Tesi - Corso Di Laurea In Infermieristica - Gestione Delle Adr Nel Paziente Anziano Assistito A Domicilio PDF

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tesi di laurea in infermieristica...

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Facoltà di Medicina e Chirurgia CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA PRESIDENTE PROF. AUGUSTO PANA’

GESTIONE DELLE ADR NEL PAZIENTE ANZIANO ASSISTITO A DOMICILIO

Relatore

Studente

Dott. Nicola Barbato Relatore Dott. Giovanni Di Cola

Anno accademico 2004/2005

Pamela Ippoliti

INDICE

INTRODUZIONE

CAPITOLO 1: FARMACOLOGIA NEL PAZIENTE ANZIANO 1.1Farmacodinamica; 1.2Farmacocinetica; 1.3 Reazioni avverse ai farmaci (ADR); 1.4 Rischio di ADR nel paziente anziano; 1.5Abuso, tolleranza, dipendenza; 1.6multisomministrazione

e

i

fenomeni

di

interazione

nell’anziano 1.7 Interazioni tra farmaci come gestirle? 1.8 Il REEM: uno strumento di prevenzione dei rischi iatrogeni

CAPITOLO 2: ASSISTENZA DOMICILIARE NEL PAZIENTE ANZIANO 2.1 Popolazione anziana in Italia 2.2 Assistenza domiciliare integrata (ADI) 2.3 ADI in Italia, ruolo della UVG 2.4 Il Piano Assistenziale individualizzato come strumento per promuovere la qualità dell'assistenza domiciliare agli anziani. 2.5 Necessità di un progetto riabilitativo e della cartella integrata nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata. (A. Il gioco di squadra B. Definire un progetto riabilitativo C. Cartella integrata D. utilizzo di un software) 2.6 VMD: il Sistema di Valutazione Multidimensionale.

CAPITOLO 3: ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE AL PAZIENTE ANZIANO 3.1 Ruolo dell’infermiere domiciliare 3.2 Il case manager all’interno dell’equipe domiciliare 3.3 Valutazione del paziente a domicilio

3.4la famiglia: un attore fondamentale nell’assistenza domiciliare 3.5Il caregiver: anello di fiducia tra operatore e cliente 3.6Una nuova figura: l’Infermiere di famiglia

CAPITOLO 4: GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA A DOMICILIO: RUOLO DELL’INFERMIERE 4.1 Ruolo dell’infermiere nella gestione della terapia a domicilio: - Ruolo tecnico - Ruolo relazionale - Educativo 4.2 Sussidi per l’osservanza delle prescrizioni 4.3

Responsabilità

penale/civile

somministrazione dei farmaci a domicilio

dell’infermiere

nella

CAPITOLO 5: FARMACOVIGILANZA E STRUMENTI PER RIDURRE IL RISCHIO DI ADR 5.1 Farmacovigilanza: a) tipi di segnalazione; b) scheda di segnalazione; c) farmacovigilanza in Italia 5.2Utilizzo di sistemi informatici: telesoccorso e palmare 5.3 Educazione sanitaria: guida all'utilizzo dei farmaci

CONCLUSIONI

ALLEGATI

BIBLIOGRAFIA

PREFAZIONE L'aumento della popolazione anziana rappresenta un fenomeno importante della nostra società. Rispetto al passato non è variata la durata massima della vita umana, ma quello che si è modificato drasticamente è la percentuale degli individui che raggiungono l'età avanzata. Il timore più grande per l'anziano non è la morte, che magari rifiuta inconsapevolmente, piuttosto la malattia, l'abbandono, il disprezzo delle persone con cui ha sempre vissuto, il rifiuto da parte del suo nucleo familiare. Le soluzioni di ieri non sono più attuali, le scoperte scientifiche allungano sempre più la durata della vita. Nei paesi industrializzati la popolazione anziana rappresenta sempre più una percentuale importante: è indispensabile che la longevità sia caratterizzata da anni di salute e non di malattia, invalidità e indipendenza. Bisogna considerare tre aspetti, intimamente collegati fra di loro: Preventivo: una buona prevenzione ha il compito di proteggere e mantenere le risorse psicofisiche, quindi di ridurre le necessità di trattamento (prevenzione medica) e di riabilitazione..

Terapeutico: l'anziano presenta spesso la compromissione di più organi, la cui terapia consiste nella somministrazione di più farmaci.

Diversi

studi

hanno

evidenziato

un

abuso

farmacologico, in particolare di psicofarmaci: analogamente ai bambini irrequieti, agli anziani depressi vengono somministrati sostanze farmacologiche. Riabilitativo: le strutture di riabilitazione svolgono un ruolo importante nel ridurre i tempi di degenza nei reparti ospedaliero con sollievo per il paziente anziano e contenimento dei costi per la sanità. Ogni volta che un anziano si ammala e viene ricoverato si mette a dura prova il suo fragile equilibrio. L'allontanamento dalle mura domestiche gli fa perdere il senso e i confini della realtà, il ricovero appare come un evento drammatico che può comportare la morte. Gli anziani che necessitano di un intervento riabilitativo dopo la fase acuta di una malattia possono venire seguiti a livello extraospedaliero

mediante

il

servizio

dell'AssistenzaDomiciliareIntegrata. L'incremento di nuovi farmaci immessi in commercio e la necessità di impiegarli, soprattutto negli anziani, in politerapia, hanno contribuito ad aumentare il rischio di reazioni avverse a farmaci. Una reazione avversa (ADR) è definito come una risposta ad un farmaco che può portare a morte, invalidità

permanente, incapacità o a una malattia potenzialmente fatale, e che richieda o prolunghi l'ospedalizzazione. In particolare nei pazienti anziani, le reazioni avverse da farmaci (ADR), incluse quelle causate da interazioni, sono frequente causa di ricovero in ospedale e sono un'importante causa di mortalità . Partendo dunque dalla riflessione sulla problematica delle ADR negli anziani e sull'incidenza che queste hanno sulla qualita' della vita, questo lavoro vuole offrire da una parte, una serie di informazioni su fattori di rischio , cause e conseguenze al fine di aumentare le conoscenze sull'argomento in generale ;dall'altra vuole soprattutto evidenziare il ruolo dell'infermiere nella prevenzione e nella gestione delle ADR.e dunque nell'assistenza geriatrica olisticamente intesa . Attenzione particolare quindi al ruolo dell'infermiere dell'equipe domiciliare ma particolare attenzione pure alla nuova figura professionale dell' infermiere di famiglia. Questa figura è chiamata ad offrire un significativo contributo nel perseguire gli obiettivi volti a promuovere ed a conservare la salute della popolazione lungo tutto l'arco della vita, ridurre le incidenze delle malattie e degli incidenti più comuni ed alleviare le sofferenze che queste causano. Considerata la possibile evoluzione degli scenari, scopo dell'infermiere di famiglia diventa quello di coadiuvare i singoli individui in determinati

momenti di rilevanza sanitaria e fornire un aiuto costante a chi deve adattarsi alla malattia ed alla disabilità cronica, ai momenti di stress: per ottemperare a questo obiettivo è necessario che l'infermiere trascorra gran parte del tempo direttamente a domicilio

dei

pazienti

e

con

le

loro

famiglie.

Con questo tipo di lavoro flessibile e polivalente, gli infermieri di famiglia

possono

da

un

lato

individuare

precocemente

l'insorgenza di problemi di salute e garantirne la cura sin dal loro insorgere, dall'altro possono facilitare le dimissioni precoci dalle altre strutture sanitarie (ospedale o luoghi di convalescenza), reinserendo tempestivamente l'individuo nel suo ambiente naturale. Il nucleo familiare torna ad essere il centro di raccordo dove, chi si occupa di assistenza, è effettivamente in grado di gestire le situazioni, tenendo conto degli aspetti psicologici e sociali del singolo individuo, anzi adattandosi a queste e non pretendendo di applicare soluzioni preconfezionate. La famiglia avrà un punto di riferimento infermieristico. Dal particolare delle ADR quindi al generale dell'assistenza geriatrica: questo vuole esprimere il presente lavoro;e perche'' sia chiara ed evidente la multifattorialita' del fenomeno in esame, verranno presi in considerazione i vari aspetti che lo riguardano: modifiche

e

alterazioni

fisiologiche

conseguenti

all'eta',

farmacocinetica e farmacodinamica nell'anziano, caratteristiche cliniche delle interazioni, strumenti attuali di gestione , risorse disponibili e nuove proposte. In quest'ottica viene inserita la valutazione dell'UVG,

multidimensionale

geriatrica

come

strumento

l'ADI come forma di assistenza continuativa,

l'importanza delle diverse realta' che ruotano intorno all'anziano, gli attori del processo assistenziale. E per una maggior completezza sull'argomento ho voluto concludere con una rapida panoramica sull'attuale sistema di farmacovigilanza e sui vari usilii e nuove tecnologie di prevenzione che dovrebbero essere implementati al fine di diminuire l'incidenza delle ADR.

CAPITOLO 1: FARMACOLOGIA NEL PAZIENTE ANZIANO 1.1 Farmacocinetica La farmacocinetica è la scienza che studia il percorso del farmaco nell’organismo, dall’ingresso fino all’eliminazione. Le tappe successive a cui ogni farmaco va incontro nell’organismo sono:

l’assorbimento, la

distribuzione, la

metabolizzazione e l’escrezione.  Il termine “assorbimento” in farmacocinetica comprende tutto il processo di passaggio di un farmaco dal sito di somministrazione al torrente circolatorio. Per questo motivo l’assorbimento può essere condizionato dalla concentrazione dalla solubilità dello stesso, dall’area della superficie assorbente, nonché dal flusso sanguigno nel sito di assorbimento. Per “biodisponibilità” s’intende la percentuale del farmaco somministrato che è assorbito nel torrente circolatorio. I vari tipi di assorbimento sono: - assorbimento gastroenterico; - assorbimento sublinguale; -

assorbimento rettale;

- assorbimento parenterale; - assorbimento percutaneo; - assorbimento polmonare.  La distribuzione: dopo essere stati assorbiti o iniettati direttamente nel torrente circolatorio, i farmaci si distribuiscono nell’organismo -secondo modalità legate alle loro caratteristiche fisico-chimiche e a fattori fisiologici-, dove vengono conservati e/o trasportati ai siti d’azione od agli organi preposti all’eliminazione.

Il

“volume di distribuzione” (Vd) riassume tale caratteristica: farmaci con un elevato volume di distribuzione risultano maggiormente sequestrati nei tessuti periferici, mentre quelli con volume di distribuzione ridotto si localizzano maggiormente

nel

torrente

circolatorio,

e

quindi

nell’albero vascolare. La fase iniziale della distribuzione è in stretta relazione con la gittata cardiaca e il flusso ematico locale. Questa fase nel caso degli organi maggiormente perfusi (cuore, fegato, rene, encefalo) può principiare

già

pochi

minuti

dopo

l’inizio

dell’assorbimento, oppure richiedere da parecchi minuti a diverse ore se viene coinvolta una frazione molto maggiore della massa corporea (cute, muscoli, tessuto adiposo, numerosi visceri).

 La metabolizzazione: solo i farmaci idrosolubili possono essere escreti come tali dai reni. Le sostanze liposolubili, devono essere trasformate in composti più polari per poter essere escrete con le urine. I metaboliti formati dalla biotrasformazione dei farmaci sono di solito, ma non sempre, meno attivi delle sostanze di partenza. Il fegato è l’organo

maggiormente

responsabile

della

biotrasformazione dei farmaci. Tuttavia, anche altri organi come i reni, i polmoni, il sangue e l’intestino possono svolgere un ruolo importante.  L’escrezione consiste nell’eliminazione del farmaco e/o dei suoi metaboliti dall’organismo. L’escrezione avviene principalmente per via renale e, in minor misura, per via biliare, o, molto più raramente attraverso altre vie, quali saliva, sudore, aria espirata e latte. I farmaci giungono nelle urine dopo essere stati filtrati attraverso i glomeruli renali. I farmaci escreti con le feci possono derivare sia dal mancato assorbimento enterico dopo somministrazione orale, sia dall’escrezione biliare. La concentrazione di un farmaco viene in genere misurata su plasma o su siero. Ai fini clinici si ammette che l’effetto farmacologico è in linea di massima proporzionale alla concentrazione plasmatici del farmaco. Il dosaggio dei livelli

plasmatici è utile nella pratica clinica per farmaci con stretto margine di sicurezza adoperati per trattamenti prolungati. In età senile si assiste ad una serie di modificazioni della farmacocinetica da tenere sempre ben presenti per una corretta gestione della terapia. Un significato clinicamente rilevante assume la riduzione della capacità escretoria renale caratteristica dell’anziano. Infatti l’ invecchiamento comporta nell’individuo una riduzione della filtrazione glomerulare; si calcola che un individuo di 80 anni presenta una clearance della creatinina, ridotta del 40%-50% rispetto ad un giovane di 30 anni. Questo fa sì che nell’anziano i farmaci che vengono eliminati inalterati dal rene tendono a raggiungere livelli plasmatici più elevati a parità di dosaggio, il che favorisce l’insorgenza di fenomeni di tossicità (digitale, aminogliosidi, penicilline). Anche la biotrasformazione a livello epatico dei farmaci può essere ridotta. Infatti con gli anni si riduce il flusso ematico nel circolo intraepatico che è il fattore più importante nel determinare la capacità di metabolizzare quei farmaci che vengono metabolizzati per gran parte dal fegato (alcune benzodiazepine, il propranololo, gli analgesici, narcotici). Infine il contenuto corporeo di massa grassa tende ad aumentare percentualmente nell’anziano rispetto al giovane di modo che i

farmaci lipofili si distribuiranno maggiormente ai tessuti e permarranno per un periodo di tempo prolungato nel nostro organismo dando luogo ad un prolungamento della loro azione e dei loro effetti indesiderati (come esempio riportato nella tabella n.1). Da quanto detto risulta che, in linea di massima, le dosi farmacologiche vanno ridotte negli anziani, specie se si tratta di farmaci escreti principalmente per via renale o verso la cui azione esiste una documentata ipersensibilità.

Tab.n1: Insufficienza cerebrale acuta indotta da farmaci Tipo di farmaco

Sintomatologia indotta

Digitale

Confusione, depressione allucinazioni

Farmaci

Delirio, disturbi comportamentali, confusione,

anticolinergici

agitazione

Antiparkinson

Stati confusionali

Antidiabetici orali

Crisi

ipoglicemiche

(sintomatologia

atipica:

confusione mentale, paranoia, aggressività) Cefalosporine

Allucinazioni, confusione, delirio, disorientamento

Corticosteroidi

Mania, depressione, confusione

Metildopa Indometacina

Depressione, allucinazioni, paranoia Confusione, allucinazioni, ansia

Pentazocina

Incubi, allucinazioni, disorientamento

Cimetidina

Allucinazioni, paranoia, confusione, delirio Insufficienza cerebrale cronica indotta da farmaci 1. Benzodiazepine a lunga durata di azione 2. Flunarizina 3. Teofillina e derivati (a livelli tossici)

1.2

Farmacodinamica

La farmacodinamica è la scienza che studia i processi di interazione farmaco-organo effettore in grado di determinare una modifica dello stato biochimico e fisiologico dell’organo effettore medesimo. Più analiticamente la farmacodinamica comprende lo studio di:  Gli effetti prodotti dalle molecole;  Il sito o i siti ed i meccanismi attraverso i quali questi effetti biologici sono prodotti;

 I fattori che influenzano la sicurezza e la efficacia del composto con particolare riferimento alle proprietà fisicochimiche delle molecole ed alle proprietà intrinseche del sistema biologico. Alcuni farmaci agiscono attraverso meccanismi fisico-chimici semplici. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, l’azione dei farmaci è legata alla loro interazione con molecole tissutali specifiche (recettori) situate sulla superficie o all’interno delle cellule. La combinazione del farmaco con il recettore dà l’avvio a una serie di fenomeni biochimici, il cui risultato finale costituisce l’azione farmacologica. Le molecole si possono distinguere in base alle risposte biologiche che evocano in due grosse classi: agonisti e antagonisti. Per agonista si intende quel farmaco la cui interazione con il recettore diventa uno stimolo di una risposta biologica in grado di aumentare la risposta fisiologica di una cellula, per esempio aumentarne la contrazione, la secrezione o il rilasciamento. Per antagonista si intende invece quella sostanza che è in grado di bloccare o di competere con l’attacco al recettore di altre sostanze, il cui risultato è in generale il blocco totale o parziale dell’eventuale azione dell’agonista.

Le interazioni farmacodinamiche si verificano quando la presenza di un farmaco altera la risposta recettoriale a un secondo farmaco, senza che tuttavia venga modificata la concentrazione del farmaco stesso in prossimità dei recettori. Sono interazioni farmacodinamiche:  L’antagonismo: in questo tipo di interazione le molecole dell’antagonista possono impedire il legame dell’agonista, spiazzandolo dal recettore oppure alterare le proprietà del recettore in modo che, nonostante l’agonista vi si possa legare, la risposta biologica non si verifica o si verifica in modo ridotto.  Sommazione: ci si aspetta un effetto di sommazione quando

si

somministrano

contemporaneamente

due

farmaci ad azione simile. La sommazione di effetto dei due farmaci si deve di solito alla somma del numero di legami tra i due farmaci e i rispettivi recettori. Si tratta in genere degli stessi recettori che possono legare indifferentemente l’uno o l’altro dei farmaci; a volte, però, sono in causa due diverse classi di recettori, una per ciascun farmaco.  Sinergismo: il sinergismo si verifica quando l’effetto globale di due farmaci ad azione simile somministrati contemporaneamente è superiore alla somma degli effetti previsti per ciascun farmaco somministrato da solo.

1.3

Reazioni avverse ai farmaci (ADR)

Una reazione avversa o indesiderata è qualsiasi effetto di un farmaco “che sia dannoso e non voluto alle dosi impiegate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi e la terapia” (OMS, 1970). Le reazioni avverse che mettono in pericolo la vita del paziente sono relativamente rare, ma ogni farmaco, a volte anche se usato in modo appropriato, può provocare effetti dannosi in alcuni pazienti. I farmaci che di più sono implicati in questo tipo di reazioni sono i digitali e gli antibiotici; altri farmaci che si rivelano spesso responsabili

di reazioni avverse sono i diuretici, gli

antipertensivi, gli analgesici e tranquillanti. Un fatto della massima importanza, emerso da alcuni studi, è che circa il 50% delle reazioni avverse osservate in pazienti ospedalieri poteva essere evitato. E’ pertanto doveroso che tutto il personale sanitario abbia le idee chiare su che cosa sono le reazioni avverse da farmaci, sui meccanismi che ne determinano la comparsa, sulla loro frequenza, su come fare per riconoscerle e trattarle una volta manifestatesi e, prima ancora, su come evitarne l’insorgenza. A questo proposito, è importante ricordare che

alcune condizioni aumentano il rischio di incorrere in reazioni avverse:  La positività per pregresse reazioni avverse aumenta di tre volte la probabilità di averne altre, rispetto a un paziente che non ne ha mai avute;  Il rischio di sviluppare reazioni avverse aumenta con l’aumentare del numero di farmaci che un paziente assume (la polifarmacoterapia nel paziente anziano); Di consegu...