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Evaluación y diagnóstico en trastornos de ansiedad [5.1] ¿Cómo estudiar este tema? [5.2] Instrumentos de diagnóstico [5.3] Medidas para la conceptualización del trastorno [5.4] Instrumentos para valoración de la intervención

TEMA

5

[5.5] Referencias bibliográficas

Instrumentos de diagnóstico

Medidas para la conceptualización

Instrumentos de valoración de la intervención

Esquema

TEMA 5 – Esquema

Evaluación y diagnóstico en trastornos de ansiedad

Diagnóstico categorial Evaluar variables que pueden relacionarse con la sintomatología, para guiar la posible intervención:

• •

Mide similitud a elementos de una categoría Entrevistas estruturadas-semidesestructuradas

•

Instrumentos en infancia-adolescencia: DISIV, DICA, CAPA, ISCA y ADIS

•

•

Instrumentos para población adulta: CIDI, SCID, SADS y ADIS-M

•

• • -

Evalúa la magnitud de la sintomatología Escalas de puntuación (2 tipos): Escalas globales (medidas generales de ansiedad) STAI, CMAS-R, MASC, CAS e ISRA

-Escalas específicas (para identificar dimensiones o trastornos particulares): • SPAI, SPIN, LSAS, etc. (fobia social) • FSQ, CLQ, FQ, etc. (fobia específica) • PDSS y APPQ (pánico y agorafobia) • CASI, CASIT, SAAS, ETC (ansiedad de separación). Realizar diagnóstico diferencial (comorbilidad)

Factores de origen (predisposición, historia, situaciones, etc.) Factores de mantenimiento (estrategias afrontamiento, evitación, etc.)

• • •

Instrumentos de utilidad en conceptualización de trastornos: -Trastorno de pánico: ASI, BSQ, ACQ, FQ, MI, PDSS, TSMS. -Ansiedad generalizada: WAQ, PSWQ, QLQ, IUS, CAQ -Fobia específica: FSQ, DAI, CLQ, FSS-R, DS, registros -Fobia social: SPAI, SAD, FNE, EDAS, SIRI, registros -Ansiedad por separación: observación conductual, registros, CASIT, CASI, SAAS

Utilizar distintos instrumentos para la valoración Diferentes medidas a utilizar: ejemplo, usadas en diagnóstico dimensional Administrar medidas durante la intervención y varias veces previamente Instrumentos de elección en diferentes trastornos y rangos de edad

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Diagnóstico dimensional

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•

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Ideas clave 5.1. ¿Cómo estudiar este tema? Para estudiar este tema debes leer las Ideas clave. Además, deberás estudiar el capítulo 5 del manual Carrasco, M. A., Ramírez, U. y Del Barrio, V. (2013). Evaluación clínica: diagnóstico, formulación y contrastación de los trastornos psicológicos, pp. 138-157. Editorial Sanz y Torres. Disponible en el aula virtual en virtud del artículo 32.4 de la Ley de Propiedad Intelectual.

Este tema está dedicado a realizar una aproximación a los diferentes instrumentos de evaluación existentes para la medida de diferentes sintomatologías en los trastornos de ansiedad, realizando un abordaje en diferentes apartados destinados a describir las medidas de diagnóstico, de conceptualización del caso en este grupo de patologías y las medidas y aspectos a considerar en la evaluación de la intervención. De forma específica, en un primer apartado (punto 5.2) se realiza una descripción general de este grupo de trastornos, para posteriormente desarrollar los principales instrumentos que son útiles para realizar los diagnósticos categorial y dimensional en estos trastornos. Posteriormente, los dos siguientes apartados del tema (puntos 5.3 y 5.4) van a ocuparse de describir y clasificar los principales instrumentos y medidas utilizados para la conceptualización (para conocer factores y variables asociadas al mismo) de diferentes trastornos de ansiedad (trastorno de angustia, ansiedad generalizada, fobias y ansiedad por separación) y para la valoración de la intervención en los mismos (diferenciando entre diferentes grupos de edad: infantil-adulta).

5.2. Instrumentos de diagnóstico Los trastornos de ansiedad son patologías emocionales comunes en diferentes edades (adultos e infancia). Estos pueden conceptualizarse como un grupo de alteraciones y dificultades que se producen en una reacción adaptativa, como es la respuesta de ansiedad, que tiene como consecuencias la presencia de diferentes

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sensaciones displacenteras (como tensión, nerviosismo, etc.), activación fisiológica (a nivel respiratorio, cardiaco, etc.) y cognitiva (preocupación, anticipación de amenazas, etc.). La prevalencia y la edad de inicio de estos trastornos es muy variable (dependiendo de la alteración), «existiendo diferentes factores etiológicos y factores asociados al desarrollo de los mismos, como pueden ser: factores genéticos, temperamentales, vivencia de acontecimientos estresantes, pautas de aprendizaje, procesos sociales y cognitivos disfuncionales, entre otros» (Carrasco, Ramírez y del Barrio, 2013). Para identificar y diagnosticar estos trastornos se han desarrollado, y utilizado, instrumentos destinados a realizar un abordaje diagnóstico de tipo categorial y también un abordaje de tipo dimensional. En la siguiente figura se recoge un esquema de las principales características de cada tipo diagnóstico y las pruebas características de cada uno (Carrasco et al., 2013; Hernández-Guzmán, de Palacio, Freyre y Alcázar, 2009):

Diagnóstico categorial Clasificación basada en la similitud a los elementos de una categoría:

Trastornos de ansiedad (TA) •

Entrevistas estructurales-semiestructuradas

Trastorno de angustia Fobia específica Fobia social Crisis de angustia

Diagnóstico dimensional Clasificación basada en la magnitud en que se presenta un fenómeno psicológico, •

Escalas de puntuación globales-específicas

TA generalizada TA separación Etc.

En relación a las entrevistas estructuradas-semiestructuradas, estas medidas se han desarrollado para adultos y niños siendo los instrumentos más fiables y válidos para realizar un diagnóstico de tipo categorial (ver material e estudio para evidencias específicas). En población infanto-juvenil podemos destacar: » DISC-IV (Entrevista Diagnóstica Estructurada), para exploración de trastornos infantiles que se registran en el Eje I del DSM (III-R y IV).

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» DICA (Entrevista Diagnóstica para Niños-Adolescentes), evalúa trastornos del Eje I, presenta diferentes versiones (niños, adolescentes y padres). » CAPA (Entrevista Evaluación Psiquiátrica), explora síndromes clínicos según DSM y CIE y su influencia a nivel funcional, presenta versiones para niños y padres. » ISCA (Entrevista para Niños-Adolescentes), proporciona una medida de intensidad de diferentes síntomas clínicos (versiones actual, a lo largo de la vida, seguimiento). » ADIS (Entrevista para Diagnóstico de Trastornos de Ansiedad), diseñada a partir de criterios DSM con versiones para niño (ADIS-C) y padres (ADIS-P). En cuanto a las desarrolladas para la evaluación de población adulta destacan: » CIDI (Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta), pretende obtener un diagnóstico basado en criterios DSM y CIE para diferentes trastornos. » SCID es una entrevista para el diagnóstico según criterios DSM-IV, presenta dos versiones SCID-I (para investigación) y SCID-CV (con fines clínicos). » SADS (Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia) evalúa trastornos presentes y su historia, basada en criterios RDC (Research Diagnostic Criteria). » ADIS-M (Entrevista para Diagnóstico de Trastornos de Ansiedad), en formato estructurado valora presencia de criterios diagnósticos según DSM-IV.

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En cuanto a las escalas de puntuación, estas presentan propiedades psicométricas adecuadas y capacidad clínica discriminativa (existiendo limitaciones sobre sensibilidadespecificidad). Pueden distinguirse (según Carrasco et al., 2013): » Escalas globales: incluyen medidas generales de ansiedad en diferentes dimensiones, son útiles para identificar posibles trastornos, y la intensidad, frecuencia de síntomas. La siguiente tabla recoge algunas de estas medidas (adaptado de Carrasco et al., 2013): Escalas globales [Medida proporcionada] STAI [Explora la ansiedad estado y ansiedad rasgo] CMAS-R [Evalúa ansiedad global y cinco dimensiones de la misma] MASC [Valora cuatro dimensiones de ansiedad] SCARED-R [Proporciona medida de ansiedad global y de siete dimensiones] CAS [Evalúa la ansiedad global y su nivel-intensidad: bajo, medio, alto] ISRA [Mide cuatro dimensiones y frecuencia ante distintas situaciones]

» Escalas específicas: Permiten identificar trastorno particular y/o alguna de sus dimensiones sintomatológicas, pero no proporcionan un diagnóstico categorial de la patología. Algunas de estas medidas son: SPAI, SPIN, LSAS, etc. para la medida de la fobia social; FSQ, CLQ, FQ, etc. para fobias específicas; PDSS y APPQ para trastorno de pánico y agorafobia; CASIT, CASI, SAAS, etc. para ansiedad de separación. Por último, en relación a la evaluación diagnóstica debe tenerse en cuenta la posible comorbilidad existente entre patologías por ansiedad y realizar un diagnóstico diferencial adecuado (por ejemplo, atendiendo a variables etiológicas, características y contenido de los pensamientos, factores situacionales, etc.).

5.3. Medidas para la conceptualización del trastorno En los trastornos de ansiedad es necesario explorar las diferentes variables que pueden asociarse con la sintomatología que se presenta en el mismo, para la realización de una conceptualización (identificación de factores y variables relacionadas con un estado) adecuada del caso que guíe la posible decisión de intervención. Debe tenerse en cuenta que se han identificado diferentes factores de origen (por ejemplo, predisposición, historia de aprendizaje, situaciones activadoras,

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etc.) y mantenimiento (por ejemplo, estrategias de afrontamiento, evitación, etc.) en este tipo de patologías, por lo que vamos desarrollar destacar los instrumentos a utilizar para evaluar variables asociadas a una categoría diagnóstica en particular. En la categoría del trastorno de pánico, existen diferentes variables de interés asociadas a la interpretación de las sensaciones somáticas, pérdida de control, evitación de situaciones y espacios, estas pueden evaluarse mediante distintos instrumentos: ASI (sensibilidad a la ansiedad), BSQ (miedo a sensaciones somáticas), ACQ (pérdida de control), FQ (fobia a situaciones específicas), MI (evitación de situaciones) y PDSS (malestar, evitación e interferencia social), TSMS (conductas de seguridad), autorregistros (situación, cognición, emociones y conducta concretas), etc. En el trastorno de ansiedad generalizada, las variables de interés relacionadas son la preocupación excesiva (como evitación cognitiva), la valoración positiva que se hace de la misma, y el miedo a que ocurra lo temido o se pierda el control. Algunos instrumentos que se suelen utilizar son: WAQ (ansiedad y preocupación), PSWQ (preocupación), QLQ (interferencia en calidad de vida), IUS (intolerancia a incertidumbre), CAQ (evitación cognitiva), entre otros. En cuanto a las fobias específicas las variables de interés a evaluar serían los estímulos que generan la ansiedad, las conductas de evitación mantenedoras y las cogniciones específicas. Diferentes instrumentos a utilizar serían: FSQ, DAI, CLQ, FSS-R, DS (situaciones y miedos específicos, evitación, cogniciones), entre otros. En la fobia social se han identificado variables temperamentales (por ejemplo, inhibición conductual), experiencias sociales negativas, apego inseguro durante la infancia en el inicio que hacen que se eviten estas situaciones, se perciban como amenazantes y exista déficit de habilidades sociales. En este caso algunas medidas de interés son: SPAI, SLSAS, SAD, FNE, EDAS (miedo a evaluación, expectativas, malestar, evitación), SPRS (habilidades sociales), registro (actividades sociales), SIRI (estrategias de afrontamiento), etc. En relación a la ansiedad por separación se han identificado variables como características y relaciones familiares (salud mental de cuidadores, apego adecuado), existencia situaciones estresantes (hospitalizaciones, violencia, etc.), pensamientos sobrestimando el peligro de la separación e infravalorando la capacidad de independencia. En este trastorno son de utilidad diferentes instrumentos específicos que

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miden severidad y características del mismo (CASIT, CASI, SAAS), pero también son técnicas útiles la observación conductual (para medir conductas de evitación, percepción de ansiedad ante situaciones y comportamiento en interacciones sociales) y los autorregistros (informan sobre situaciones temidas, cogniciones, pensamientos, etc.). En los instrumentos para la conceptualización del caso los cuestionarios son las medidas con mejores propiedades psicométricas, siendo la observación y autorregistros medidas de evaluación especialmente útiles para elaborar un modelo del caso.

5.4. Instrumentos para la valoración de la intervención En la aplicación de un determinado tratamiento el profesional debe utilizar diferentes medidas e instrumentos para determinar los efectos del mismo en la sintomatología y nivel funcional del paciente. Muchos de los instrumento indicados en los apartados anteriores son utilizados como medidas previas y posteriores a la aplicación de una intervención. Las escalas de puntuación deberían administrarse, además de al principio y al final del tratamiento, durante el desarrollo del mismo para evaluar su evolución. Por otra parte, ya que la administración repetida de pruebas produce variación en sus puntuaciones, antes del tratamiento deberían administrarse al paciente al menos dos veces las medidas que utilicemos para valorar sus efectos. Esta actuación se realiza con el objetivo de conocer los cambios en la prueba producidos por la administración repetida y los cambios que son debidos a la intervención realizada (Carrasco et al., 2013). Los instrumentos considerados de elección para evaluar el progreso de la intervención y resultados son las escalas de puntuación, entre otros. En niños podemos destacar: ADIS, CBLC, CMAS-R, FSSC-R, MASC, medidas de observación conductual (de menor sensibilidad que otras pruebas). En adultos: en fobias el SPAI, SPIN, LSAS para severidad de síntomas, y BAT e IIRS para valoración conductual y funcionamiento respectivamente. En trastornos de pánico-agorafobia ASI, BSQ, AQ, FQ, en ansiedad generalizada PSWQ, WAQ, ADIS, etc.

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5.5. Referencias bibliográficas Carrasco, M. A., Ramírez, I. y del Barrio, V. (2013). Evaluación clínica: diagnóstico, formulación y contrastación de los trastornos psicológico. Madrid: Editorial Sanz y Torres. Hernández-Guzmán, L., de Palacio, A., Freyre, M. y Alcázar, R. (2009).La perspectiva dimensional de la psicopatología. Revista Mexicana de Psicología, 28(2), 111-120.

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Lo + recomendado Lecciones magistrales Instrumentos para la medida de la sintomatología en el trastorno de ansiedad generalizada

En la lección magistral de este tema se va a realizar una aproximación a instrumentos psicométricos específicos para evaluar la sintomatología característica del trastorno de ansiedad generalizada, las preocupaciones. Estas preocupaciones son descritas como el síntoma central del trastorno, por lo que (junto a otras medidas y variables que puedan ser relevantes en la patología) deben valorarse de forma específica y repetida a lo largo del proceso de evaluación-intervención. La lección magistral está disponible en el aula virtual

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No dejes de leer… Instrumentos tipo autoinforme más utilizados en ansiedad y fobia social

Zubeidat, I., Fernández, A. y Sierra, J. C. (2006). Ansiedad y fobia social: revisión de los autoinformes más utilizados en población adulta e infanto-juvenil. Terapia Psicológica, 24(1), 71-86.

En el artículo indicado se realiza una revisión de las principales medidas de autoinforme que se utilizan para la evaluación de la ansiedad y fobia social en diferentes grupos de edad. Se desarrolla la descripción de las principales características estructurales y psicométricas de estos instrumentos en las diferentes muestras en las que se han utilizado.

Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=78524108

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Recomendaciones para el uso del Inventario de Ansiedad de Beck en el contexto clínico

Sanz, J. (2014). Recomendaciones para la utilización de la adaptación española del Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) en la práctica clínica. Clínica y Salud, 25, 39-48.

El documento recoge las características de un instrumento de gran relevancia para la evaluación de la gravedad de la sintomatología ansiosa, el Inventario de Ansiedad de Beck. Además de describir las características, realiza una descripción del proceso de adaptación realizado en España, de sus propiedades psicométricas y desarrolla diferentes aspectos de interés a tener en cuenta en la aplicación de esta medida en la práctica clínica.

Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://clysa.elsevier.es/index.php?p=watermark&idApp=UINPBA000042&piiItem=S1 130527414700258&origen=clysa&web=clysa&urlApp=http://clysa.elsevier.es&estadoIt em=S300&idiomaItem=es .

TEMA 5 – Lo + recomendado

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+ Información A fondo Instrumentos para la evaluación de la ansiedad escolar

Martínez-Monteagudo, M. C., Inglés, C. J. y García-Fernández, J. M. (2013). Evaluación de la ansiedad escolar: revisión de cuestionarios, inventarios y escalas. Psicología Educativa, 19, 27-36.

El artículo de revisión recomendado describe las principales características de los instrumentos de medida de la ansiedad escolar validados en población infanto-juvenil y su utilidad en la práctica clínico-educativa.

Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://pse.elsevier.es/index.php?p=watermark&idApp=UINPBA00004F&piiItem=S11 35755X13700058&origen=pse%20&web=pse%20&urlApp=http://pse.elsevier.es&esta doItem=S300&idiomaItem=es

Instrumento para la valoración de la sensibilidad a la ansiedad

Sandín, B., Valiente, R. M., Chorot, P. y Santed, M. A. (2007). ASI-3: nueva escala para la evaluación de la sensibilidad a la ansiedad. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 12(2), 91-104.

Este artículo recoge las características de un instrumento desarrollado para evaluar diferentes dimensiones de sensibilidad a la ansiedad. Se desarrollan las caracter...