Tema 6. Terapia Basada en la Mentalización (MBT - Fonagy y Bateman) PDF

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Profesora Sara Herrera Rodríguez. Segundo gran bloque del tema 6...

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PERSONALIDAD TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT – FONAGY Y BATEMAN) Profesora Sara Herrera Rodríguez

1. Mentalización y Apego 2. Terapia basada en mentalización 3. TLP desde la MBT 4. Evaluación de la capacidad de mentalización 5. Estructura del tratamiento 6. Principales estrategias

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1. MENTALIZACIÓN Y APEGO Hablar de mentalización es hablar de apego. 

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Vinculación afectiva intensa, duradera, que se desarrolla y consolida entre dos personas, por medio de su interacción recíproca, y cuyo objetivo más inmediato es la búsqueda y mantenimiento de proximidad en momentos de amenaza ya que esto proporciona seguridad, consuelo y protección. No se trata de un sentimiento inmaterial, sino de conductas observables que comienzan de manera refleja (Bowlby) en la infancia. Surge cuando se está seguro de que la otra persona estará ahí incondicionalmente, lo que facilita que aparezcan la empatía, la comunicación emocional y el amor. Desde el punto de vista cognitivo, la propia existencia de una relación de apego, conlleva a la construcción de un modelo mental de dicha relación, una imagen de cómo es el propio niño, representaciones sobre la figura de apego y una teoría mental sobre la imagen que la figura de apego tiene sobre el niño.

 Mary Ainsworth: La situación extraña- Tipos de Apego » Niños con Apego Seguro (50%) » Niños con Apego Inseguro-Evitativo (25%) » Niños con Apego Inseguro-Ambivalente (10%)  Alan Sroufe. Estudios de Minnesota » Sus estudios en los años 70 sugieren que los niños con apego seguro tienen más recursos personales, son más flexibles, tienen mayor tolerancia a la frustración y regulan mejor sus estados emocionales. » Los niños evitativos pueden ser arrogantes, oposicionistas. » Los niños ambivalentes presentan inestabilidad emocional, tienden a perder el control y a la irritabilidad.  Mary Main y cols. Crean La entrevista de Apego del Adulto (AAI) » Seguro o autónomo. » Inseguro evitativo. » Inseguro ambivalente o preocupado. » Inseguro desorganizado o no resuelto. » Inclasificable. En estudios realizados con la Entrevista de Apego del Adulto (AAI) demuestran que las narrativas de los pacientes con TLP reflejan una mayor prevalencia de apego inseguro, más concretamente, del estilo desorganizado.  Fonagy y cols. (1991) » Relación entre la función reflexiva de los padres y el apego seguro en el niño » Desarrollo de la capacidad de mentalización es posible en estilos de apego seguro: la capacidad de mentalizar es posible si ha habido un apego seguro. Requisito para mentalización.  Lyons-Ruth (1999) Señala el apego inseguro desorganizado como factor de riesgo para el desarrollo del TLP

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2.

TERAPIA BASADA EN MENTALIZACIÓN

El trabajo terapéutico se centra en intentar optimizar y favorecer el uso de la capacidad de mentalización, en un contexto de apego seguro. »

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Mentalización es la capacidad de comprender y predecir nuestras conductas y las de los demás en función de los estados mentales subyacentes (intenciones, sentimientos, pensamientos, deseos y creencias) – como la teoría de la mente Esta capacidad nos permite entender a los demás como “sujetos con mente” y no como objetos físicos. Esta capacidad, necesaria para una función interpersonal adecuada, no es innata, sino que se desarrolla a través de las relaciones tempranas con nuestros cuidadores. Cuando estas relaciones generan apegos seguros en el niño, el desarrollo de la capacidad de mentalización comienza más precozmente y alcanza cotas más altas.

Desarrollo del apego seguro ¿Cuáles son las condiciones contextuales «necesarias» para este desarrollo de una representación del self (SENTIDO DEL SI MISMO) subjetivamente coherente, la cual constituye, a su vez, una condición imprescindible para una adecuada mentalización? 

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Cuando el cuidador refleja al niño una representación de la experiencia emocional del niño y NO de la suya propia, de una manera adecuada, el niño comienza a construir en su mente representaciones simbólicas de sus propios estados emocionales. – Un niño que no para de llorar (mi experiencia sería ``me estás enfadando´´), le muestro SU experiencia (ala, estás triste…) El conjunto de estas representaciones va a constituir el sentido de Si mismo del niño (self coherente) Algunos estudios revelan que la ausencia de esta especularización contingente (reflejo), congruente y marcada de la expresión del niño se asocia con un desarrollo posterior de un estilo de apego desorganizado ¿animales?

Desarrollo del self  El desarrollo adecuado de ese sistema representacional (Self) en la mente del niño, va a constituir los cimientos para una buena regulación emocional, control de los impulsos, capacidad de atención, capacidad de mentalización y un estable sentido de identidad.  

Gran cantidad de evidencia sobre la relación entre la función reflexiva de las figuras de apego y la capacidad de mentalización que desarrollan los hijos. (el reflejo de emociones) Se ha visto que las madres que utilizan vocabulario referente a estados mentales y generan un contexto de apego seguro (con interacciones lúdicas y desenfadadas con sus bebés) dan lugar a una buena función interpersonal interpretativa y una adecuada capacidad para regular sus emociones, que permite a los niños protegerse mejor de desafíos ambientales posteriores.

3. TLP SEGÚN LA MBT 3

En resumen, un sistema de apego deficitario constituirá un importante factor de vulnerabilidad que, en presencia de ciertos estresores, podría dar lugar a una grave patología de la personalidad. o Los pacientes borderline no muestran una capacidad nula para la comprensión de sus estados mentales en todo momento. o Pero sí suelen fracasar en este sentido cuando se encuentran en una situación de elevada activación emocional, especialmente en el contexto de relaciones de apego intensas, y ocurre con mayor probabilidad cuando hay un trasfondo traumático en la historia biográfica del individuo. o Los TLP sí que tienen capacidad de mentalización (de comprensión de emociones) pero encuentran dificulta o lo perciben de forma desadaptada o Quizá se trate, dicen Bateman y Fonagy (2004), de una estrategia defensiva aprendida en la primera infancia.  El niño aprende que es preferible evitar pensar sobre estados mentales del otro, simplemente porque debe de ser insoportable pensar sobre los estados mentales de alguien que le maltrata, cuando debería estar cuidándole y protegiéndole. o

4. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE MENTALIZACIÓN — — — — —

Analizar el mundo interpersonal del paciente, proporciona el contexto ideal para evaluar su capacidad de mentalización. Las relaciones pasadas son importantes, pero nos centraremos en las relaciones de apego actuales. El pasado no se muestra como la causa del presente. Análisis de situaciones interpersonales concretas. En relación a esa situación el terapeuta preguntará:  pensamientos y sentimientos que tuvo durante esa situación.  pensamientos y sentimientos de la otra persona. (entonces y ahora)  cómo entiende sus actos de aquel momento.  confrontar al paciente y analizar su respuesta.

Tipos de funcionamiento mental no mentalizador  Pseudo-mentalización  Pensamiento concreto  Uso inadecuado de la mentalización Pseudo-mentalización - Tendencia a expresar absoluta certeza en relación a los estados mentales propios y ajenos, sin conexión con su propia emoción. - Las afirmaciones son improbables y basadas en evidencias muy pobres - El individuo piensa que conoce perfectamente los pensamientos y sentimientos de los demás. - Cuando se confronta su certeza la respuesta pone de manifiesto la falta de mentalización (“simplemente lo sé”) - El individuo se dedica de manera exagerada a pensar y opinar sobre los estados mentales de los otros. Pensamiento concreto - El más común. - Se concede el mismo estatus al pensamiento que ala realidad física. - Escasa o nula atención a los estados mentales de los demás. - Hablan en términos absolutos (siempre, nunca, blanco o negro)

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Tendencia a culpar al otro. Lo hizo aposta, nunca me tiene en cuenta Tremenda rigidez del pensamiento Tendencia a la suspicacia y a la interpretación errónea de la realidad física Su incapacidad para reconocer sus propios estados mentales genera una enorme dificultad para entender las respuestas del entorno

Uso inadecuado de la mentalización - Se refiere al uso de la mentalización con el fin de controlar la conducta de los demás. - Pueden conocer los sentimientos o emociones de los demás, pero no empatizan con ellos. - Nivel moderado. Trata de conseguir un beneficio concreto pero no de controlar la mente del otro. - Nivel severo: trata de controlar los estados mentales del otro para conseguir sus objetivos. Personalidades antisociales - Generan ansiedad o culpa en el terapeuta para controlarlo.

RECUPERACIÓN LENTA TRAS LA PÉRDIDA DE MENTALIZACIÓN —

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Normalmente, existen tres circunstancias que evitan que las pérdidas de mentalización tengan consecuencias importantes: 1. mecanismos de autocorrección 2. brevedad del episodio 3. respuesta del entorno En los pacientes con T.L.P. no se dan estas circunstancias y las pérdidas de mentalización pueden durar horas o incluso días. No son capaces de replantearse la situación. La activación emocional es mucho mayor. No saben “leer” la respuesta del entorno.

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ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

Características de las intervenciones -

Simples y cortas Focalizadas en el afecto Focalizadas en la mente del paciente y no en su conducta Relaciones con sucesos o actividades recientes Trabajando contenidos conscientes.

Focalizadas en el Afecto  Se trabaja el afecto presente, no tanto en relación al contenido del discurso del paciente, como en relación a lo que ocurre entre paciente y terapeuta en ese momento. (la reacción emocional del momento) Relacionadas con Sucesos o Actividades Recientes  A veces se tiende a trabajar el pasado del paciente (infancia, padres, etc), interpretando su conducta actual como causada directamente por ese pasado. Se recomienda focalizar en experiencias actuales dentro y fuera de la consulta. Se prefiere utilizar sucesos triviales aunque cargados emocionalmente.

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En general el terapeuta trabaja con todo lo que es actual en la mente del paciente. En ocasiones lo son experiencias pasadas, las cuales se reviven con carga emocional real.

6.

INTERVENCIONES BÁSICAS

Seguridad, Soporte y Empatía - Componentes necesarios de todas las terapias. - Escuchar sin hacer juicios morales, evitar las críticas - A través de preguntas abiertas demostraremos nuestro deseo de conocer los problemas del paciente. - Comprobaremos continuamente nuestra comprensión de sus emociones y pensamientos. - Evitaremos dar consejos o decir al paciente como se siente basándonos en nuestros conocimientos teóricos. P- “mi hermana me la ha vuelto a liar” nerviosa T- '¿qué ha pasado? P- pues eso que la ha liado como siempre, nos hemos pegado...y mira como he acabado yo (mostrando arañazos y marcas en los nudillos) por no pegarla a ella T- ¿Cómo estás? ¿Cómo te sientes? Identificación de la Mentalización Positiva - El terapeuta reconocerá la capacidad de mentalizar del paciente, reforzándolo en este sentido. - Provocaremos curiosidad en el paciente acerca de sus motivaciones, demostrando que la comprensión de los estados mentales propios y ajenos nos ayuda a controlar mejor nuestra emoción  “puede que actuara así porque lo han despedido del trabajo” Otras veces ha sido útil entender cómo te sientes para entender mejor qué ha pasado Vamos a pensar como hemos hecho otras veces qué os ha podido llevar a esa situación (pensamientos, sentimientos, creencias...)

 Clarificación y Elaboración del Afecto

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Clarificar consiste en explorar el contexto en que se dio una conducta, resultado de un fallo en la capacidad de mentalización. Intentaremos conectar los actos con las emociones que sentía el paciente al cometerlos, explorando momento a momento el contexto previo. La exploración del afecto en el momento de la sesión ayudar a prevenir la sobrecarga emocional y, por tanto, la pérdida de la mentalización.

¿Dónde, quiénes estabais?  Qué paso? Que pensaste cuando la viste entrando en tu cuarto? ¿Qué cree que le hizo entrar en tu habitación? ¿Cómo te sientes ahora? Entonces pensaste que ella quería controlarte y eso te llevo a que la gritarás?

Detenerse y confrontar al paciente - El terapeuta interrumpe el diálogo de la sesión, e intenta focalizar la atención del paciente en el momento en que dejó de mentalizar. - Esta técnica se suele acompañar de una confrontación al pensamiento concreto del paciente, ofreciendo una perspectiva diferente. - P: “La medicación no sirve para nada”. T: ”Es posible que le sirva a alguien?” P- no la soporto simplemente no la soporto ?qué quieres que haga si entra en mi habitación? T. – Parece que pensaste que entró a tu habitación para controlarte...¿qué te hace pensar eso? Me pregunto si hay otras alternativas...

Parar, Escuchar y Mirar - Ante indicadores de mentalización pobre como la falta de respuesta ante sentimientos de los demás, actitudes evitativas, ausencia de continuidad en el diálogo, etc, el terapeuta puede usar esta técnica para restablecer el proceso de mentalización. - El terapeuta realizará una exploración activa sobre lo que piensan y sienten los pacientes durante la sesión que está teniendo lugar.  “como os sentis respecto a lo que cuenta vuestro compañero” Humor en el grupo cuando alguien habla de suicidarse

Parar, Rebobinar y Explorar - Cuando se pierde el control de la sesión como consecuencia de una ausencia marcada de mentalización, el terapeuta puede parar la sesión, rebobinar hasta el último momento de la sesión en que el diálogo era constructivo y explorar con los pacientes a “cámara lenta” como han ido cambiando a partir de ese punto sus estados mentales. Indicios de Transferencia - Consiste en hacer conexiones inmediatas entre el proceso o el contenido de la sesión y las relaciones del paciente. - Las conexiones tratan de explorar el modo de interactuar del paciente en sus relaciones actuales.  “me recuerda a cómo te sentías en la sesión anterior tras el bautizo de tu sobrino”

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Mentalización Interpretativa - En esta técnica se trata de asociar de manera causal los actos del paciente con sus estados mentales, así como introducir una visión alternativa sobre los pensamientos concretos que expresa el paciente. - Cuatro pasos: 1º Clarificación de la emoción y la experiencia. En ese momento pensaste que ella quería controlarte, te sentías muy furiosa y la pegaste 2º Identificar junto al paciente la pérdida de mentalización. Imagino que en ese momento no podías pensar en qué le hizo a ella ir a tu habitación 3º Introducir una visión alternativa. Parece que en ese momento necesitas sentir que tienes el control sobre el otro lo que te lleva a usar la fuerza 4º Relacionarlo con otros episodios similares. Se parece a lo que te pasó la semana pasada o a cuando usas la fuerza contra ti misma Mentalización de la Transferencia - Esta técnica trata de estimular en el paciente la reflexión acerca de su relación interpersonal en ese preciso momento (con el terapeuta). - Se intenta focalizar la atención del paciente en la mente del terapeuta. - Se contrasta la percepción del paciente con la percepción del terapeuta.

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