Utérus non gravide - Cours de filière Médecine. PDF

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Cours de filière Médecine. ...

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Pr UZEL

Février 2014

UTERUS NON GRAVIDE A- Utérus I- Généralités II- Localisation et topographie III- Consistance et mesures IV- Configuration externe 1) Corps de l'utérus 2) Col de l'utérus

V- Configuration interne 1) La cavité corporéale 2) Le canal cervical

VI- Mesures internes

C- Ligaments utérins I- Ligaments ronds II- Ligaments utéro-sacraux III- Ligaments vésico-utérin IV- Paramètre et paracervix V- Ligaments larges

D- Rapports de l'utérus I- Péritoine utérin II- Rapports intra-péritonéaux III- Rapports sous-péritonéaux IV- Rapports de la partie vaginale V- Rapports avec le squelette

E- Vascularisation, innervation I- Artère utérine 1) Origine, trajet, terminaison 2) Rapports 3) Branches collatérales 4) Anastomoses

II- Veines III- Lymphatiques 1) Collecteurs pelviens 2) Collecteurs inguinaux

IV- Innervation JEAN Audrey, Anatomie de la femme

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F- Structure de l'utérus I- Tunique externe II- Tunique musculeuse ou myomètre III- Muqueuse

G- Anatomie fonctionnelle I- La statique utérine 1) Système de soutènement 2) Système de suspension 3) Système d'orientation

II- Cinétique utérine

A- Utérus I- Généralités C’est un organe musculaire lisse creux destiné à contenir le conceptus pendant son développement et à l’expulser quand il est arrivé à maturité. Cette fonction explique les profondes modifications subies par l’utérus au cours de la vie génitale. Les modification cycliques de sa muqueuse se traduisent en phase terminale par les menstruations s’il n y a pas eu de nidation. La chirurgie de l’utérus fait partie des interventions les plus fréquentes.

II- Localisation et topographie L'utérus est situé entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il fait sailli dans le vagin. Au niveau de la topographie pelvienne, d’avant en arrière (chez la femme) on retrouve : - - la symphyse pubienne - - la vessie puis sous-jacent l’urètre (court chez la femme), - - le cul de sac vésico-utérin (formé par le repli du péritoine qui recouvre ces éléments) - - l’utérus avec le vagin sous jacent - - le cul de sac recto-utérin séparant utérus (en avant) et rectum (en arrière) - - le canal anal (distalement par rapport rectum) - - le sacrum (en arrière du rectum) - - le coccyx (en arrière du rectum)

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xChez la femme, en position anatomique et avec une vessie et xun rectum peu distendus, l’axe du col vésical est xperpendiculaire à la face postérieur du vagin.

Le corps et le col forment un angle ouvert enx avant de 100 à 120° ou angle de flexion. Sonx sommet est situé au niveau de l’isthme. L’utérusx est globalement incliné en avant : il estx habituellement antéfléchi. Lorsque le corpsx utérin est en arrière, l’utérus est dit rétrofléchi. L’axe du corps détermine avec l’axe dex l’excavation perlvienne un angle de version.x Lorsque le corps et le col basculent en sensx inverse dans le plan sagittal, l’utérus est ditx rétroversé.

III- Consistance et mesures Consistance ferme mais élastique. Poids 50g nullipare et 70g multipare Dimensions extérieures : longueur 6.5cm (dont corps 4cm et col 2.5cm) ; largeur 4cm ; épaisseur 2cm. Rapport corpo-cervical est normalement de 3/2. Un rapport égal ou inférieur à 1 traduit un infantilisme utérin.

IV- Configuration externe L’utérus est piriforme avec un léger étranglement, l' isthme utérin, qui sépare le corps et le col.

1) Corps utérin

Le corps utérin est conique, aplati d’avant en arrière, etx présente : - une face vésicale antéro-inférieure - une face intestinale postéro-supérieure - deux bords droit et gauche - une base convexe ou fondus utérin - des angles ou cornes utérines droite et gauche sex continuant avec les trompes utérines et donnantx insertion aux ligaments ronds et aux ligamentsx propres de l’ovaire.

2) Col utérin Cylindrique, il donne insertion au vagin qui lex divise en 2 parties : supra vaginale et vaginale. L’insertion vaginale est très oblique en bas et enx avant et est située en arrière sur le 1/3 supérieur et enx avant sur le 1/3 inférieur du col. La partie supra-vaginale se continue avec le corps. La partie vaginale est rose pâle et percée à sonx sommet d’un orifice : l’orifice externe du col. Ilx donne accès au canal cervical et délimite les lèvresx antérieures et postérieures du col.

L’orifice cervical externe du corps est : - punctiforme chez la nullipare, - allongé cz la primipare - large et irrégulier cz la multipare.

La partie vaginale est visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal.

V- Configuration interne La cavité utérine comprend la cavité corporéale et le canal cervical.

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Février 2014 1) La cavité corporéale C'est une cavité triangulaire et virtuelle. Ses angles supéroexterne se continuent avec l’ostium utérin des trompes. C’est dans la cavité corporéale que l’on place un stérilet. 2) Le canal cervical C'est une cavité réelle et fusiforme, remplie par la glaire cervicale. Ses parois antérieures et postérieures sont marquées par des replis, les plis palmés. Chaque pli est constitué d’une colonne longitudinale avec des ramifications latérales. Les plis palmés peuvent gêner l’introduction d’un hystéromètre ou d’un stérilet. L’extrémité supérieure se confond avec l’isthme : orifice interne du col.

VI- Mesures internes Capacité 3-4 centimètre cube. Longueur de la cavité utérine chez la nullipare = 55mm (25 pour le col et 5 pr l’isthme). La cavité utérine se mesure avec un hystéromètre.

C- Ligaments utérins -

ligaments ronds ligaments utéro-sacraux ligaments vésico-utérin paramètre et paracervix ligaments larges de l’utérus

I- Ligaments ronds S’étendent de la partie antérieure des cornes utérines jusqu’aux grandes lèvre et au mont du pubis qu’ils atteignent en traversant le canal inguinal. Longueur = 10-15cm, diamètre = 2 -5mm, leur résistance à la traction est très variable. C’est un cordon conjonctivo-vasculaire entouré d’une gaine musculaire lisse émanant du myomètre. Dans la portion inguinale, des fibres musculaires striées provenant des muscles petit oblique et transverse de l’abdomen l’accompagnent. Ces fibres sont l’équivalent des muscles crémasters.

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Le raccourcissement chirurgical des ligaments ronds permet de ramener en position normale l’utérus rétroversé.

II- Ligaments utéro-sacraux Ils naissent sur la face postérieure de la partie supra-vaginale du col et du fornix vaginal, longent les faces latérales du rectum et se perdent sur le fascia retro-rectal en regard des vertèbres S2, S3, S4. Ils déterminent 2 saillies péritonéales : les plis utéro-sacraux.

III- Ligaments vésico-utérins Ils sont ténus et constitués de fibres musculaires lisses tendus entre vessie et isthme utérin.

IV- Paramètre et paracervix Tendus latéralement de chaque coté de l’isthme et de la partie supra-vaginal du col, ils maintiennent efficacement l’utérus.

V- Ligaments larges Formation péritonéale à double feuillet, pairs et symétriques, tendus des bords de l’utérus aux parois latérales de l’excavation pelvienne. Dans l’épaisseur de ces 2 feuillets sont contenus des vaisseaux, des nerfs, des reliquats embryonnaires et la plus grande partie des annexes utérines. JEAN Audrey, Anatomie de la femme

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D- Rapports de l'utérus

I- Péritoine utérin Le péritoine utérin ou périmétrium est d’autant plus adhérent qu’on s’approche du fondus. La limite de la zone décollable est située sur la face antérieure à la partie moyenne du corps utérin et sur la face postérieure au dessus de l’isthme. - en avant il recouvre la face vésicale du corps et de l’isthme. Il se continue avec le péritoine vésical a niveau du cul-de-sac vésico-utérin. - en arrière il recouvre toute la face intestinale et descend jusque sur la face postérieure du vagin pour former le cul-de-sac recto-utérin.

II- Rapports intra-péritonéaux -

la face vésicale repose sur la face supérieure de la vessie le fondus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum la face intesinale répond aux anses grêles et au colon sigmoïde

III- Rapports sous-péritonéaux -

en avant le septum vésico-utérin constitué d’un tissu cellulaire lâche unit la partie supra-vaginale du col et la fosse rétro-trigonale de la base vésicale le septum est limité latéralement par les ligaments vésico-utérins latéralement l’utérus répond en haut au mésomètre et en bas au paramètre o dans le mésomètre chemine la sinueuse artère utérine entourée de ses veines et lymphatiques, accompagnée de nerf latéral de l’utérus o dans le paramètre, l’uretère est situé à 12-15mm de l’isthme. L’artère utérine le croise en avant et l’artère vaginale en arrière.

Le paramètre contient : - les veines utérines très abondantes qui se répartissent en groupe supra-urétérique et infra-urétérique, - les vaisseaux lymphatiques utérins et parfois des nœuds para-utérins, - les branches génitales et vésicales du plexus hypogastrique inférieur - parfois le conduit déférent vestigial.

IV- Rapports de la partie vaginale Le fornix vaginal sépare le col utérin de la paroi vaginale : le fornix antérieur est un sillon peu marqué et le fornix postérieur très profond. Par l’intermédiaire du vagin, le col est en rapport avec : - en avant le trigone vésical : les parois vésicale et vaginale sont solidement unies par le septum vésico-vaginal. Dans la partie supérieure du septum est située la partie terminale de l’uretère pelvien. C’est là qu’il peut être exploré par le toucher vaginal (pont urétéral inférieur) - latéralement le paracervix dans lequel cheminent : o l’artère vaginale o les branches vésico-vaginales d’origine utérine o l’important plexus veineux vaginal o les vaisseaux lymphatiques vaginaux et parfois les nœuds para-vaginaux - en arrière le rectum, par l’intermédiaire de la paroi vaginale postérieure et du cul-desac recto-utérin de Douglas. Son exploration sera possible par le toucher rectal.

V- Rapports avec le squelette Le fondus utérin est situé à environ 25mm de la face postérieure de la symphyse pubienne. L’orifice externe du col est au niveau des épines ischiatiques.

E- Vascularisation, innervation I- Artère utérine 1) Origine, trajet, terminaison Très flexueuse, Longueur = 13-15cm  Origine : naît de l’artère iliaque externe isolément ou par un tronc commun avec l’artère ombilicale.  Trajet : o descend en avant contre la paroi pelvienne jusqu’au niveau de l’épine ischiatique = segment pariétal, o puis se dirige transversalement sous le ligament large, dans le paramètre = segment paramétrial. o près de l’isthme elle se courbe pour remonter, sinueuse, le long du bord utérin dans le mésomètre = segment mésométrial.  Terminaison : au niveau de la corne utérine elle s’incline latéralement, passe sous le ligament rond et la trompe pour se diviser en 2 rameaux : o Rameau tubaire médial o Rameau ovarique médial

2) Rapports

Terminaison de l'artère utérine

 Le segment ovarique pariétal est accompagné o en avant des artères ombilicale et obturatrice, des veines utérines antérieures et des vaisseaux lymphatiques utérins o en arrière des volumineuses veines utérines postérieures, des artère et veine vaginales et des vaisseaux lymphatiques utéro-vaginaux o médialement l’uretère  Le segment paramétrial est croisé en arrière par l’uretère o ce croisement se situe à environ 20mm de l’isthme du fornix et à 15mm du fornix vaginal o il est entouré de plexus veineux et de vaisseaux lymphatiques. Le plexus hypogastrique inférieur est situé derrière l’artère utérine  Le segment mésométrial est situé contre le bord de l’utérus et accompagné : o du plexus veineux utérin o des vaisseaux lymphatiques utérins, de nœuds para-utérins inconstants, o de filets nerveux, en particulier le nerf latéral de l’utérus situé derrière l’artère o parfois du conduit déférent vestigial

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3) Branches collatérales Les rameaux vésico-vaginaux (5-6) grêles, naissent en dehors du croisement artère utérineuretère, se dirigent vers la base vésicale, le fornix vaginal latéral et postérieur. Le rameau urétérique inconstant naît au point de croisement L’artère cervico-vaginale souvent unique et volumineuse naît après le croisement artère utérine-uretère. Elle se divise en 2 branches (antérieure et postérieure) qui vascularisent le col, le fornix vaginal antérieure, la base et le col vésical Les rameaux cervicaux (5-6) flexueux, naissent plus à distance du col. Chaque rameau se bifurque pour gagner les faces antérieure et postérieure du col. Le premier, rameau cervical, plus volumineux, vascularise la portion vaginale du col et le vagin en donnant parfois l’artère azygos postérieure du vagin Les rameaux corporéaux (8-10) naissent soit par paire, soit par un tronc commun très vite bifurqué, destiné à chaque face. L’artère du ligament rond naît près du ligament rond qu’elle vascularise. L’artère du fondus utérin, volulimeuse, vascularise le fondus utérin et la partie utérine de la trompe. C’est une artère fonctionnellement importante puisque le fondus utérin représente souvent la zone d’insertion élective du placenta. 4) Anastomoses Elles sont nombreuses unissent les rameaux droit et gauche, les rameaux cervicaux et corporéaux, les artères ovarique et épigastrique inférieure par les artères des ligaments ronds.

II- Veines Le sang veineux utérin est collecté dans les plexus veineux utérins situés dans les mésomètres. Chaque plexus est drainé essentiellement par les veines utérines et vaginales dans les veines iliaques externes et accessoirement par les veines ovariques et les veines du ligament rond.

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III- Lymphatiques L’utérus se draine dans les plexus lymphatiques para-utérins situés dans les mésomètres et les paramètres. Ils contiennent des nœuds para-utérins inconstans. Chaque plexus est drainé par 2 types de collecteurs. 1) Collecteurs pelviens Le pédicule iliaque externe situé dans le paramètre est la voie principale. Il est formé de 2-3 troncs qui passent devant l’uretère pour rejoindre les nœuds IE médiaux et obturateurs. Les pédicules iliaques internes situés dans le paracervix compte 2-3 troncs qui se portent en arrière de l’uretère et latéralement vers les nœuds iliaque interne et inter-iliaques. La voie sacrale accessoire est composée de 2-3 troncs. Ils se portent en arr dans les ligts utérosacraux, vers les nœuds sacraux ou du promontoire. 2) Collecteurs inguinaux Grêles, ils suivent le ligament rond et aboutissent aux nœuds inguinaux superficiels médiaux. Les plexus lymphatiques utérin et ovarique échangent des anastomoses a/n des cornes utérines.

IV- Innervation Les nerfs utérins peuvent être groupés en 2 pédicules : - le pédicule cervico-isthmique constitué de 4-5nerfs se détache de la partie antérosupérieure du plexus hypogastrique inférieur. - le plexus corporéal formé de 3-4nerfs se détache du bord supérieur du plexus hypogastrique inférieur. Il remonte le long du bord latéral de l’utérus derrière l’artère utérine jusqu’à la corde utérine. Il s’anastomose avec les nerfs turbo-ovariques. Parfois un nerf indépendant, le nerf latéral de l’utérus, naît du nerf hypogastrique ou du plexus hypogastrique inférieur et se place derrière l’artère utérine. L’exocol, pauvre en neurofibres, est une zone peu douloureuse lorsqu’elle est pincée par une pince de Pozzi par exemple.

F- Structure de l'utérus La paroi utérine, épaisse d’environ 1cm, se compose donc d’une : - tunique externe composée d'une tunique séreuse ou périmétrium et d'une tunique adventicielle ou fascia utérin - tunique musculeuse ou myomètre - muqueuse

I- Tunique externe La tunique séreuse ou périmétrium est constitué par la séreuse vésicales et intestinales du corps. La tunique adventicielle ou fascia utérin est un tissu conjonctif qui recouvre les surfaces non péritonisées.

II- Tunique musculeuse ou myomètre La tunique musculeuse du corps se compose de fibres musculaires lisses, fusiformes, groupés en faisceaux séparés par du tissu conjonctif. Elle comprend 4 plans musculaires superposées : - couche sous-séreuse : très mince, avec des faisceaux surtout longitudinaux - couche supra-vasculaire : mince et constituée essentiellement d’une série de faisceaux circulaires de fibres musculaires - couche vasculaire : épaisse, forme les 2/3 de la paroi. Elle est constituée de faisceaux musculaires entrecroisés dans tous les sens - couche sous-muqueuse du col : surtout de faisceaux musculaires circulaires La tunique musculeuse du col présente des faisceaux musculaires qui sont d’autant plus réduits qu’on se rapproche de la portion vaginale du col. Des fibres longitudinales

d’origine corporéale soulèvent la muqueuse cervicale et déterminent les plis palmés. Les faisceaux musculaires du corps descendent obliquement vers la muqueuse. Des fibres récurrentes vagino-cervicales solidarisent les 2 organes.

III- Muqueuse  La muqueuse du corps ou endomètre présente : o L’épithélium de surface simple est cubique en phase folliculaire. Il devient cylindrique en phase lutéale. o Les glandes utérines, tubulaires, droites en phase folliculaire et spiralée en phase lutéale o La lamina propria comprenant : 1 couche fonctionnelle compacte, 1 couche fonctionnelle sppongieuse et 1 couche basale. Seule la couche basale liée au myomètre persiste en phase menstruel. o Les artères basales qui donnent à la couche fonctionnelle des artères spiralées  La muqueuse du col o La muqueuse de l’exocol est constituée d’un épithélium pavimenteux mince chargé en glycogène. o La muqueuse de l’endocol est un épithélium unistratifié à cellules prismatiques de type mucipare dans les sillons des plis palmés.

G- Anatomie fonctionnelle Organe de la gestation, l’utérus a besoin de liberté pour mener à bien ce rôle. Seul le corps est très mobile.

I- La statique utérine Les systèmes de maintien de l’utérus sont nombreux et de valeur très différente. On distingue les moyens de suspension et d’orientation. Ils peuvent assurer chacun plusieurs fonctions et sont solidaires. La faillite de l’un d’eux prépare ou entraîne l’écroulement de l’ensemble.

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1) Système de soutènement Dans sa position initiale, le corps utérin repose sur la vessie dont la base est soutenue par le vagin. Par ailleurs, le col utérin appuie sur la paroi postérieure du vagin, soutenue par le centre tendineux du périné. Le vagin, doublé par le fascia vaginal, représente un hamac presque horizontal maintenu par : - le muscle pubo-vaginal du muscle élévateur de l'anus - la continuité du fascia pelvien et du fascia vaginal - le paracervix latéralement. 2) Système de suspension L’utérus est suspendu à peu près dans la position d’un individu qui fait des barres parallèles. Entre les barres pend le col intra-vaginal. L’appareil du suspension se compose : - en arrière des ligaments utéro-sacraux - en avant des ligaments vésico-utérins, - latéralement des paramètres et paracervix 3) Système d'orientation Les ligaments ronds utéro-sacraux maintiennent l’antéversion. Les mésomètres, souples, laissent au corps utérin une grande mobilité mais limitent les latéro-déviations.

II- Cinétique utérine La statique utérine est d’autant meilleure que l’orientation physiologique de l’appareil génital est conservée et que les éléments périnéaux de soutien sont solides. A l’effort, la pression intra-abdominale compte tenu de la direction générale du bassin est orientée essentiellement en arrière vers la région ano-coccygienne très résistante. Il y a une transition postérieure des viscères et en particulier de l’utérus dont le col prend appui sur le périné postérieur. Par ailleurs, les faisceaux intérieurs des muscles élévateur l'anus se contractent pour s’opposer aux contraintes de pression. Ils élèvent le centre tendineux du périné qui app...