para manejar la ansiedad y favorecer las actividades de exposición, también pueden convertirse en algunos casos en conductas defensivas.

Nivel de ansiedad durante la exposición Comunicarle que es normal experimentar ansiedad durante la exposición y que además esto es útil ya que le permitirá aprender a tolerarla. Si la ansiedad es excesiva puede emplear las estrategias de afrontamiento para mejorarla, pero no para eliminarla. El cliente puede recordarse también que a) los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, b) lo importante es llevar a cabo las actividades que valora, aunque le suponga experimentar cierta ansiedad. Si el paciente experimenta ansiedad anticipatoria en un grado como para evitar la práctica, puede utilizar estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad y poder iniciar la exposición.

Ataques de pánico durante la exposición Los ataques de pánico son bastante menos probables cuando se aplica la exposición graduada. Mathews Gelder y Johnston presentan 10 reglas para afrontar el pánico: 1. Recordar que las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales del estrés. 2. No son ni perjudiciales, ni peligrosas. 3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores. 4. Observe que está sucediendo realmente en su cuerpo justamente ahora no lo que teme que pasará. 5. Espere y deje tiempo a que pase el miedo. 6. Observe que cuando deja de aumentarlo el miedo desaparece.

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7. Recuerde que el objetivo principal es aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo. 8. Piensa en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. 9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear que va a hacer a continuación. 10. Cuando esté preparado para poder continuar, comience de forma tranquila y relajada. El terapeuta tiene que personalizar esas reglas para el cliente y hacer que las interiorice. En el caso en el que el cliente sufra un ataque de pánico, debe procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuye. Cuando al cliente le es imposible permanecer en la situación es aconsejable que: a) abandone pero que se quede lo más cerca posible, b) se tranquilice, c) piense en los factores generadores del problema y en las soluciones, d) vuelva a afrontar la situación. Finalmente preguntar lo que ha aprendido de la experiencia. El terapeuta debe explicar que acudir a urgencias o llamar a alguien para que venga a ayudarle es innecesario e incluso contraproducente, puesto que: a) son conductas defensivas que ayudan a mantener el problema, b) los ataques no son peligrosos y c) cuando llegue la persona el ataque habrá cesado. Tampoco es aconsejable que se tome una pastilla ya que hará efecto tarde y ya se habrán pasado los efectos.

La participación del terapeuta Conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente durante la evitación cuando: a) Presente algunos trastornos (fobia social, animales, TOC). b) No se atreva a comenzar la AEV. c) Se quede estancado y deje de mejorar. d) Cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca. Es aconsejable que el terapeuta o una persona allegada acompañe a los niños durante las primeras sesiones. La observación del cliente durante la exposición permite comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar cómo y cuándo utiliza estrategias de afrontamiento. Además de transmitir seguridad. Es aconsejable que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente. El terapeuta debe ser cordial, empático, acogedor y proporcionar un clima de confianza. Tiene que ser firme, pero no autoritario en la conducción del tratamiento. También tiene que alentar la independencia para que el cliente sea capaz de por sí mismo mantener la mejora. Los programas de autoayuda (videos, programas de ordenador, internet, material de apoyo) son especialmente útiles si el trastorno no es muy grave, clientes están muy motivados y no pueden acceder por razones geográficas, económicas o personales. Su eficacia puede ser menor que las

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intervenciones presenciales. Sin embargo, puede aumentar el número de los que no aceptan o abandonan el tra...