Texto 5: Cap. 9: Bases de la Terapia Cognitivo-Conductual Gómez e Ibáñez PDF

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Perspectiva y aplicación Cognitiva Texto 5: Cap. 9: Bases de la Terapia Cognitivo-Conductual Gómez e Ibáñez Es una corriente terapéutica de rápido desarrollo en las últimas décadas y que ha generado estrategias empíricamente validadas para diversos trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental, surge de la confluencia de la terapia conductual y de los aportes de autores cognitivistas como Kelly, Ellis y Beck. Propone que con frecuencia los síntomas y conductas disfuncionales están mediados cognitivamente y que la mejoría puede producirse por la modificación de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en la conceptualización cognitiva de los problemas del paciente y emplea una variedad de técnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y emocionales que los mantienen. En la actualidad, la orientación cognitivo-conductual está integrada por un número de enfoques, entre ellos: 1) 2) 3) 4)

La Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis; El Entrenamiento en Inoculación de Estrés de Donald Meichenbaum; La Terapia de Resolución de Problemas; La Terapia Cognitiva de Aaron Beck

1. Terapia Racional-Emotiva de Ellis Después llamada T R-E-Conductual, La causa principal de las perturbaciones emocionales y conductuales residiría en las firmes creencias de las personas acerca de las adversidades, estas creencias frecuentemente irracionales, están formuladas como supuestos y reglas, operando como reglas absolutas. Ellis observó que esto derivaba de tres exigencias básicas: a) Estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la aprobación de los demás; de lo contrario soy (por completo) un inútil b) los demás deben tratarme de modo absolutamente amable y justo, o si no son detestables c) las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables, sin dolor ni sufrimiento; de lo contrario el mundo es tremendo, terrible, e insoportable. En el modelo ABC de Ellis no son los sucesos activantes (A) los que en forma directa perturban emocionalmente, sino que su efecto es mediado por las creencias, racionales o irracionales (B). De ello resultan consecuencias emocionales y conductuales (C), apropiadas o disfuncionales. El terapeuta racional-emotivo aborda el sistema de creencias empleando un estilo directo y confrontativo, empleando una variedad de técnicas: conductuales (directas y paradójicas), debate racional-emotivo, dramatizaciones, resolución de problemas y el humor. Se busca un cambio, en que los pacientes renuncien a condenarse a sí mismos o a los demás. 2. Entrenamiento en Inoculación de Estrés de Meichenbaum El EIE tiene tres fases: a) conceptualización

b) adquisición y ensayo de habilidades c) aplicación y seguimiento. El paciente toma conciencia de la naturaleza del estrés y el papel que ejercen los factores cognitivos, aprende a identificar fuentes de amenaza y aspectos modificables de la situación estresante y se entrena en descomponer estresores complejos en componentes abordables.

Aprende diferentes habilidades de afrontamiento: técnicas de regulación emocional, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, habilidades interpersonales, etc. Serán aplicadas a problemas crecientemente complejos mediante ensayo conductual, modelling, role playing, etc. Se previene recaídas anticipando situaciones de riesgo y diseñando estrategias específicas y se procura que los cambios alcanzados sean atribuidos internamente. El EIE es eficaz en el manejo de estresores agudos, crónicos y secuenciales. Se ha empleado en sintomatología postraumática y control de la ira y se ha implementado de forma individual, diádico y grupal. 3. Terapia de Resolución de Problemas La RPS se define como “un proceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por modificar: a) la naturaleza problemática de la situación b) sus reacciones ante ella c) ambas cosas a la vez Cinco etapas intervienen en la RPS: a) b) c) d) e)

orientación hacia el problema definición y formulación búsqueda de alternativas toma de decisiones ejecución y verificación de la solución.

La orientación hacia el problema es esencialmente motivacional, creencias, atribuciones y expectativas acerca de los problemas y de la propia habilidad para resolverlos. Puede existir una orientación positiva o negativa ante los problemas, las siguientes etapas consisten en la aplicación racional y sistemática de tareas. Se explora la mayor cantidad posible de soluciones, maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. La solución escogida es implementada, afrontando las tendencias a la evitación o la impulsividad. Por último se evalúan los resultados y se efectúan ajustes o cambios necesarios. 4. La terapia cognitiva de Aaron Beck

Es la principal corriente cognitivo conductual, ha estimulado la investigación básica y aplicada originando aplicaciones efectivas para un número importante de trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental. Características a) b) c) d) e) f) g)

basada en la formulación del paciente y sus problemas en términos cognitivos terapia breve y de tiempo limitado requiere una óptima alianza terapéutica se desarrolla mediante un esfuerzo colaborativo entre paciente y terapeuta estructurada, se orienta a objetivos y se focaliza en problemas centrada principalmente en el presente es eminentemente educacional y pretende que el paciente se convierta en su propio terapeuta, enfatizando la prevención de recaídas h) enseña a identificar, evaluar y responder a los patrones disfuncionales de pensamiento y conducta i) emplea una variedad de técnicas para modificar cogniciones, emociones y conductas Propone la Tríada Cognitiva de la Depresión, El primer componente de la tríada consiste en la negativa autoimagen del paciente, percibirse sin valor. El segundo se refleja en la interpretación negativa de las experiencias y el mundo, percibidos como frustrantes, exigentes o implacables. El tercer componente es la visión negativa del futuro, anticipa cualquier proyecto como una fuente segura de fracasos, este componente (desesperanza) se asocia a suicidalidad. La tríada se sostiene mediante distorsiones cognitivas, elaborándose una narrativa marcadamente negativa. Modelo Cognitivo Propone que emociones y conductas (normales y patológicas) están influidas por la percepción, interpretación y construcción de las situaciones. Ciertas estructuras cognitivas profundas, denominadas esquemas cognitivos, ejercen un papel determinante. En los problemas clínicos ocurre un desplazamiento cognitivo del sistema normal de procesamiento de información a modos altamente sesgados. Al bloquearse o inhibirse las funciones metacognitivas se generan ciclos que provocan y mantienen los estados sindromáticos. El modelo cognitivo es estructural y funcional, y se encuentra ordenado en niveles según centralidad y accesibilidad. Se distingue pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y esquemas cognitivos. 1) Pensamientos Automáticos Es el nivel más accesible, se presentan de manera espontánea y fugaz, en forma verbal o como imágenes. No se basan en la reflexión pero son aceptados como verdaderos sin mayor análisis. La tarea es identificar el PA, especialmente aquellos que tienen un impacto en la conducta y afectos. 2) Distorsiones Cognitivas

Son errores lógicos del procesamiento de la información (interna o externa). Están a la base de los pensamientos automáticos y permiten la expresión de los esquemas, la detección de estos es importante en la modificación del estilo cognitivo. Tipos de distorsiones 1) abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído de su contexto, ignorando características relevantes de la situación, que es conceptualizada en base a ese fragmento 2) pensamiento dicotómico: conceptualizar situaciones o personas en categorías absolutas y extremas 3) sobregeneralización: evaluar un acontecimiento negativo como un patrón interminable de fracasos 4) filtro mental: centrarse exclusivamente en lo negativo, ignorando lo positivo 5) descartar lo positivo: insistir en que determinados logros o cualidades positivas “no cuentan” 6) saltar a conclusiones: a) lectura mental: asumir que otras personas están reaccionando negativamente a la propia persona, sin evidencia de ello b) adivinar el futuro: predecir arbitrariamente fracasos o desastres (catastrofización) 7) magnificación o minimización: exagerar o minimizar la importancia de determinadas situaciones 8) razonamiento emocional: razonar en base a sentimientos o emociones: si algo me produce ansiedad significa que es peligroso 9) imperativos: criticarse a sí mismo o a otras personas en base a reglas absolutas (“debería o no debería”) 10)etiquetar: identificarse a sí mismo u otros en base a una falla o insuficiencia 11)personalización y culpabilización: culpabilizarse de algo de lo que no se es enteramente responsable o culpabilizar a otros pasando por alto la propia contribución al problema.

Esquemas Cognitivos Constituyen el núcleo del modelo cognitivo Características Esquemas Cognitivos 1. elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas 2. cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento 3. estructuras que asignan significados a las experiencia 4. modelos internos del self y el mundo 5. operan como reglas para percibir, codificar y recuperar información, evaluar experiencias, 6. seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados

7. contienen información almacenada como códigos verbales, imágenes y/o sensaciones cenestésicas 8. su operación es tanto consciente como inconsciente 9. son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio Su componente básico son las creencias, y se distinguen en diferentes niveles de complejidad, Judith Beck hablaba de dos tipos: creencias nucleares y creencias intermedias. Las nucleares son incondicionales y absolutas (“soy incompetente”), constituyen parte de la “verdad personal del sujeto”. Las intermedias incluyen supuestos condicionales (“si no me comporto de modo adecuado no me aceptarán”) actitudes y reglas. Diversas experiencias pueden condicionar el desarrollo de esquemas rígidos, absolutistas, estos son esquemas desadaptativos, el predominio excesivo de uno o más esquemas resulta en una menor, disponibilidad de representaciones de sí mismo. Los esquemas pueden permanecer quiescentes hasta ser activados por sucesos estresantes o afectos negativos, se hacen allí, entonces, hipervalentes, desplazando la actividad de estructuras más adaptativas. En los trastornos de personalidad, los esquemas están permanentemente accesibles y operativos, activándose ante situaciones específicas, por ejemplo, esquemas de desvalorización. Young ha propuesto tres estrategias de afrontamiento a los esquemas: rendición, evitación y compensación. Beck ha propuesto la Teoría Modal como complemento y actualización a la teoría de esquemas, el concepto de modo se refiere a una red de componentes cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales que conforman sectores integrados de la personalidad, cuya función es atender demandas o problemas específicos. Algunos modos, llamados mayores), comprenden patrones evolutivamente derivados (sobrevivencia y procreación). Su activación se experimenta como reacciones reflejas a situaciones vitales e involucran sesgos marcados de la información (inferencias dicotómicas, sobregeneralización). Otros modos están relacionados con actividades habituales (modos menores), su nivel de activación es menor y están bajo un control consciente más flexible. Al final ambos modos se sincronizan para implementar estrategias adaptativas.

La conceptualización en Terapia Cognitiva

La práctica de la TC se basa en la conceptualización de los problemas del paciente en términos cognitivos, la conceptualización es un proceso continuo y constantes cambios, esto integra la información aportada por el paciente con la finalidad de: a) comprender los mecanismos de adquisición y mantención del problema, especificando los ciclos disfuncionales que lo perpetúan b) generar una estrategia terapéutica, que permita priorizar y secuenciar intervenciones, definiendo puntos focales y técnicas c) intervenir en situaciones de atascamiento o refractariedad Hoja de trabajo para conceptualización cognitiva. 1. 2. 3. 4. 5.

Problemas del paciente y nivel de funcionamiento Perfil psicológico (esto incluye: Perfil cognitivo, Perfil emocional, Perfil conductual) Antecedentes del desarrollo Hipótesis de trabajo Plan de tratamiento a) Objetivo b) Intervenciones 6. Aptitudes para la terapia cognitiva 7. Posibles dificultades y obstáculos

Problemas del paciente y nivel funcionamiento El problema debe cuantificarse, en términos de frecuencia o intensidad (x ej.: frecuencia ataques de bulimia), es útil en el en uso de instrumentos formalizados para establecer una “línea base”. El nivel el funcionamiento debe considerarse en la selección de estrategias y planificación del tratamiento, estas dependen de cada caso, en base a determinadas oscilaciones sintomáticas ante situaciones específicas. Perfil Psicológico Incluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales, que forman el trasfondo psicológico del problema y contribuyen a su persistencia. 1. Perfil Cognitivo: Se deben identificar los PA que aparecen en situaciones provocadoras, luego indagar el significado personal de tales pensamientos, ejemplo PA: “haré el ridículo frente a mis compañeros” y significado personal: “¿qué significa hacer el ridículo? El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares, las primeras pueden inferirse en los temas de los PA, a partir de esa información el terapeuta podrá inferir las nucleares. Por último identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo distorsiones, estilos de procesamiento metacognitivo, sesos atencionales, mnémicos. 2. Perfil Emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones, aspectos relevantes son: a) b) c) d)

estado afectivo basal; reacciones emocionales típicas capacidad de modulación emocional y refocalización de la atención recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress.

3. Perfil Conductual: Determinados patrones conductuales forman parte de los síndromes clínicos y a la vez los refuerzan, debe prestarse atención a las estrategias interpersonales generales

Antecedentes del desarrollo Debe explorarse las experiencias tempranas que contribuyeron a la particular vulnerabilidad cognitiva del paciente (esquemas y creencias predominantes, se deben investigar los siguientes conceptos: Aspectos históricos: conformación familiar, situación socioeconómica, educacional, historia de enfermedades, problemas psicológicos o psiquiátricos.

historia

Relaciones interpersonales: con padres, figuras de autoridad, hermanos y pares; atmósfera afectiva en la familia, actitudes de los, métodos de control conductual; tipo vincular predominante (vínculo seguro, inseguro, desorganizado); contenidos específicos del aprendizaje, modelos parentales. Eventos significativos o traumas: situaciones puntuales (x. ej. abuso físico o sexual) o persistentes (x ej.: abuso psicológico).

Hipótesis de trabajo: Resultado de la elaboración de la información recabada, debe relacionar los problemas del paciente, perfil cognitivo, estrategias de afrontamiento, datos de la historia personal y evolución de las dificultades. Plan de Tratamiento (objetivos): Fluye de la conceptualización de los problemas del paciente. Los problemas se traducen en una lista acordada de objetivos. La selección de determinada intervención (cognitiva o conductual) estará orientada por: la conceptualización cognitiva, el problema más urgente del paciente, su nivel de funcionamiento y la fase del proceso terapéutico. Aptitudes para la terapia cognitiva: Ciertas cualidades del paciente favorecen el proceso terapéutico: a) b) c) d) e) f) g)

mentalidad psicológica capacidad de ser objetivo capacidad tomar conciencia aceptación del modelo accesibilidad y plasticidad de pensamientos automáticos y creencias adaptabilidad humor.

Posibles dificultades y obstáculos: Tienen diverso origen, entre ellas tratamientos previos, motivación terapéutica, expectativas, rasgos de la personalidad, preferencias personales, relaciones interpersonales, situación de vida, comorbilidad. Es conveniente que estos factores sean reconocidos y abordados inmediatamente. La relación terapéutica en la terapia cognitiva

Es esencial para la TC, cualidades como calidez, empatía y consideración positiva, son básicas, en TC además se debe mostrar proactividad, optimismo, orientación hacia la solución de problemas, perseverancia y un estilo de comunicación directo. El terapeuta colabora en examinar la validez de sus creencias y cogniciones, empleando una metodología lógico-experimental. Mediante el “descubrimiento guiado” el terapeuta conduce al paciente a identificar, evaluar y responder a patrones disfuncionales. Utilizando cuestionamiento socrático, lleva al paciente a confrontar pensamientos automáticos, supuestos y creencias, evaluando la evidencia a favor o en contra, detectando distorsiones o errores lógicos, facilitando la elaboración de nuevas interpretaciones o explicaciones y la anticipación de desenlaces alternativos. Los roles del terapeuta son múltiples, entre otros: educar en el modelo, conceptualizar las dificultades en términos cognitivos, proponer interpretaciones alternativas, diseñar experimentos conductuales, entrenar en técnicas específicas, instigar a la acción, y ofrecer un modelo de rol.

Dado el carácter limitado en el tiempo de la TCC, se procura que los objetivos sean alcanzables y específicos. La sesión sigue una agenda elaborada en conjunto, y al final de ella se acuerda una actividad en el hogar, El estilo del terapeuta es directo, solicitando y aportando feedback. El terapeuta debe estar alerta ante fallas de colaboración, indicadores de resistencia y rupturas de la alianza, pueden incidir factores como reduccionismo, excesiva actividad del terapeuta, temas de autonomía y control, rigidez excesiva de los esquemas y otros. El manejo de estancamientos del tratamiento puede ser crítico en la terapia de pacientes con trastornos de personalidad Técnicas Terapéuticas Emplea una variedad de recursos técnicos, clasificadas en diferentes formas por diferentes autores. La clasificación más simple las agrupa en técnicas cognitivas y conductuales. I. Técnicas Cognitivas: 1) Identificar, elicitar y registrar cogniciones: El terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automático diferenciándolo de otros componentes de la situación. En segundo lugar, se identifican los pensamientos automáticos en situaciones concretas y recientes, para esto se puede efectuar la técnica de role playing. La hoja de registro de PA es un instrumento básico de la terapia cognitiva donde se consigna la emoción experimentada, el contexto o situación y las cogniciones o PA. 2) Someter las cogniciones a la prueba de realidad: evaluar y modificar las cogniciones, esto se logra de tres maneras: a) investigando la evidencia a favor y en contra del pensamiento b) identificando las distorsiones o sesgos cognitivos c) evaluando las ventajas y desventajas de sostener tales creencias. 3) Reatribución y redefinición: Se emplean para obtener una apreciación más adecuada y realista de la responsabilidad personal. Consisten en asignar a distintos factores un peso más realista en el resultado de un evento, diluyendo la influencia de las características personales negativas sobre este resultado. Se anima al paciente a

generar múltiples puntos de vista respecto a su situación, lo que relativiza su postura actual. 4) Operacionalización y gradualización: Debido al pensamiento dicotómico, el paciente se evalúa a sí mismo y las situaciones en categorías extremas y absolutas (x ej. capazincapaz), es útil organizar el constructo y luego convertirlo en una dimensión cuantificabla, esta escala puede ser aplicada a diferentes ámbitos del propio funcionamiento. 5) Análisis de ventajas-des...