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Lic. Silda Paola JacquementUniversidad Nacional de Entre Ríos. Carrera Medicina. Área Nutrición

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se puede definir al proceso de crecimiento y desarrollo como el conjunto de cambios somáticos y funcionales producidos en el ser humano desde la concepción hasta la adultez (2,3). El conocimiento del crecimiento y desarrollo normales del niño es esencial para prevenir y detectar la enfermedad, identificando las desviaciones manifiestas de los patrones normales. Aunque este proceso no puede separarse por completo, es conveniente referirse al “crecimiento” como el aumento del tamaño corporal en conjunto o al aumento de sus diferentes partes, y reservar el término “desarrollo” para los cambios es la función, incluidos los que se ven influidos por el entorno emocional y social (4). La velocidad con que se produce el crecimiento físico en el lactante normal durante los primeros 3 a 4 meses de la vida es extraordinaria e incomparable incluso, con la observada en la adolescencia. Durante la primera infancia, los cambios fisiológicos y del desarrollo son tan notables como la propia velocidad del crecimiento físico (5). Por lo tanto, es necesario que se conozcan los patrones de crecimiento de los distintos componentes, tejidos y dimensiones corporales. El crecimiento y el desarrollo son el resultado de la interacción de factores genéticos aportados por la herencia y las condiciones del medio ambiente en que vive el individuo. Si las condiciones de vida (físicas, biológicas, nutricionales, psicosociales) son favorables, el potencial genético podrá expresarse en forma completa y el niño crecerá hacia su meta genéticamente programada tomando su “canal” o “carril de crecimiento” entre el final del primer año y comienzos del segundo año de vida. En caso contrario, bajo condiciones ambientales desfavorables, el potencial genético se verá limitado, dependiendo de la intensidad y la persistencia del agente agresor. Según Fomon, si los lactantes se mantienen sanos y reciben un aporte adecuado de energía y nutrientes esenciales, desarrollarán sus potenciales de crecimiento (5). Dentro de los amplios límites que caracterizan el desarrollo normal, la vía de crecimiento y desarrollo a través del ciclo vital de cada individuo es un proceso único. Uno de los objetivos de la pediatría consiste en ayudar a cada niño a alcanzar su potencial individual para convertirse es un adulto maduro. Una forma importante de lograrlo consiste en la vigilancia periódica de cada niño para valorar la presencia o ausencia de un crecimiento y desarrollo normales y detectar posibles anomalías (3).

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La evaluación periódica del crecimiento de los niños, ofrece la posibilidad de observar cómo, ante variaciones positivas de las condiciones de salud y nutrición, mejoran los parámetros del crecimiento físico (2). EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PEDIATRIA La valoración del estado nutricional (VEN), es un instrumento operacional que permite definir conductas clínicas y epidemiológicas. En el ámbito clínico, permite seleccionar aquellos individuos que necesitan una intervención dietoterápica o adecuar la modalidad de apoyo nutricional. En el terreno epidemiológico, permite el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de impacto de muchos de los programas nutricionales que se basan en el diagnóstico nutricional que se halla realizado. Se considera que la alimentación de un niño es suficiente cuando satisface sus necesidades, mantiene sus funciones biológicas, su composición corporal en forma normal y preserva su ritmo de crecimiento de acuerdo a su potencial genético. En un sentido amplio, puede entenderse a la desnutrición como un prolongado balance negativo de nutrientes respecto de las necesidades fisiológicas. Este equilibrio puede romperse ya sea, porque aumenten los requerimientos, disminuya la ingesta o se altere la utilización de los nutrientes (5). Diariamente se come más o menos de lo que se necesita (considerando un coeficiente de variación diario del 25%), es natural que existan momentos en los cuales la ingesta sea menor que la necesidad, pero para que desencadene el proceso de desnutrición es necesario que la deficiencia sea prolongada. Ante la disminución de la ingesta (o el aumento de las necesidades), se ponen en funcionamiento mecanismos compensadores (fisiológicos) que tienden a restaurar el balance. Sin embargo, todos ellos tienen límite cercano al valor de la necesidad o requerimiento. Superando este punto hay cambios metabólicos, alteraciones en algunas funciones biológicas y finalmente la modificación del tamaño y la composición corporal (patológicos). Siendo variable el tiempo de presentación de dichas manifestaciones. Si se comprende el concepto de la VEN como una medida objetiva de las consecuencias del disbalance entre ingesta y necesidad, pueden existir tantos disbalances como nutrientes haya; por ejemplo, la desadecuación de energía que conduce en casos extremos a la obesidad, la del hierro que conduce a anemia ferropénica, la de Vitamina D al raquitismo u otros. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la evaluación del estado nutricional como “La interpretación de la información obtenida

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de estudios bioquímicos, antropométricos y/o clínicos; que se utiliza básicamente para determinar la situación nutricional de individuos o de poblaciones en forma de encuestas, vigilancia o pesquisa”. La combinación de las evaluaciones alimentaria, bioquímica, clínica y antropométrica es la base de la evaluación nutricional (2). EVALUACIÓN ALIMENTARIA: La valoración de la ingesta dietética pemite conocer el ingreso de nutrientes en individuos o poblaciones, y determinar su adecuación a los estándares de referencia (5). Los indicadores alimentarios brindan información:  Cualitativa: como gustos, hábitos y rechazos alimentarios, tipo de alimentación, calidad en la preparación y manipulación de los alimentos. Es ejemplo la historia Alimentaria.  Semicuantitativa: obtenida a través de la frecuencia de consumo por grupos de alimentos. Es ejemplo la frecuencia de consumo.  Cuantitativa: suministrada en los distintos tipos de recordatorios, registros y pesada de alimentos. Es ejemplo el recordatorio de 24 horas y el registro de ingesta (2). EVALUACIÓN BIOQUÍMICA: El objetivo de la evaluación bioquímica es confirmar deficiencias nutricionales específicas sugeridas por la evaluación clínica, antropométrica o dietaria (6). El denominador común de los indicadores bioquímicos es que requieren de alguna metodología de laboratorio para su realización, en la mayoría de los casos orina y sangre (7). En teoría, la evaluación bioquímica detecta estados de deficiencias subclínicas por medición de los niveles de nutrientes, su metabolito o la proteína o enzima dependiente (2). EVALUACIÓN CLÍNICA: La evaluación clínica comprende desde la valorización crítica de la historia personal hasta la búsqueda activa de signos de carencias. Sin embargo, la mayoría de los signos clínicos de las deficiencias de nutrientes son altamente inespecíficos, tardíos y subjetivos. Independientemente de la historia alimentaria es importante evaluar la capacidad para masticar y deglutir. La observación del momento de la comida de un niño sirve para observar la participación de la madre o de la familia. Como así también debe interrogarse sobre la percepción de los padres acerca de los gustos de sus hijos y el grado en que ellos los respetan (8). El examen físico, detecta aquellos cambios que se creen relacionados con la nutrición inadecuada que pueden verse o sentirse en la superficie

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epitelial de los tejidos, como piel, ojos, cabello, mucosa bucal o en los órganos cercanos a la superficie corporal (9). Los indicadores clínicos son sensibles, de bajo costo y fáciles de obtener, El único requisito es la actitud atenta y entrenada del profesional de la salud (2). EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA: La antropometría es la medición de segmentos corporales que comparados con patrones de referencia, permiten realizar diagnóstico nutricional. La evaluación antropométrica es uno de los recursos más sencillos, útiles y económicos para determinar la situación nutricional de una comunidad, especialmente en niños, y ha sido una de los ejes de la vigilancia nutricional para focalizar intervenciones alimentarias o de salud (8, 10, 11). Los objetivos de ésta evaluación permiten: -Interpretar el proceso de crecimiento como indicador del estado nutricional del niño. -Arribar a un diagnóstico del estado nutricional en individuos o en grupos de población. -Definir una conducta a seguir para determinar un plan alimentario. -Evaluar el crecimiento y la velocidad del crecimiento del niño permitiendo detectar precozmente posibles alteraciones. -Identificar los períodos de crecimiento del niño. REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Los requerimientos nutricionales son las mínimas cantidades de nutrientes que un individuo sano debe obtener de los alimentos para conservar la salud y realizar sus funciones (crecimiento, reposición de células y tejidos, actividades metabólicas, etc.) en condiciones óptimas. Las recomendaciones nutricionales son valores sugeridos por grupos de expertos, que representan las cantidades de nutrientes que deben aportar los alimentos para satisfacer los requerimientos de todos los individuos sanos de una población (16) Se expresan como las cantidades de cada nutriente que deben ser ingeridas en un día. El organismo humano realiza ajustes fisiológicos que permiten cierta variación en la ingesta de nutrientes de un día a otro, de manera que estas recomendaciones diarias, para los distintos grupos etáreos son un promedio de lo que la dieta debería aportar a lo largo de cierto período de tiempo. Arbitrariamente se considera una semana (17). RECOMENDACIONES CALÓRICAS EN PEDIATRIA: El organismo depende de la energía que proveen los alimentos ingeridos para

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mantener sus procesos metabólicos. Dichos procesos obedecen a las leyes de la termodinámica. Las necesidades individuales de energía dependen del metabolismo basal, de la actividad física y de factores como el clima y la ingesta de alimentos. Pero en los lactantes además de los aspectos mencionados, el crecimiento influye considerablemente en las necesidades energéticas. La estimación de las necesidades energéticas en los lactantes y niños varía de acuerdo a la velocidad de crecimiento. La cantidad de calorías que se requiere para el crecimiento durante el primer año de vida es muy elevada, tanto que, aunque los preescolares y los escolares son mucho más activos, sus necesidades energéticas son menores cuando son expresadas en relación al peso corporal. -Requerimiento Energético: Los requerimientos energéticos de lactantes y preescolares son aquellos correspondientes al nivel de ingesta que les permite mantener un tamaño y composición corporal adecuada, incluyendo el depósito de nuevos tejidos. -Recomendación Energética: La recomendación energética representa las necesidades medias de la población sana. Se diferencia de la recomendación de los nutrientes que, por lo general, son mayores a los requerimientos estimados. La recomendación de nutrientes es sugerida por grupos de expertos que agregan un aporte adicional de nutrientes a los requerimientos para cubrir las posibles variaciones individuales. En los niños las necesidades energéticas pueden ser divididas en dos grandes categorías (18): A) Para el crecimiento Determinada por: -Velocidad de crecimiento. -Composición del tejido formado. -Eficiencia energética de la síntesis tisular. B) Para el no crecimiento Determinada por: -Gasto energético basal. -Termogénesis alimentaria (gasto energético en reposo). -Actividad Física. NECESIDADES CALÓRICAS PARA EL CRECIMIENTO -Velocidad de crecimiento: La mayor velocidad de crecimiento del ser humano se produce en los primeros 4 meses de vida. En cambio entre los 4 y 12 meses, la velocidad es más lenta, disminuyendo aún más después del segundo año de vida, manteniéndose durante el resto de la niñez, hasta el brote de la aceleración puberal. Esta velocidad de crecimiento es lo que condiciona que aproximadamente aumente el 30 % del gasto en los primeros meses de vida, disminuyendo hasta el 5 % en el niño mayor.

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Las necesidades energéticas se calculan en base a las asociadas para un crecimiento normal basándose en lactantes sanos de países desarrollados. No se establecen diferencias por sexo para las recomendaciones energéticas hasta los 5 años de edad, pudiéndose utilizar como promedio para el primer año de vida 103 kcal/kg/día (según FAO/OMS, 1985) (18). Según las Recomendaciones Diarias Alimentarias (RDA) de 1989, las diferencias por sexo recién se establecen a partir de los 10 años, y además establece diferentes intervalos de edad. Las kilocalorías necesarias por kilogramo de peso corporal (90 a 120 kcal/kg/día promedio) se encuentran distribuidas en los diferentes componentes del gasto calórico. PROTEÍNAS, LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOS EN LA ALIMENTACIÓN INFANTIL Proteínas: Las proteínas aportadas al organismo a través de la alimentación proporcionan los aminoácidos necesarios y la energía para la síntesis de proteínas del organismo y componentes titulares importantes. Los aminoácidos de la dieta representan alrededor de un tercio del ingreso diario de aminoácidos y los dos tercios restantes provienen del catabolismo tisular. Las proteínas en el organismo se degradan y resintetizan continuamente. La reutilización de los aminoácidos es una característica fundamental de la economía del metabolismo proteico. Los aminoácidos no reutilizados son metabolizados y eliminados por orina (como urea, creatinina y ácido úrico) o por heces, sudor y descamaciones de piel, cabello y uñas como nitrógeno. Con los aminoácidos de la dieta se deben reponer estas pérdidas. No existe almacenamiento de proteínas y de aminoácidos en el organismo, por lo cual, si son consumidos en exceso, en parte serán excretados y en parte utilizados como fuente energética o bien convertidos en carbohidratos o grasas (18). Crecimiento y Proteínas: En los primeros meses de vida, las altas necesidades para el crecimiento implican un porcentaje relativamente elevado del total de proteína absorbida por el organismo, disminuyendo en edades posteriores. Las proteínas siguen un comportamiento similar a la energía en cuanto a lo destinado a crecimiento y no crecimiento. La proporción de proteínas destinadas al crecimiento disminuye con la edad. A partir del primer año de vida, en cambio, aumenta lo destinado a no crecimiento en virtud del mayor tamaño adquirido por el organismo.

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Se requiere aproximadamente 32 mg de nitrógeno retenido por gramo de tejido sintetizado. En Latinoamérica se utiliza con mayor frecuencia las recomendaciones proteicas dadas por FAO/OMS (Informe 1985), las que indican un requerimiento que va desde los 2 g/kg/día hasta los 3 meses, disminuyendo gradualmente a 1.2 g/kg/día entre 1 y 2 años, 1.15 g/kg/día entre los 2 y 3 años, y 1.10 g/kg/día entre los 3 y 5 años. Las recomendaciones medias diarias de Proteínas según NRC son: de 0-5 meses 2,20 g/kg/día, 5-12 meses 1,60 g/kg/día, 1-3 años 1,20 g/kg/día, y de 4-6 años 1,10 g/kg/día (18).

Lípidos: Las grasas juegan un papel importante en la nutrición infantil. Los ácidos grasos esenciales cumplen una función estructural siendo fundamentales durante el período de crecimiento. El cerebro tiene un 60 % de lípidos. La proporción de los distintos ácidos grasos en el cerebro y en la retina se va modificando con la edad. Los niveles de colesterol y triglicéridos plasmáticos son bajos a nivel de la sangre del cordón umbilical y aumentan rápidamente durante las primeras semanas de vida. Mientras los lípidos plasmáticos pueden duplicarse en la primera semana, el colesterol puede triplicarse al mes de vida. A partir del nacimiento, los triglicéridos aumentan porque el recién nacido cambia su fuente de energía de la glucosa a los ácidos grasos libres, provocando su movilización desde los depósitos en el tejido adiposo. Mientras que los niveles de triglicéridos aumentan normalmente en forma significativa en dos períodos de la vida –de los 0 a los 4 años y entre los 15 y 19 años de edad-, el colesterol sólo lo hace poco después del nacimiento manteniéndose en valores bastante estables en los próximos años. No existe un requerimiento dietético específico de colesterol en los lactantes, si bien el sistema nervioso central requiere cantidades considerables de este lípido para su crecimiento y maduración. La fuente principal de esteroles cerebrales es la síntesis in situ, siendo muy pequeña la cantidad originada por la dieta (18). Recomendaciones de grasas: Las necesidades de grasas son particularmente altas durante los dos primeros años de vida. En el período de alimentación láctea, hasta los 6 meses de vida, la recomendación en los ingresos de grasas va de 4,4 a 6 g/100kcal, lo que representa del 40 a 55 % del VCT. La Asociación Americana de Pediatría recomienda que a partir del momento del destete y hasta los 2 años de edad no se hagan restricciones en el aporte de grasas. Y a partir de los 2 años se deberá hacer una reducción gradual hasta llegar a un 30 % del valor calórico total (VCT).

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Se tenderá a no sobrepasar el consumo de grasas de esta proporción sobre el total de energía aportada por la dieta. A partir de los 2 años de edad, también se buscará que los ácidos grasos saturados no sobrepasen un 10 % de las grasas totales y que el colesterol consumido esté por debajo de 300 mg/día (18). Carbohidratos: Los hidratos de carbono son los nutrientes que aportan la mayor parte de la energía en la dieta del lactante. Los únicos tejidos que son dependientes exclusivamente de glucosa para su r las necesidades energéticas del feto son satisfechas por el suministro materno de glucosa, que constituye el principal carbohidrato que le llega a través de la placenta. Después del parto y durante las primeras etapas del desarrollo, estas necesidades y la utilización de la energía se vuelven más complejas. Mientras que en los primeros meses de vida el principal aporte energético proviene de la lactosa, siendo limitado el aporte de proteínas y lípidos, a medida que el niño crece este carbohidrato pasa a ser una fuente poco importante de energía, siendo los almidones y la sacarosa los que llegan a constituir más de los 2/3 de la ingesta de carbohidratos. Los hidratos de carbono en la alimentación se presentan como disacáridos o polímeros de monosacáridos. Los monosacáridos son componentes menores de la dieta normal (18). Recomendación de carbohidratos: Si bien no existe un requerimiento determinado de glucosa, su adecuado aporte redundará en un ahorro proteico, evitando la producción de cuerpos cetónicos. Pero, por otro lado, la ingesta elevada de carbohidratos se almacenará como glucógeno, en el músculo e hígado, o como triglicéridos, en el tejido adiposo. Según Calloway, 1971, se previene la producción de cuerpos cetónicos con un aporte diario de 50 a 100 g/día de carbohidratos. Otros autores consideran que se produce cetosis cuando se aporta menos del 10 % de las calorías totales como carbohidratos. Para evitar cualquiera de las dos situaciones, se debe aportar en la alimentación entre el 50 y 55 % de las calorías totales como carbohidratos disponibles (18). REQUERIMIENTOS HIDRICOS: El requerimiento hídrico es la cantidad de agua necesaria para compensar las pérdidas insensibles – respiración y piel- más las sensibles –orina, sudor, diarrea, vómitos-. En el niño las necesidades de líquidos están determinadas por la proporción de agua e...