TEMA 4. ValoracióN Y Cuidado DE LA Mujer EN EL Parto PDF

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BLOQUE III. PARTO TEMA 4. VALORACIÓN Y CUIDADO DE LA MUJER EN EL PARTO 4.1 VALORACIÓN Y CUIDADOS AL INGRESO Las mujeres acuden generalmente a la maternidad hospitalaria cuando se inician las contracciones uterinas, pudiéndose encontrar todavía en una fase temprana del parto. Otras por el contrario consultan por sospecha de salida de líquido amniótico, expulsión de tapón mucoso, afecciones gastrointestinales y/o urinarias, entre las más comunes. La valoración de la mujer gestante a término, en muchos hospitales es llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, formado por un ginecólogo y una matrona. En otros sitios, y dependiendo de los protocolos de cada unidad, la valoración de la mujer gestante a término y sin factores de riesgo a su llegada a la unidad de urgencias, puede ser llevada a cabo solo por la matrona. En cualquier caso, ante la consulta de la mujer gestante, y si no se descubre previamente ninguna patológica urgente como hemorragia vaginal intensa, deberemos de hacer una indagación de las incidencias de las visitas prenatales anteriores (historia clínica) y una exploración completa: -

Tensión arterial

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Frecuencia cardiaca.

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Temperatura.

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Investigación de glucosuria, proteinuria, examen hematológico, serológico, exudados vaginales y rectales, SGB y grupo sanguíneo y Rh (en caso de no disponer de historia clínica, o no haberse realizado estas pruebas antes).

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Maniobras de Leopold: determinar la situación, presentación y posición fetal.

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RCTG: donde valoraremos dos aspectos fundamentales. Por un lado la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, y por otro el estado y bienestar fetal. Preguntaremos por posibles pérdidas de líquido amniótico y en caso de respuesta afirmativa, cantidad del mismo, consistencia, color, olor y hora de la ruptura espontánea de bolsa amniótica. Si la mujer acude con hemorragia, y no se sospecha de parto inminente, el ginecólogo debe realizar una exploración ecográfica, en la que además de controlar los parámetros fetales, se observe la inserción y localización de la placenta. Si no ha habido hemorragia vaginal, se lleva a cabo un examen vaginal con las debidas condiciones de asepsia, que consiste en:

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o Especuloscopia: si existen dudas sobre una posible rotura de membranas, se buscará líquido en el fondo de saco vaginal posterior. Pediremos en este caso que la mujer tosa o realice una maniobra de Valsalva, y observaremos al mismo tiempo salida de líquido amniótico a través del cérvix. o Si aun así persiste la duda de la rotura de bolsa, procederemos a su comprobación mediante tiras reactivas y análisis de pH. o Tacto vaginal: valoraremos el cuello uterino, longitud, dilatación, dureza y posición (fórmula cervical). Palpando cuidadosamente debe percibirse la bolsa y líquido amniótico entre el cuello y la presentación. Así mismo se valorará aquí el grado de encajamiento y altura fetal. o Con todos estos datos y los recogidos en la historia clínica prenatal, haremos un diagnóstico de parto activo; con su requerido ingreso en maternidad, diagnóstico de pródromos de parto; donde si no se descubre ninguna patología grave, hay que ofrecer la posibilidad de enviarla a casa y de volver cuando

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considere que está de parto, o por el contrario si no hay motivos de ingreso hospitalario, daremos el alta domiciliaria. o Es importante que en el trascurso de la consulta, vayamos informando a la mujer y su pareja tanto de los procedimientos que vamos realizando como de los hallazgos encontrados, para así disminuir el grado de ansiedad y aumentar el conocimiento de su proceso y situación. o Así mismo realizaremos una valoración del estado de aceptación del diagnóstico y/o situación, y nos aseguraremos de que no tiene dudas en cuanto a su proceso. o En el caso del alta domiciliaria, explicaremos bien los signos síntomas por los que debería volver a urgencias, como son contracciones regulares e intensas, rotura de la bolsa amniótica o sangrado abundante. En tal caso remitiremos a su próxima cita en consultas. o Además, es importante rellenar la historia clínica y el parte de urgencias, para dejar reflejado nuestro trabajo. DIAGNÓSTICO DE PARTO El diagnóstico de trabajo de parto, se realiza con la comprobación de dos fenómenos clave: las contracciones uterinas, rítmicas y dolorosas y el borramiento y dilatación cervical. Durante muchos años, en base a los trabajos del autor Caldeiro-Barcia, se estableció que el comienzo del parto debe fijarse Cuando hay tres contracciones cada diez minutos, y el cuello está borrado con 2-3 cm de dilatación.

Imagen 1. Dilatación y borramiento cervical. El ingreso precoz de la gestante comporta la espera durante varias horas hasta que se inicia la fase activa del parto.

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Esta situación puede generar ansiedad en las mujeres y sus acompañantes al considerar, erróneamente, que el progreso de la dilatación debiera ser mas rápido por el mero hecho de estar ingresadas, lo que puede precipitar procedimientos no estrictamente indicados en un parto normal. Por otro lado, existe preocupación por la repercusión que sobre el bienestar fetal pueda tener un parto que se está iniciando y está extendida la creencia de que el ingreso precoz mejorara el resultado perinatal. Así, la evidencia científica de los últimos años se podría resumir en: -

La admisión en maternidad de forma temprana o durante la fase latente, se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia epidural e intubaciones en neonatos).

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Se recomienda que la admisión, se realice cuando se cumplan los siguientes criterios, que han sido los establecidos según la evidencia científica de los últimos años, como diagnóstico de parto: o Dinámica uterina regular, dolorosa y progresiva. (20-30 mm. de Hg). o Borramiento cervical > 50% o Dilatación de 3-4 cm.

Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres, que acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de parto, alentándolas a que retornen a sus domicilios hasta el inicio de la fase activa del parto. EL PARTOGRAMA Un partograma es una representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados con el curso del trabajo de un parto. el partograma consiste en una representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la presentación fetal y su posición por el canal del parto en relación con el tiempo transcurrido desde el inicio del parto. Suele aparecer un espacio destinado a anotar otro tipo de información como, las constantes vitales de las mujeres determinadas a intervalos regulares, procedimientos realizados, administración de medicación, y cualquier otra incidencia relacionada con el parto. En algunos modelos de partograma también se incluye un espacio para realizar una breve historia sobre el embarazo (serologías, gestosis, patologías maternas, etc), y posteriormente anotar también datos sobre el parto. El partograma es una herramienta de trabajo que permite realizar una adecuada evaluación del trabajo de parto, registrar de forma sistemática y esquematizada,

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datos sobre la evolución del parto que son de interés, predecir en la medida de lo posible el tipo de nacimiento y la duración de éste, y diagnosticar distocias. ASISTENCIA Y CUIDADO DE LA MUJER DURANTE LA DILATACIÓN La asistencia de la mujer en la primera fase del parto, la dilatación, se basa fundamentalmente en tres pilares:  Apoyo a la mujer  Velar por el confort de la mujer en su proceso de parto, informándola en todo momento de las técnicas y procedimientos que vamos a realizar, dándole a ella capacidad de decisión, expresadas tanto verbalmente como en el plan de parto de la mujer, si así lo tuviera.  Control del bienestar fetal, intrauterino durante la dilatación. Las prácticas habituales e intervenciones de la matrona para la asistencia y cuidado de la mujer de parto de bajo riesgo, durante el periodo de dilatación. Control de la temperatura, pulso y la presión arterial. Es importante valorar periódicamente las constantes vitales de la mujer, que se recomiendan con una periodicidad de cuatro horas, ya que la alteración de una de ellas podría indicar una alteración de proceso de parto. Un aumento de la temperatura podría indicar un cuadro febril por infección o un signo de deshidratación. Una variación de la presión arterial es un signo importante del estado materno, dado que puede preceder un estado de preeclampsia o una hipotensión. La frecuencia cardiaca materna nos informará sobre su estado físico y emocional. Además de ello también es importante evaluar el estado de hidratación de la mujer. Enema rutinario Durante muchos años se ponían enemas de rutina en el proceso de parto para reducir la encropesis durante el expulsivo y también bajo la falsa creencia de que si se liberaba espacio intestinal el feto tendría un mejor descenso por el canal del parto. También se pensaba que habría menos tasa de infección de la herida vaginal y episiotomía. Hoy, la evidencia científica nos dice que la utilización de enemas no reduce las tasas de infección materna o neonatal, ni las dehiscencias de la episiotomía y tampoco mejor a la satisfacción materna. Su uso tiene poca probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales. Con un grado de recomendación A, se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto. Rasurado púbico El rasurado perineal e incluso pubiano se ha venido realizando en la creencia de que disminuía el riesgo de infección y de que era necesario para facilitar la sutura de la episiotomía que, durante mucho tiempo, se ha venido practicado de forma sistemática. Pero el rasurado ocasiona erosiones cutáneas que pueden dar lugar a la colonización de microorganismos. Además, es desagradable y causa intenso malestar y prurito durante el periodo de crecimiento del vello.

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No existen pruebas suficientes sobre la efectividad del rasurado perineal sistemático en el ingreso a la sala de partos en los resultados neonatales, aunque se observo una menor colonización bacteriana Gram negativa en las mujeres en las que no se realizo el rasurado. Es por ello que bajo evidencia científica actualizada, no se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto. Libre movimiento de la mujer durante la dilatación. En la actualidad, la mayoría de las mujeres en España permanecen acostadas desde su ingreso en el hospital. La monitorización electrónica fetal sistemática, las infusiones intravenosas, la utilización generalizada de la analgesia neuroaxial y las rutinas asistenciales han limitado las posibilidades de las mujeres de deambular durante la dilatación o adoptar posiciones diferentes al decúbito. Sin embargo, se ha sugerido que las posiciones verticales y la deambulación podrían acortar la duración de la primera fase del parto y que la libertad de movimientos permite adoptar posiciones que alivian el dolor y mejoran el bienestar de la mujer y su sensación de protagonismo y control. Con un grado de recomendación A Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo. La posición en decúbito supino es la más desfavorable, dada la compresión que se ejerce en la aorta-cava puede comprometer tanto a la madre como al bienestar fetal. La posición en decúbito lateral sería la posición óptima si la mujer tiene contracciones fuertes y desea descansar. La posición vertical es definida en los estudios como cualquier posición que evite estar tumbada (y que pueda incluir la deambulación). - Sentada. Se pueden utilizar unas pelotas específicas para parto. -

De pie. Apoyada con las manos en la pared con las piernas separadas, oscilando y girando caderas cuando se tenga la contracción.

Imagen 4. Posición de pie.

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De rodillas. Es una buena posición para abrir la pelvis y liberar la tensión de la espalda.

Imagen 5. Posición de rodillas -

Cuadripedia. Posición útil cuando hay dolor en la zona lumbar. Además ayuda a rotar las presentaciones posteriores.

La evidencia disponible sugiere que si la mujer está en posición vertical en la primera fase del parto sufre menos dolor, presenta menos necesidad de analgesia epidural y menos alteraciones en el patrón de frecuencia cardiaca fetal, acortamiento el tiempo de dilatación. Además la verticalidad y el movimiento favorecen que el bebé tenga máximo espacio en la pelvis. Atención matrona- mujer (una a una) La utilización rutinaria de la MONITORIZACIÓN ELECTRONICA FETAL, y la analgesia neuroaxial, junto con el reconocimiento del derecho de las mujeres de parto a estar acompañadas por una persona de su elección, ha conducido a que las matronas se dediquen fundamentalmente a los procedimientos técnicos y permanezcan poco tiempo con las mujeres. El resumen de la evidencia dice que el contar con apoyo una a una durante todo el trabajo del parto se asoció con una menor probabilidad de utilizar analgesia y de parto vaginal instrumentado, así como con una mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontaneo. Con un grado de recomendación A: - Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona. -

Una mujer en fase activa de parto no debería dejarse sin atención profesional excepto por cortos periodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.

Nutrición e hidratación durante la dilatación. La restricción de líquidos y sólidos durante el parto es una rutina asistencial que trata de prevenir el riesgo de aspiración gástrica o síndrome de Mendelsohn, en caso 7

de una intervención quirúrgica bajo anestesia general, aunque se conoce que no garantiza la reducción de contenido estomacal por vaciamiento y que el bienestar de la mujer puede verse afectado ante la imposibilidad de beber o de ingerir alimentos. El riesgo de aspiración está asociado al uso de anestesia general, y de hecho, en todos los casos descritos por Medelson se utilizó este tipo de anestesia. Sin embargo, en la actualidad, el uso de anestesia general, es o debiera ser, muy reducido. En la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a las técnicas neuroaxiales, que son las que habitualmente se emplean en el transcurso de partos y cesáreas y, además, guías como la de la OMS promueven el ofrecer líquidos por vía oral durante el parto, lo que ha llevado a replantearse la necesidad de dicha restricción. El ayuno es usado comúnmente para reducir el contenido del estómago. Sin embargo es sabido que el ayuno durante el trabajo de parto, no garantiza este efecto. No hay un intervalo de tiempo seguro desde la última ingesta, que garantice que una embarazada un contenido gástrico de menos de 100ml. El vómito es otro motivo por el que niegan a la mujer de parto ingerir líquidos, sin embargo las náuseas y los vómitos forman parte del trabajo de parto en un alto porcentaje de mujeres, en ayuno o sin él. Además el ayuno prolongado está relacionado a su vez con la cetosis, y esta a su vez con la producción de vómitos. La restricción de comida y bebida puede derivar en la deshidratación y cetosis. Para evitar esto, y bajo la premisa de no dar ni de comer y beber a la mujer, el uso de perfusiones intravenosas se ha hecho patente. Las perfusiones sistemáticas de fluidos también tienen sus efectos colaterales. Suero salino en cantidades superiores a 3.500 ml, puede provocar hipernatremia. Las soluciones de glucosa están contraindicadas, por el aumento de glucosa en sangre materna, el consecuente incremento de insulina en sangre y a su vez los periodos de hipoglucemia en el recién nacido. Para evitar todo esto se recomienda el uso de Ringer Lactato. Por todo ello, con un grado de recomendación A, aconseja permitir la ingesta de líquidos claros y bebidas isotónicas durante el parto, previniendo así la Cetosis. Por su parte el American College of Nurse-midwives aboga por el uso de dietas bajas en residuos, dietas blandas y/o pequeñas ingestas en intervalos frecuentes, así como las bebidas isotónicas. Lavado perineal La preocupación por que los tactos vaginales facilitan la diseminación de gérmenes patógenos hacia el tracto genital superior es antigua. Diferentes aproximaciones tales como realizar tactos rectales, proceder a un riguroso lavado vaginal antes de la exploración, evitar al máximo los tactos vaginales sobre todo si las membranas están rotas, utilizar la línea púrpura u otros signos indirectos del progreso de la dilatación, han sido utilizadas para disminuir la posibilidad de producir una infección materna o neonatal. Los estudios al respecto son pocos y sin resultados estadísticos significativos, salvo las puntualizaciones y hallazgos a los que hace referencia la NICE, tales como que el uso de cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal no es más efectivo que el agua corriente.

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Con un grado de recomendación A, se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen vaginal, no siendo necesario el uso de antisépticos. VALORACION DE LA EVOLUCIÓN DEL PARTO Tradicionalmente, y aún en nuestros días, el tacto vaginal ha sido el método más aceptado para valorar la progresión del trabajo de parto, desplazando así a otros métodos menos invasivos y válidos con los que obtener esta información. A su vez, el número de tactos vaginales a efectuar durante la dilatación, así como el intervalo recomendable entre ellos, sigue siendo tema de controversia. Según la OMS, «el número de tactos vaginales debe limitarse a lo estrictamente necesario durante el primer estadio del parto, generalmente uno cada cuatro horas suele ser suficiente (…)». Las recomendaciones aceptadas en cuanto a exploraciones vaginales son: - Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas. -

Las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizaran en las mujeres con un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos.

Antes de practicar un tacto vaginal, se debería: - Confirmar que será relevante en la toma de decisiones. -

Ser consciente que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infección.

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Garantizar la dignidad, privacidad y comodidad de la mujer.

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Explicar la razón por la que se practica y los hallazgos encontrados con delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

Mediante el tacto vaginal se obtenemos seis fuentes de información con las que valorar el progreso de parto: posición, consistencia, longitud y dilatación del cuello uterino, y descenso y rotación de la cabeza fetal, aunque la exactitud de esta técnica queda limitada si no la lleva a cabo la misma persona siempre. Las mujeres experimentan los tactos vaginales como una fuente de ansiedad, ya que invaden la privacidad e intimidad, resultan incómodos e incluso dolorosos. Además, las exploraciones vaginales siempre conllevan un cierto riesgo de infección, pues introducen microorganismos de la vagina en el canal cervical. Por todo lo mencionado, debería fomentarse la utilización de otras técnicas menos invasivas con las que valorar la evolución del parto, como son: -

La palpación abdominal.

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La interpretación del comportamiento y los sonidos maternos (el comportamiento de la mujer, su apariencia y su conducta, así como el flujo y las secreciones vaginales). En la fase latente del expulsivo se produce una disminución de las 9

contracciones y/o del dolor lumbar y la mujer permanece quieta, incomunicativa o produciendo diferentes sonidos. -

Se consideran señales ...