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OTITIS MEDIA CRÓNICA ATELECTÁSICA

Índice 1.

Caso clínico……………….….…………………………………………………………………………. pág 2

2.

Generalidades y fisiopatología………………………………………………………………… pág 4

3.

Complicaciones.……………..………………………………………………………………………… pág 6

4.

Diagnóstico diferencial…………………..……………………………………………………….. pág 8

5.

Exploración clínica y pruebas complementarias…..……………………..…………… pág 8

6.

Tratamiento…………………………………………………………………………………….……… pág 9

7.

Bibliografía………………………………….…………………………………………………………… pág 11

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1. Caso clínico 16.09.2013 Se realiza audiometría tonal al paciente de 45 años con sospecha de hipoacusia de larga evolución, objetivándose una hipoacusia bilateral a 40 dB en OD y 35 dB en OI por lo que se deriva a consultas de ORL para valoración. 22.10.2013 Se valora hipoacusia bilateral de larga evolución (oye, pe ro no entiende). No muestra acúfenos ni síndrome vertiginoso. Refiere OMA con otorrea en la infancia. No exposición laboral a ruidos. No AF de hipoacusia. No AP de interés. Fuma 5 cigarros/día. En la exploración por otoscopia se observa retracción bilateral, perforación reepitelizada en OI, niveles bilaterales. Rinné – bilateral, Webber centrado, reflejos aplanados. Se trata con prednisona 15 días. 04.11.2013 Se practica audiometría 11.12.2013 Paciente de 45 años, con hipoacusia bilateral progresiva. Refiere OMCS en la infancia. En la otoscopia se observa retracción ática y perforación reepitelizada en el oído izquierdo, con niveles hidroaéreos. Se realiza una exploración de TC craneal axial y coronal especialmente centrada a nivel de peñasco: -

CAEs normales

-

Esclerosis y ocupación de las celdas mastoideas bilaterales.

-

Cavidades timpánicas mostrando una normalidad de sus márgenes óseos y en particular del tegmento tympani, muro del ático y de su pared interna en relación con el acueducto de Falopio y el CSE.

-

Cadenas osiculares de morfología y disposición normales.

-

Estructuras óseas cocleo-vestibulares de ambos oídos internos normales. 2

-

Casi simétricos y de morfología normal.

-

Resto del examen sin alteraciones valorables.

Conclusión: en TAC se concluye signos de una OMC bilateral sin ocupación de las cavidades timpánicas ni otros encuentros. Dehiscencia ósea de CSS bilaterales. 27.12.2013 TC mastoides: signos de una OMC bilateral sin ocupación de las cavidades timpánicas ni otros encuentros. Dehiscencia ósea de CSS bilaterales. Audio: 35-40 dB OD, 45 dB OI con caída en agudos a partir de 4000 Hz hasta 80 dB, GAP de 20-25 dB. El paciente pregunta por posible IQ. 24.04.2013. MOTIVO DE CONSULTA ACTUAL Otitis crónica secuelar bilateral, asociada a mal funcionamiento crónico de la Trompa de Eustaquio por OMCS repetitivas durante la infancia. Exploración: -

OD: atelectasia central, con MEP, moco seroso que forma nivel hidroaéreo.

-

OI: atelectasia completa, adherido a promontorio, con MEP y adherencia a canal de Falopio. No moco.

Audio: hipoacusia bilateral transmissiva en 35-40 dB. Se propone intervención quirúrgica: 1- Miringotomía y tubo de ventilación transtubárico (TVT) para ventilar ambas cajas. 2- Esperar que ocurre durante un tiempo, evitando CVA. 3- Si desaparece el componente adhesivo, plantear timpanoplastia (cartílago tragal sobre yunque, en empalizada) para recuperar audición. Si no desaparece adhesivo, plantearse audioprótesis. Se apunta en lista de espera para TVT bilateral. Firma el consentimiento informado.

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2. Generalidades y fisiopatología La otitis media crónica (OMC) es una inflamación prolongada y crónica (>3 meses) de las cavidades del oído medio, sin tendencia a la curación, que ocasiona clínica de otorrea continua o intermitente. Evoluciona durante toda la vida del paciente y frecuentemente deja secuelas tisulares irreversibles. Las OMC se pueden clasificar en supurantes o formas activas, y en no supurantes o secuelas otorreicas. Las secuelas representan una serie de lesiones que se producen tras la curación de la infección activa y que se reactivan por factores exógenos. Existen una serie de factores que hacen que unos individuos presenten más infecciones del oído medio que otros, entre ellos, se acepta la existencia de una relación directa entre el grado de neumatización mastoidea y la gravedad y tendencia a la cronicidad de las infecciones del oído medio. En la neumatización influyen factores genéticos. Si la mucosa enferma por problemas infecciosos hasta los 4-5 años, mientras sigue neumatizándose el hueso temporal, el proceso de reabsorción del hueso se detendrá y se creará una mastoides ebúrnea con dificultad para la aireación y evacuación; y en consecuencia, con tendencia a la cronicidad. Recordemos que la mastoides se comunica con el odio medio por el orificio aditus ad antrum. Por otro lado, la obstrucción de la trompa de Eustaquio también es uno de los factores etiopatogénicos más importantes en la génesis de los fenómenos inflamatorios de la hendidura del oído medio, ya que normalmente mantiene una diferencia de presiones adecuada para el correcto funcionamiento de la caja del tímpano. Si la trompa no funciona, no se reabsorberán los líquidos de dicha caja y se estimulará la hipertrofia de la mucosa, con aparición de células productoras de moco. La anatomía de la trompa en los niños, más corta y abierta que en los adultos, es la que contribuye a la mayor frecuencia de infecciones de oído. Respecto a lo que hemos comentado hasta ahora, este paciente había padecido OMC supurantes bilaterales de repetición en la infancia, asociadas a obstrucción y disfunción tubárica (de la trompa de Eustaquio), con consecuentes secuelas en el oído medio y cronificación del proceso. 4

Estas secuelas han ocasionado que el paciente presente actualmente una OMC atelectásica. Se podría definir como un cuadro secuelar de otitis

secretoras

de

larga

evolución,

caracterizado por la pérdida parcial o total del espacio aéreo del oído medio. Esto se debe a una retracción parcial o total de la membrana timpánica y a los cambios atróficos en la capa fibroelástica central del tímpano, relacionados a procesos de presión negativa en el oído medio respecto al oído externo. Esta patología tiene un origen multifactorial, y es difícil establecer todos los factores comprometidos. Sin embargo, se han podido definir algunos de los que intervienen: la disfunción tubárica persistente que perturba la normal aireación del oído medio (factor principal), la metaplasia mucosa con tejido de granulación submucoso (puede generar osteólisis sobre la cadena osicular) y el sistema mucociliar del oído medio con menor actividad ciliar en el hemitímpano posterior (área donde se encuentran el estribo y la apófisis larga del yunque). Es una patología de curso silente con otorrea e hipoacusia transmisiva. La retracción timpánica puede afectar a la zona atical (epitímpano, en la pars fláccida) o a la zona central (mesotímpano, en la pars tensa). A partir de este criterio, podemos establecer una clasificación: 1. Atelectasias centrales o que comprometen toda la superficie de la membrana. La retracción está centrada en el promontorio (cara interna del tímpano) y se extiende a la extremidad del martillo. Se pueden identificar 5 estadios: a. A-I: retracción periumbilical que no llega a contactar con la articulación incudo-estapedial ni con el promontorio (leve). b. A-II: retracción en contacto con la articulación incudo-estapedial. c. A-III: retracción en contacto con el promontorio (pero no adherido). d. A-IV: retracción adherida al promontorio (OMC adhesiva). e. A-V: grado III o IV con perforación timpánica. 5

2. Atelectasias excéntricas o bolsillo de retracción. La retracción está centrada en un cuadrante (en general el póstero-superior de la pars tensa) o compromete al ático (retracción medial). Se divide en diferentes estadios según la profundidad del bolsillo: pequeñas, grandes y colesteatomatosas. Por lo que sabemos del paciente, presenta en el OD una atelectasia central. En el OI la atelectasia es completa, tanto central como excéntrica, con adherencias en el promontorio (OMC adhesiva) y retracción ática, de modo que será más complicada de tratar.

3. Complicaciones La OMC atelectásica es capaz de perpetuarse y evolucionar hacia bolsillos de retracción, disyunción de cadena osicular, osteítis, granulaciones, perforaciones timpánicas y colesteatoma. Como se ha mencionado anteriormente, cuando la retracción timpánica compromete al ático o a la zona póstero-superior de la pars tensa, existe la posibilidad de formación de un bolsillo de retracción , que en los estadios más graves (con perforación) pueden derivar a una OMC colesteatomatosa (OMCC). En el OD de este paciente, parece ser que la retracción timpánica es leve y sin adherencias, por lo que la formación de un colesteatoma será más complicada. Por otro lado, el OI presenta muchas adherencias y

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la retracción timpánica es completa, de modo que hay mucha más facilidad para que se forme uno. Hasta ahora hemos hablado de las OMC no colesteatomatosas. El colesteatoma, por tanto, es una entidad propia dentro de las OMC; que presenta una especial agresividad a nivel local y puede causar complicaciones graves. Consiste en la presencia de una matriz de tejido epidérmico dentro del oído medio y con poder osteolítico. La lesión se extiende de forma centrífuga desde la caja del tímpano hacia las cavidades posteriores de la mastoides. Se caracteriza por su capacidad de invasión, migración, hiperproliferación, alteración en la diferenciación celular y recidiva (mal pronóstico). Existen diversas teorías de la formación del colesteatoma adquirido, sin embargo la más aceptada es la teoría de las bolsas de retracción. Esta nos dice que la pars fláccida, y a veces la pars tensa de la membrana timpánica, se retraen hacia el oído medio a causa de la presión negativa de la caja timpánica

que

aparece

en

las

reacciones

inflamatorias. La retención de queratina en la invaginación formará el colesteatoma. El colesteatoma cursa con la clínica de otorrea fétida crónica, generalmente escasa y purulenta, que puede aumentar de forma puntual en sobreinfecciones agudas. Por otro lado veremos hipoacusia de trasmisión, que en casos avanzados con destrucción de la cadena osicular, puede mejorar debido a que el propio colesteatoma se encarga de transmitir el sonido. La exploración otoscópica es la clave para el diagnóstico de la OMCC, caracterizada por la presencia de escamas epidérmicas blancas en el oído medio que salen de la bolsa de retracción. También podemos encontrar perforación timpánica en la pars fláccida.

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4. Diagnóstico diferencial -

Otitis tuberculosa.

-

Granulomatosis de Wegener.

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Sífilis.

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OMC simple.

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Histiocitosis X.

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Otomicosis.

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Sarcoidosis.

5. Exploración clínica y pruebas complementarias

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Otoscopia: es el principal método diagnóstico en la patología del oído externo y medio. Se realiza con el otomicroscopio, el cual nos muestra un tímpano íntegro, retraído o adherido al promontorio, con engrosamiento cicatricial. Durante la otoscopia, se pueden realizar las pruebas de Toybee y Valsalva para valorar el grado de motilidad de la membrana timpánica atelectasiada y para valorar los distintos grados de atelectasia. En caso de este paciente, podremos observar atelectasia central con moco seroso que forma nivel hidroaéreo (burbujas) en el OD, mientras que en el OI observaremos atelectasia completa con adherencias (OMC adhesiva). A continuación expongo un ejemplo de lo que veríamos en la otoscopia: 1. Promontorio 2. Apófisis larga del yunque 3. Tendón del músculo estribo 4. Pirámide 5. Martillo adherido al promontorio 6. Nicho de ventana redonda 7. Zona anterior de caja 8. Anillo fibroso de la membrana 9. Membrana fláccida retraída hacia arriba 8

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Audiometría tonal liminal: permite una exploración funcional de la audición midiendo el umbral auditivo. El estímulo son sonidos de frecuencias graves y agudas (entre 125 y 8000 Hz), tanto para el umbral óseo como para el aéreo. Nos permitirá diagnosticar hipoacusia transmisiva (se altera la vía aérea y se mantiene la vía ósea, generando un GAP entre ambas) o hipoacusia neurosensorial (se afectan ambas vías). A este paciente se le diagnostica hipoacusia transmisiva bilateral en 35-40 dB, con mayor afectación de los agudos (a partir de 4000 Hz) hasta 80 dB y con un GAP de 20-25 dB.

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TAC: prueba complementaria radiológica que permite un buen estudio del oído medio, al ser una cavidad ósea neumatizada. En este caso nos interesa realizar un TAC de la mastoides para comprobar la ventilación. Se concluyen signos de una OMC bilateral sin ocupación de las cavidades timpánicas ni otros encuentros. Sin embargo, se observa dehiscencia ósea de CSS (canales semicirculares superiores) bilaterales, lo cual podría inducir a vértigo a pesar de que el paciente no manifestara esa clínica.

6. Tratamiento Se recomienda tratamiento quirúrgico para mejorar la ventilación en ambas cavidades del oído medio.

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En primer lugar, se propone una miringotomía con un tubo de ventilación transtubárico, indicada en atelectasias. La miringotomía consiste en una incisión en el tímpano con anestesia local, a través de la cual se aspira cualquier secreción contenida en el oído medio. Más adelante, se coloca el tubo de ventilación a través del tímpano evitando alterar lo mínimo posible la retracción (se recomienda la zona hipotimpánica). Con esto se pretende que desaparezca el componente adhesivo en la caja timpánica. Una vez realizada la intervención en ambos oídos, se propone esperar durante un tiempo para comprobar si ha desaparecido el componente adhesivo. A partir de este momento, tendríamos dos posibilidades según la evolución: -

Si desaparece el componente adhesivo se propone

cartilagotimpanoplastia

o

timpanocondroplastia. Esta técnica se basa en el hecho de que los tímpanos retraídos adolecen de alteraciones estructurales en la capa media fibroelástica, esto hace que sean estructuras colapsables sobre todo antes presiones negativas en la caja timpánica. Se busca colocar un elemento de sostén como injerto que no sea depresible ante presiones negativas en el oído medio: cartílago tragal en empalizada sobre el yunque.

-

Si no desaparece el componente adhesivo, plantearse audioprótesis (audífono).

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7. Bibliografía http://www.iapo.org.br/manuals/VI_manual_es_Hector%20Rondon.pdf http://www.farauzorl.org.ar/info-pacientes-y-medicos/medicos/monografias-carreraespecialistas-uba/atelectasias-y-bolsillos-de -retraccion http://otitismedias.hawkelibrary.com/album01/Atelactasis_Before_Autoinflation R.Ramírez Camacho. Manual de Otorrinolaringología. Mc Graw Hill. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Otorrinolaringología. 8ª edición.

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