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A.Bernabeu 1 Humor vítreo

TEMA 5: HUMOR VÍTREO: DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OJO ROJO El humor vítreo es un líquido gelatinoso, avascular, con pocas células, sin dioptrías y transparente que rellena el espacio que hay entre la superficie interna de la retina y la cara posterior del cristalino, es más denso que el humor acuoso, el cual se encuentra en el espacio existente entre la iris y la córnea. Mantiene la forma y el tono de globo ocular y mantiene la superficie de la retina uniforme. Dentro del humor vítreo se pueden distinguir tres partes: o o o

Hialoides o membrana hialoidea, es una fina membrana que lo rodea por fuera, existe una hialoides posterior y otra anterior. Córtex, que corresponde a la porción periférica más densa. Vítreo central, que posee menor densidad.

Está formado por un 99% de agua, sodio, cloro, glucosa, potasio, colágeno, ácido hialurónico y proteínas. No se renueva, solamente se forma durante la embriogénesis. Contiene células fagocitarias que ayudan a eliminar posibles detritus celulares que puedan alterar su transparencia. Si se acumulan desechos aparecen las moscas volantes o miodesopsias que cambian de posición. Su función es óptica. Tiene adherencias fisiológicas al cristalino, papila, macula, vasos retinales y retina periférica. Tiene una adherencia muy fuerte en el área de la ora serrta o base vítrea. Embriológicamente: el vítreo es opaco y vascularizado por la arteria hialina que irriga todas las estructuras, procedente del mesodermo, se invagina y forma el cristalino, y luego esta arteria se atrofia. Detrás del cristalino o encima del nervio óptico es donde más residuos del vítreo embriológico quedan, sin alteraciones.

A.Bernabeu 2 Humor vítreo

PERSISTENCIA DEL VÍTREO PRIMARIO Es cuando el vítreo no resuelve la opacidad, quedará la opacidad por persistencia de vítreo primario. También puede quedar a nivel de la papila algún residuo fibrótico que no tiene más importancia, ni repercusión.

DESPRENDIMIENTO VÍTREO El vítreo inicialmente está unido a la retina pero forma vacuolas liquidas a lo largo de la vida y el proceso natural es que se desenganche de la parte posterior (donde solo está unido cerca del nervio óptico por la consistencia del área de la arteria hialoidea) y se va hacia delante porque de la parte anterior en la pars plana donde están fusionadas todas las capas, no se desengancha nunca. Se verá entonces una mosca gruesa seria el anillo peripapilar. Cuanto más se aleje de la retina menos se ve. Cuando se desengancha puede generar tracción por adherencias anómalas que puede desarrollar una maculopatía traccional y puede dar más células inflamatorias. Si está muy enganchado puede romper la retina. El vítreo tiene pocas fibras que si se colapsan pueden verse como canutillos flotando.

Los miopes suelen tener antes el desprendimiento porque no tienen tantos vasos, tiene una vascularización más difícil. Una vez se desprende el vítreo empieza a desarrollar problemas asociados y hay que mirar si hay una esguince de la retina que se da en un 15% de los desprendimientos de retina y hacen un agujero en la retina. Suele localizarse es en la retina periferia que es más fina, menos vascularizada y más vulnerable. La posterior es más gruesa, con más fotorreceptores, más células de conducción e irrigada. Cuando es un agujero agudo de tracción es muy peligroso que se debe tratar, al principio el agujero esta contenido por la retina y el epitelio pigmentario pero si está días acabará pasando líquido debajo de la retina y la levantará. Licuación vítrea ⇒ desprendimiento posterior de vítreo (DVP). Clínica: Miodesopsias, fotopsias. En el 15% de los pacientes se produce un esguince retinal secundario. Tratamiento: Si hay esguince en la retina.

A.Bernabeu 3 Humor vítreo

ALTERACIONES VÍTREAS pueden ser por: -Cambios asociados a la edad: -

Licuación o degeneración Desprendimiento del vítreo

-Cambios asociados patología vascular. Opacidades: o o o

Hemorragias Degeneraciones Inflamaciones (vitritis)

Si el paciente refiere que ha visto cosas negras y luces es probable que sea un agujero. Degeneración vítrea si el esquince provoca una hemorragia y el paciente ve cosas negras y luz. Los golpes generan un contragolpe en forma de estímulo luminoso (fosfenos) y esto también pasa en el esguince, al tirar ve la luz o un flash y al sangrar ve las manchas negras como moscas o pelos negros. Si ve los fosfenos cuando gira la cabeza puede indicar que el vítreo tiene una adherencia anómala. Si se eleva la retina queda un espacio virtual que se llena de sangre sobre todo si el esguince está en la parte superior, si esta abajo el mismo liquido puede hacer compresión y es más lento por efecto de la gravedad.

A.Bernabeu 4 Humor vítreo

VÍTREO DEGENERADO/INFLAMACIÓN Hay gente que tiene una degeneración vítrea por depósitos de colesterol de forma progresiva. Por focos infecciosos en la retina se produce la vitritis. En las uveítis también se pueden ver marañas que van aumentando que serán células inflamatorias.

HEMORRAGIAS VÍTREA Todas las patologías neovascular de la retina dan hemorragia vítrea. Etiología: 

Desprendimiento vítreo posterior, esguince retinallo más frecuente es un esguince retiniano si el paciente no tiene otras patologías. Cirugía.



Patología vascular con neovascularización toda patología isquémica (embolia, trombosis, retinopatía del prematuro) de >5-6 diámetro papilar que dé neovasos se puede romper dando hemorragia vítrea.

   

Traumatismos Inflamaciones vasculitis DMAE Tumores

En pacientes con sintrom el neovaso sangra más también es frecuente.

VITRECTOMÍA Metabólicamente el vítreo no es capaz de reabsorber la sangre, por lo que las hemorrageas vítreas se deben operar, a no ser que sea muy poco que si desaparece. Se hace una vitrectomia que es una microcirugía intraocular mediante instrumentos por incisión en la pars plana. Se puede entrar cualquier instrumento que necesite. Lo 1º es sacar el vítreo y luego manipular la retina. Visualización transpupilar con lentes y microscopio quirúrgico. Habitualmente, 3 vías de entrada; infusión, vitreotomo y luz endoocular. Permite accesorios: sondas de láser y coagulación, picas, pinzas, tijeras. Consiste en la eliminación del humor vítreo por una solución salina. Indicada cuando la visión está disminuida ya que puede complicarse y producir desprendimiento de retina, infección y sangrado intraocular. Una hemorragia vítrea se trata quirúrgicamente, si no es muy abundante se puede dejar para que se reabsorba. Es una eliminación del vítreo, el vítreo es un gel que no se desengancha de la retina anterior, si tiras se desprende la retina por lo que se necesita un instrumento de corte, que se coma el vítreo sin tracción se hace con el vitreotomo.

A.Bernabeu 5 Humor vítreo Para actuar sobre la parte posterior se necesita ver el fondo de ojo, y se necesita una lente para absorber las dioptrías del ojo y ver el fondo de ojo y una luz por dentro para visualizar. Se hace una entrada con el vitreotomo, otra con la luz y otra con líquido para mantener la presión y no se colapse. Las entradas se hacen por un punto concreto: la pars plana es el lugar de entrada porque no está muy vascularizada y las capas están muy fusionadas, no hay espacio virtual y puedes entrar sin provocar un desprendimiento (es donde la retina se invagina embriológicamente), a 3-4 mm del limbo esclerocorneal. Indicaciones:  Hemorragia vítrea  Desprendimiento de retina traccional o regmatogeno con tracción  Cuerpo extraño (extracción)  Traumatismo  Uveítis Permite: 

Eliminar opacidades y cuerpos extraños.



Escindir la bastida sobre la cual prolifera el tejido fibrovascular en las retinopatías vasculares isquémicas si hay neovasos estos están en la superficie de la retina y van hacia el vítreo a través de la papila, se enganchan en el vítreo y se pueden fibrosar. Si el vítreo esta desenganchado tiene menos patología porque los neovasos no están unidos al vítreo esto suele darse en personas mayores. En jóvenes están unidos al vítreo más fácilmente, se fibrosan y cuesta más desenganchar. Sacar el vítreo hace que no se puedan enganchar los neovasos.



Resección de las tracciones sobre la retina (proliferaciones vitreoretinales=PVR).



A la vez: fotocoagular, inyectar gases, aceite de silicona, sustancia perfluorocarbonadas, medicación, toma de biopsias endocoagulación porque interesa que no haya líquidos.

Cuando se desengancha el vítreo ha generado ciertas tracciones que estimula a los fibroblastos de la limitante interna, provocando proliferación retinial en forma de membranas epirretiniales....