Tema 7 Nosologia - Apuntes 7 PDF

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Apuntes segundo cuatri psiquiatría, cuarto curso...

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Tema 7 Nosología psiquiátrica. Clasificaciones en Psiquiatría. Clasificaciones históricas. Kraepelin. Clasificaciones modernas: CIE y DSM. NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA El hombre siempre ha agrupado y clasificado las cosas que lo rodean, dividiéndolas en clases o grupos. El acto de clasificar está en la naturaleza esencial de la mente humana y ha sido inherente al conocimiento humano desde el principio de los tiempos. Una clasificación es una manera de intentar sistematizar el conocimiento que existe sobre un área determinada. Dentro del cuerpo de conocimientos de las ciencias de la salud, en este caso de la medicina, la Nosología es la ciencia que tiene por objeto describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes, entendiéndolos como entidades clínico-semiológicas, generalmente independientes e identificables según criterios idóneos. Una clasificación tiene una serie de objetivos principales: 1. 2. 3. 4.

Facilitar la comunicación con una nomenclatura común. Suministrar información sobre los conocimientos existentes. Tener una utilidad descriptiva sobre los objetos de estudio. Servir para realizar predicciones, sobre todo pronósticas y terapéuticas. 5. Ser una fuente de conceptos utilizados en la formulación de teorías. Conocer los sistemas de clasificación de un área de conocimiento es una ayuda esencial para saber la organización de los conocimientos del área y las cuestiones en debate.

La Nosología comporta varias áreas interrelacionadas pero con diferentes competencias cada una: 1. La Nomenclatura: El concepto de enfermedad. Nomenclatura en medicina. Reglas de nominación de enfermedades, sinonimia y prefijos y sufijos más utilizados. 2. La Taxonomía: La clasificación de las enfermedades. 3. La Nosografía: Descripción de la enfermedad: a. Causas de enfermedad: Concepto y Clasificación de causas. b. Génesis y desarrollo de la enfermedad. c. Alteraciones que conlleva la enfermedad. d. Síntomas y signos clínicos. Síndrome y cuadro. 4. La patocronia: La evolución de la enfermedad. 5. Los juicios clínicos (diagnóstico, pronóstico y terapéutico) y sus fuentes, tipos y procedimientos. La Psiquiatría constituye una de las áreas del conocimiento con mayor complejidad y dificultad cuando se intenta captarla conceptualmente, como señala el profesor Demetrio Barcia Salorio “porque pertenece tanto a las ciencias de la cultura como a las ciencias de la naturaleza” citando a Jaspers (1913) y a lo largo de la evolución histórica de esta especialidad han sido muchas las hipótesis y los acercamientos nosológicos propuestos. La noción de “loco” es cultural y, sin embargo, la Psiquiatría surge como especialidad médica precisamente cuando se empieza a considerar la locura como una enfermedad, cuando se medicaliza la locura, lo que ocurre a finales del siglo XVIII. Philippe Pinel, considerado por casi todos los autores el fundador de la psiquiatría, comienza su famoso Tratado de la Manía (1801): “El curso progresivo de los conocimientos sobre el carácter y curación de la enajenación del alma, es igual en un todo al que se ha seguido en las otras enfermedades”. Es el primer paradigma psiquiátrico: “la locura es una enfermedad y a esa enfermedad se refiere la nosografía psiquiátrica”. El modelo médico asocia las enfermedades con una causa, existiendo por tanto unas tesis etiológicas y patogenéticas para cada una de esas enfermedades, algo

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que en Psiquiatría continúa siendo, a día de hoy, un problema sin resolver totalmente. La Psiquiatría, aún siendo un saber médico no es una rama o subespecialidad de la Medicina General y la patología psiquiátrica encaja mal en este modelo nosográfico. CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA A pesar de los consensos internacionales alcanzados, la clasificación psiquiátrica ha sido, y continúa siendo en la actualidad, un tema de continuo cambio y discusión, siendo obvias las dificultades a la hora de definir el universo o dominio a clasificar: salud-enfermedad, normalidadpatología del pensamiento y conducta del ser humana. Por un lado los distintos planteamientos teóricos han ido surgiendo desde concepciones diferentes, no solo independientes unas de otras sino en muchas ocasiones ignorantes entre ellas e incluso contradictorias, se han desarrollado de manera divergente y no se ha generado una metodología común de acercamiento a su estudio. Existen múltiples escuelas con modelos de enfermar diferentes e incluso se ha llegado a negar la propia enfermedad mental. Han sido múltiples los modos como se ha abordado el análisis de la locura y el conocimiento no ha evolucionado de manera lineal. Por otra parte, las clasificaciones en psiquiatría plantean problemas adicionales de envergadura que, en algunos casos se han ido solventando, pero sigue existiendo dificultad a la hora de distinguir un cuadro clínico de otro y señalar los límites precisos. Es también complicado en ocasiones distinguir verdaderos Trastornos psicopatológicos de otros trastornos como por ejemplo los trastornos de la personalidad. No olvidemos que muchas de las teorías psiquiátricas vigentes no tienen aún el rigor científico exigible para ello y es innegable que el conocimiento psiquiátrico está en fase de estructuración, desconociéndose en gran parte los mecanismos fisiopatológicos y los factores etiológicos responsables de la clínica.

A lo largo de su historia, el conocimiento en psiquiatría se ha ido estructurando sobre distintas cuestiones. La primera, y más importante, afirmando la existencia de la enfermedad mental. En segundo lugar, describiendo sus cualidades o las entidades que forman el concepto general de patología mental. Por último

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elaborando unas reglas diagnósticas y unos criterios de clasificación. Sin embargo, la mayoría de estas etapas podrían considerarse todavía en fase de construcción. Una de las cuestiones a las que se le concede cada vez mayor interés es a la metodología de la clasificación, al cómo se construye la clasificación, y en psiquiatría uno de los conceptos que ha generado más debate en la clasificación es si los trastornos mentales deben considerarse desde una perspectiva categorial o dimensional. El modelo categorial es el que habitualmente se ha utilizado en medicina. Categorías delimitadas y una enfermedad se diagnostica si una persona cumple los criterios diagnósticos. No hay continuidad de transición entre la normalidad y el diagnóstico, son categorías discretas. Las categorías se constituyen por pacientes que comparten un mismo patrón de síntomas. El modelo dimensional por el contrario no asigna a los pacientes a una categoría concreta sino que presupone diversos grados en unas dimensiones como depresión, ansiedad o impulsividad. El paciente queda descrito por la ubicación que tiene en cada una de las dimensiones y no por la pertenencia a una categoría concreta. Es el modelo más usado en Psicología. Ambos tienen sus ventajas y limitaciones y hay que entenderlos como modelos teóricos útiles para describir mejor la realidad, si bien el modelo categorial es el que ha predominado, en casos como los trastornos de personalidad sería más aplicable el modelo dimensional. A pesar de la existencia de guías internacionalmente consensuadas desde hace décadas, en la clasificación en psiquiatría se sigue revisando incluso la nomenclatura: Así el término “enfermedad” mental ha sido sustituido por “trastorno” mental (DSM-IV y CIE-10) y esto no deja de resultar sorprendente frente al paradigma fundador de la especialidad ya comentado “la locura es una enfermedad médica”. Al margen de denominaciones, lo realmente importante de una clasificación es su utilidad, es decir el resultado de su aplicación pronóstica o terapéutica y la congruencia inter examinadores y eso al menos parece haberse conseguido. Las categorías reflejadas en estos sistemas de clasificación deben ser consideradas como constructos clínicamente útiles para facilitar estos objetivos. CLASIFICACIONES HISTÓRICAS

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La clasificación de las alteraciones del comportamiento y de los trastornos mentales es tan antigua como su mismo reconocimiento. Grecia: Hipócrates (460377 a. de C.) fue el primero en señalar el origen natural de las enfermedades mentales e incluirlas en el concepto médico general, frente a la creencia, popular y médica de su origen extra natural. Para este autor, la enfermedad gira en torno a la interacción de 4 humores (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema), resultado de la combinación de las 4 cualidades básicas de la naturaleza (calor, frio, humedad sequedad). Clasificación de 4 temperamentos: Colérico, sanguíneo, melancólico y flemático. También primera clasificación de trastornos mentales en 3 categorías: Manía, Melancolía y Frenitis. Siglos más tarde, en Roma Galeno (130200 d. C.) hace una labor de síntesis de conocimientos previos. Divide las causas de los trastornos psíquicos en orgánicas y mentales. Se añaden a la terminología médica la Histeria, relacionada con el desplazamiento uterino, y la Hipocondría. En la Edad Media: disminuye el interés por la nosografía al hilo del avance de las teorías extra naturales o mágicas, los locos se convierten en poseídos o lunáticos. En el Renacimiento se abandona el espiritismo y se reafirma el soma como origen de las afecciones de la mente que son consideradas alteraciones de la “physis” individual, heridas infringidas a la razón. Se equiparan al resto de enfermedades humanas y se propicia el estudio fisiológico y anatómico. En la época hay pocos trabajos nosográficos. En el s. XVII, nace la Neurología con Thomas Willis (1621-1675) y Sydenham (1624-1689). Acuñaron el concepto de “enfermedad nerviosa” individualizándola del resto de enfermedades médicas. En esta época, el interés cambia del enfermo a la enfermedad, perdiendo importancia los lamentos y confidencias del paciente para cedérsela a las características intrínsecas de cada enfermedad. En el s. XVIII, William Cullen (1710-1790) construyó una clasificación de los trastornos mentales dentro de una obra de 4 volúmenes en la que categorizaba todas las enfermedades conocidas dedicando una parte del segundo volumen a la enfermedad mental.

Philippe Pinel (1745-1826), utilizando la propuesta de Cullen de categorización según síntomas, métodos de diagnostico y terapias, destacó por su contribución a la clasificación de los trastornos mentales. En esta época se prima la observación cuidadosa del enfermo. Es, desde el punto de vista teórico, el empirismo con una psiquiatría de orientación clínica y terapéutica que se apoya en la locura como enfermedad mental, es decir debida a una alteración funcional del sistema nervioso. Tiene una orientación metodológica, una causa (las pasiones) y una

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doctrina terapéutica (el tratamiento moral). Fue Pinel quien introdujo el término nosografía, de uso en botánica, en la Psiquiatría por su carácter lógico, homogéneo, científico, razonado y razonable iniciando las primeras clasificaciones modernas. Son los primeros intentos de dar significado a la enfermedad. Introduce el método experimental y obtiene una clasificación y descripción empíricas, basadas en sus propias observaciones. Su clasificación se realizó, finalmente, en el nivel del comportamiento yendo desde la perturbación psíquica más ligera hasta la mas grave, distingue entre: 1. Melancolía simple o delirio parcial, dirigido sobre un solo objeto, que antecede a la: 2. Manía o delirio generalizado, con su forma particular de “manía furiosa sin deliro”. 3. Demencia o debilitamiento intelectual generalizado, vendría después, en la que ya no hay juicio y las ideas están aisladas sin asociación entre ellas. 4. Idiocia, sería lo último, en la que existe una abolición total de las funciones del entendimiento. A Pinel se le ha criticado, entre otras cosas, la nueva condición de síntomas más como símbolos que como hechos, introduciendo conceptos elaborados, complejos y abstractos que no se corresponden directamente a la realidad observada sino a juicos sobre situaciones, muchas veces ambiguas y cambiantes. También se le critica la definición de especie, donde Pinel incluía datos no semiológicos como sexo y constitución física. En el s XIX se produce el gran avance nosográfíco: Jean-Etienne D. Esquirol (1772-1840), verdadero creador de la escuela psiquiátrica francesa, y discípulo de Pinel modifica la clasificación aunque no su metodología. Crea el grupo de las monomanías. Ambos siguiendo la tradición médica, señalan el cerebro como sede de la locura pero piensan que son las pasiones la verdadera causa de la enfermedad. En la segunda mitad del s.XIX, la psiquiatría se vuelca en las clasificaciones y su nomenclatura se enriquece y complica progresivamente. B. Morel (1809-1873) propuso una clasificación que recogía 11 categorías, entre las que estaban: manía, melancolía, locura periódica, locura sistemática progresiva, demencia o parálisis general. En Alemania con Wilhelm Griessinger (1817-1868) el concepto de “psicosis única” ya desarrollado previamente (la melancolía es el fenómeno inicial, al que seguirían la manía, las ideas delirantes y finalmente la demencia), llegó a alcanzar su máximo apogeo. Para él solo se podía hablar de “formas” de los trastornos mentales que agrupaba en perturbaciones afectivas (melancolía y

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manía) que precedían a las perturbaciones del pensamiento (paranoia y demencia). Afirmaba que las enfermedades psíquicas no eran más que “enfermedades del cerebro” dentro de un punto de vista neuro-psiquiátrico lo que dio lugar a la búsqueda anatomo-clínica de la enfermedad mental. La esperanza de descubrir causas específicas para los trastornos mentales impulsó un gran trabajo de observación e investigación que aunque fracasó en su búsqueda principal, ayudó al desarrollo y definición de los distintos trastornos. Otros dos psiquiatras alemanes, Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1929) y su alumno Ewald Hecker (1843-1909) también estaban empeñados en la descripción y clasificación de los trastornos mentales. Introducen términos descriptivos en su sistema de clasificación tales como Distimia, Ciclotimia, Catatonia (Kahlbaum), Parafrenia y la Hebefrenia (Hecker) que se define como una forma de esquizofrenia que tiene generalmente su comienzo en la adolescencia y se caracteriza por afectar fundamentalmente a las funciones afectivas. Son los primeros en señalar la importancia de la evolución y el pronóstico como criterios relevantes en la clasificación, algo que E. Kreapelin reafirmo. EMIL KRAEPELIN (1856-1926) E. Kraepelin es probablemente la figura histórica más importante de la nosografía psiquiátrica. Discípulo de Griesinger, en 1893 publicó la primera edición de su Tratado de Psiquiatría y a través de las nueve revisiones de la obra (última en 1927) construyó un sistema de clasificación que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum con el sistema de enfermedad somática propuesto por Griesinger. La observación y diseño usados por Kraepelin son cuidadosos. Formuló su clasificación en orden a la agrupación de síntomas que generalmente aparecen juntos, lo que hizo suponer que se trataba de enfermedades en sentido estricto, con causas, curso y pronóstico diferente. Con él se acabó el concepto de psicosis única defendido por su maestro.

Kreapelin propone una nosotaxia con una base etiológica. Diferencia: 1. Por un lado, los trastornos psíquicos adquiridos: ordenados en torno al delirium y las demencias orgánicas.

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2. Por otro, los trastornos psíquicos endógenos o por predisposición patológica en los que se incluyen: las neurosis, las reacciones psicógenas y las psicosis endógenas. Estas psicosis endógenas incluirían: La psicosis maniaco depresivo (PMD), la Demencia precoz, la Epilepsia y provisionalmente la Paranoia o locura primaria. En la 6ª edición de su Tratado de Psiquiatría delimitó el modelo definitivo de la PMD (hoy denominado Trastorno bipolar) y de la demencia precoz (que posteriormente E. Bleuler denominó Esquizofrenia) en la que incluía la Paranoia. Aunque Kraepelin mantuvo un criterio riguroso en su nosografía de mantener el modelo médico, en esta 7ª revisión de su obra reconoció que algunos trastornos leves, como las neurosis podrían ser de origen psicógeno. La concepción Kraepeliniana de la enfermedad mental, situada dentro de un criterio científico natural estricto, no estuvo exenta de críticas tanto en aspectos clínicos como conceptuales. Sin embargo la clasificación kraepeliniana dotó a la psiquiatría de un lenguaje común que con ligeros matices se ha mantenido hasta nuestros días. Estas clasificaciones pivotaban predominantemente alrededor de las grandes psicosis y es, por otra parte, Sigmund Freud (1856-1939) quien propone una nosología de los trastornos neuróticos que tuvo también una gran influencia posterior. CLASIFICACIONES MODERNAS: CIE y DSM. En la actualidad la nosografía se ha robustecido con la aparición de los sistemas internacionales de clasificación, los instrumentos de evaluación que han intentado normalizar la exploración del paciente y los criterios diagnósticos con los que se ha intentado homogeneizar los distintos diagnósticos. Aunque debe destacarse que debido a la rigidez precisamente de esos criterios han aumentado el número de categorías diagnósticas hasta la centena, número muy alejado de las clasificaciones clásicas de Pinel o Kraepelin.

Los dos sistemas internacionales de clasificación que se utilizan actualmente son la CIE y el DSM: 1. La CIE o Clasificación Internacional de Enfermedades es el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente en su décima edición

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(CIE 10), desde 1992 en su versión española. Incluye todos los tipos de enfermedades y en el capítulo 5 los trastornos mentales y del comportamiento. 2. El DSM (Diagnostic and Statistical Manual) de la APA (American Psychiatry Association) actualmente en su quinta edición del texto, diferente del revisado DSM-IV (DSM-IV-TR) desde 2002 en su versión española. En el 2013 salió el DSM 5 no exento de controversia. Es una clasificación exclusiva de Psiquiatría. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) se inició en 1855 y estaba orientada hacia la nomenclatura de Causas de Muerte publicada por el Instituto Internacional de Estadística de Paris. A mediados del siglo XX, la OMS investigó el uso y utilidad de su sistema de clasificación y se encontró con 38 clasificaciones psiquiátricas modernas y vigentes. La mayoría estaban basadas en Kraepelin y divididas en grandes categorías. En 1948 asume la CIE en su 6ª revisión sin embargo sólo se usaba en lugares tan dispersos como Finlandia, Nueva Zelanda, Perú, Tailandia y el Reino Unido, siendo desplazada en la mayoría de países. Así, se usaba la clasificación de la APA en USA, salvo en el estado de New York; la clasificación Standar francesa en Francia, el esquema de Wurzburg en Alemania, en España existía la clasificación del Profesor López-Ibor. En algunos países se utilizaban varios sistemas a la vez, por ejemplo, Japón disponía de cuatro diferentes sistemas oficiales. Se propuso entonces que los diagnósticos fueran simplificados a síndromes clínicos, dadas las divergencias encontradas entre escuelas, zonas e incluso psiquiatras de la misma tendencia. Se recomendó la creación y uso de un glosario que aclarase y definiese términos de nomenclatura, iniciando en cierta manera las definiciones operacionales, con la finalidad de lograr avances hacia la etiología. Se crearon grupos de estudio y con la octava edición y, más, con la novena, se pactaron el número de trastornos, los conceptos asociados, y se creó un glosario, solución al grave problema de la nomenclatura, dado que la misma palabra se utilizaba para conceptos distintos o palabras diferentes se usaban para el mismo concepto.

La CIE-9 fue editada en 1975, el capítulo V corresponde a los trastornos psiquiátricos e incluye 30 categorías de 3 dígitos, organizadas en cuatro subsecciones, un glosario y términos equivalentes para cada trastorno. La utilización internacional de los mismos glosarios ha supuesto un gran avance para unificar la

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nomenclatura psiquiátrica. La última versión, la CIE 10 publicada en 1992, ha sido desar...