01 - Semiologia Pediátrica PDF

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Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

PEDIATRIA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (Professora Alexandrina Lopes) A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu período de desenvolvimento: da fecundação à puberdade. Desta forma, a semiologia pediátrica é definida como a ciência que estuda os sinais e sintomas que vão constituir as síndromes na infância, com finalidade diagnóstica. Portanto, a semiologia pediátrica é a ferramenta que médico pediatra lança mão para guiá-lo na consulta pediátrica. Ela é, basicamente, composta por três partes:  Anamnese  Exame Físico  Exames Complementares CONSIDERAÅÇES GERAIS No que diz respeito à consulta pediátrica, deve-se ter em mente que a mesma não segue todas as regras descritas nas mais diversas literaturas médicas no que diz respeito a semiologia. A consulta pediátrica vai muito além da simples entrevista visando a hipótese diagnóstica, mas também, devido a idade do paciente, está envolvido familiares, a quem o médico deve esclarecimentos adequados. Pode-se dizer que a consulta pediátrica se inicia antes mesmo do paciente entrar no consultório médico: o médico pediatra deve ter a sensibilidade de observar aquelas crianças que mesmo na sala de espera encontram-se mais agitadas, chorosas. Depois disso, deve observar esta mesma criança quando entra no consultório, suas reações, expressões, gritos, podendo mudar instataneamente. Um exemplo disso, são aquelas crianças que são vítimas de violência física, no momento em que é fechada a porta do consultório, ela mostra-se agressiva, inquieta, chorosa, impossibilita o exame médico, por isso, essas alterações e possibilidades devem ser sempre aspiradas pelo médico pediatra. Os diversos consultórios pediátricos possuem imagens e instrumentos lúdicos (brinquedos, quebra-cabeças), que para o leigo ou acompanhante não passa de um simples modo de distrair a criança e deixá-la mais a vontade. Contudo, para o médico, o interesse por brinquedos é extremamente importante, pois uma criança que não consegue se concentrar em uma determinada atividade, mostra-se inquieta no interior do consultório, embora não seja critério para o diagnóstico de hiperatividade, já podemos observar que há um déficit de atenção, que deve ser investigado com uma maior cautela. Ao contrário a hipoatividade também deve ser investigada, são crianças que não tem nenhum interesse em brinquedos ou atividades de sua faixa etária. Além disso, em relação aos sinais e sintomas, deve-se ter em mente que nem sempre uma criança vai queixarse de dor durante o exame físico, geralmente por medo. Entretanto, o médico deve sempre estar atento as suas expressões como enrugamento da testa, o próprio choro, dificultar o exame médico por algum outro motivo entre outros. Outro sinal importante é a marcha, que dependendo da idade da criança pode-se concluir se há ou não algum retardo de seu crescimento e desenvolvimento, aspirando nesses casos uma avaliação neurológica mais precisa. Da mesma forma, ocorre com recém-nascidos a termo que não possuem o reflexo de sucção e estão incapazes de mamar, também necessitam de avaliação neurológica, pois espera-se que em torno da 34º semana já exista o reflexo da sucção. As mal-formações congênitas tem um papel de grande importância para o médico; entretanto, deve-se ter em mente as alterações que a criança possui para se fazer diagnóstico diferencial com outras condições, como por exemplo, um RN prematuro muitas vezes apresenta algumas características que podem fazer suspeita de uma criança com sídnrome de Down, principalmente devido a conformidade dos olhos, macroglossia, prega simiesca. Por isso, o diagnóstico de Síndrome de Down, apesar das alterações sugestivas, não é dado de imediato, mas somente após a avaliação e comprovação pelo médico geneticista. Outra situação particular que merece uma atenção especial do pediatra é sobre a presença dos familiares no momento da consulta. Geralmente, a presença da mãe pode ser essencial para estabelecer uma hipótese diagnóstica concreta; ou, pelo contrário, confundir o médico. Nesse último caso, destaca-se principalmente aquelas crianças que são vítimas de violência doméstica pelos próprios pais, o quais, durante a consulta, podem relatar uma história distorcida. Nesses casos, o médico deve registrar todas as lesões presentes nas crianças durante o exame físico, interná-la (com o intuíto de afastar dos agressores) e, posteriormente, contactar o Conselho Tutelar para que este órgão seja encarregado de estabelecer o diagnóstico de violência doméstica e tomar as condutas cabíveis. Apesar de tudo, a política da pediatria rege que a mãe ou algum outro responsável legal marque presença durante a consulta pediátrica e, para tal, o acompanhante deve ser bem orientado.

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ANAMNESE A anmanese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível, representando a evolução da criança até o momento da consulta. Para isso, é necessário ao pediatra utilizar uma linguagem acessível e demonstrar respeito e interesse na história contada pelo paciente. Os seguintes passos caracterizam a anamnese: g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM) a) Identificação; h) Antecedentes Imunológicos (AI) b) Queixa Principal (QP) i) História Mórbida Familiar (HMF) c) História da Moléstia Atual (HMA) j) Revisão de sistemas (RS) d) Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO) k) Condições e Hábitos de Vida (CHV) e) História Mórbida Pregressa (HMP) f) Antecedentes Alimentares (AA) Durante a anamnese, o médico deve coletar uma história clínica adequada, preferencialmente com a ajuda do responsável legal pela criança. Dessa forma, o médico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar todos os achados clínicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realização do exame físico, identificando os fatos veríditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alterações não relatadas pela mãe ou criança. Depois disso, o médico deve formular um diagnóstico hipotético, baseado nos sinais e sintomas coletados e comprovados através dp exame físico e, da mesma forma, estabelecer o diagnóstico diferencial com outra entidades nosológicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurança o plano terapêutico daquele paciente. Caso seja necessário, pode-se fazer uma investigação complementar, para tornar o diagnóstico mais claro.

Identificação. A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade; ProcedÉncia; Tipo de residÉncia; OcupaÑÖo (estudante?). Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentação de casos clínicos com ilustração visual ou em publicação, o nome do paciente deve ser registrado apenas pelas iniciais). Os dados introdutórios devem ser anotados de modo telegráfico e de forma dissertativa, de preferência. Anote também data de internação, número da enfermaria, do leito e o hospital.

Queixa principal. Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, além do tempo de duração do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico e deve ser escrito com as próprias palavras do informante. A QP é, em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe á consulta? Hà quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo médico buscando seguir os seguintes pontos:  Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;  Incluir sempre a duração da queixa. História Mórbida Atual. É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Tudo que foi dito, quando analisamos o método clínico e a anamnese, encontra sua melhor aplicação na feitura da história da doença atual (HDA). Esta HDA deve conter as seguintes informações:  Início e evolução da doença;  Sintomas associados;  Medicamentos utilizados (se houve melhora ou não);  Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica;  Intervir e investigar - quando necessário; História Mórbida Pregressa. Neste momento, devemos coletar dados sobre as doenças e internações ocorridas anteriormente: infecções; doenças próprias da infância; procedimentos cirúrgicos; alergias; uso de medicamentos; etc.

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Antecedentes Gineco-obstétricos. Os seguintes pontos devem ser abordados:  Estado de saúde da mãe durante a gestação;  Idade da mãe;  Grupo sanguíneo e Rh;  Intercorrências no parto;

  

Se fez pré-natal (número de consultas); Tipo de parto e local; Condições de nascimento.

Antecedentes Alimentares. É necessário levantar os seguintes questionamentos:  Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo;  Idade do desmame e condições;

  

Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados; Número de refeições; Pesquisar intolerância ou alergia alimentar.

Desenvolvimento Psico-motor.  Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou;  Quantidade e qualidade do sono;

  

Controle esfíncteres; Sociabilidade; Escolaridade e aproveitamento escolar.

Antecedentes imunológicos.  Verificar carteira de vacinas;  Verificar sinal de BCG;  Obter informações sobre reações vacinais. História mórbida familiar.  Pesquisar doenças na família;  Idade,sexo e estado de saúde dos irmãos;  Idade e estado de saúde dos pais. Revisão dos sistemas.  Diurese e aspecto da urina;  Hábito intestinal. Condições de hábito de vida.  Condições da habitação:número de cômodos ,banheiro,água encanada,rede de esgoto,luz elétrica;  Escolaridade dos pais;  Quem mora na casa;  Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente. EXAME FâSICO Neste ponto, é pertinente fazer a seguinte observação: o exame físico na criança não segue as regras estabelecidas para o exame físico sistemático dos adulto. Geralmente, o médico pediatra deve iniciar o exame pela região que esteja mais acessível e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criança, de modo que o paciente aceite, com uma maior facilidade, o exame. No próprio colo da mãe, por exemplo, o médico pediatra já é capaz de avaliar o padrão respiratório do paciente, a presença de deformidades ou abaulamentos, coloração da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de síndromes, etc. Só então devemos iniciar alguns procedimentos e técnicas que são desagradáveis (o que inclui: oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeção da região inguinal). 1

OBS : Durante o exame físico, a cooperação da criança é indispensável para que o exame tenha algum valor diagnóstico. Crianças estressadas inquietas tornam a avaliação médica dificultosa e incômoda (principalmente para mães e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criança, tais como:  Conquistar amizade da criança: item indispensável para avaliação dessa criança, isso é importante não só para a a consulta, mas também porque o vínculo pediátrico com aquela estará presente até os 21 anos.  Falar com voz suave;  Explicar antes o que vai fazer:  Evite dominar a criança;  Iniciar por áreas menos ameaçadoras ou incômodas para a criança;  Procedimentos desagradáveis no fim (avisar a criança sobre a realização de exames de sangue e ainda exames de imagem)  Aquecer mãos e equipamentos;  Usar objetos para distração.

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OBS : O local do exame físico também é um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultórios pediátricos são salas decoradas de modo que a criança se sinta mais agradável. Para o médico, deve ser um ambiente bem iluminado, com temperatura ambiente, tendo espaço e aparelhos adequados para a realização dos exames. Geralmente consultórios médicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem predispor as crianças a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultório em uma temperatura ambiente. 3

OBS : Com relação a faixa etária, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes: os  1 meses: nos primeiros meses de vida, a consulta não é tão dificultosa, e geralmente é feito acompanhamentos mensais até o 3º mês, avaliando o diâmetro torácico, perímetro cefálico, peso, avaliação e confirmação de vacinas, exame físico do tórax, abdome e genitália externa.  6 - 8 meses  2 - 3 anos: Geralmente nessa época a consulta passa a se tornar mais dificil. A partir dos 6 meses a criança já é capaz de reconhecer os pais, daí a importância de frequentar sempre o mesmo pediatra, pois com a criança identificando aquela pessoa, a consulta se tornará mais tranquila.  Pré-escolar: nessa fase as consultas já são direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto devese sempre lembrar de alguns itens que são indispensáveis durante a realização do exame.  Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta não é necessária uma avaliação completa, embora adolescente, sabendo das diversas alterações que ocorrem nessa idade, deve-se primeiro conquistar sua confiança para realizar um exame mais específico, ou seja, que seja necessário retirar a roupa. De um modo geral, durante o exame físico de uma criança, o médico vai comprovar todos os achados que foram relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o médico só terá conhecimento com o relato do paciente) poderão ser evidenciados e, desta forma, caracterizar síndromes (conjunto de sinais e sintomas que estão ligados alguma mesma entidade nosológica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo médico, para que possa ser estabelecido uma hipótese diagnóstica concreta. Em resumo, o exame físico caracteriza-se por:  Avaliação dos aspecto gerais e dados vitais  Medidas antropometricas  Avaliação de órgãos e sistemas AVALIAÇAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA). Neste momento inicial do exame físico, devemos observar o aspecto geral da criança logo ao chegar, dando ênfase ao seguintes dados:  Nível de consciência 

Atitude e posição: posição que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortável. o Atípica (normal): não há preferências. o Típica: Sugere um desconforto.  Genupeitoral: geralmente a criança adota essa posição, pois ela permite uma melhor oxigenação e ventilação, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia congênita.  Ortopnêica: em crianças a ortopnéia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmão. Nesses casos o exame do aparelho respiratório é de extrema importância, podendo nesses casos auscultar ruídos adventícios (estertores finos), mostrando na radiografia congestão bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias, insufiência cardíaca congestiva.  Cócoras: Também sugere doenças cardíacas.  Antálgica: pode se manifestar de várias formas: (1) Colocação da mão sobre o local, (2) decúbito lateral sobre o local, (3) decúbito lateral oposto ao local, (4) decúbito ventral, (5) decúbito dorsal / flexão MMII.  Posições contraturais: (1) Opistótono: contratura muscular intensa em que a criança permaneça apoiada sobre os calcanhares e região nuncal. Pode ocorrer devido a irritação meníngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avançados de tétano; (2) Ortótono, (3) Pleurotótono, (4) Gatilho.

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Condições de higiene

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Ativo ou hipoativo

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Estado psíquico

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Biotipo:  LongilÄneo;  BrevilÄneo;  NormolÄneo;

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Fala:     

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Marcha: forma de andar da crianÅa. o AtÇxica: lesÉes do SNC  TabÑtica: lesÉes posteriores da medula  Cerebelar: lesÉes cerebelares o Escarvante / ParÑtica.  LesÖo de nervos perifÑricos  LesÉes EsquistossomÜticas da medula o “Em Foice”: Hemiplegias o Anserina ou “de pato”: Miopatias o “De passos miâdos”: DoenÅa de Parkinson o Claudicante: Dor ao andar

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Coloração da pele: um sinal clÄnico importante nesses pacientes Ñ a palidez cutâneo-mucosa. Este sinal pode ser simplesmente devido a uma mÇ-alimentaÅÖo, ou ainda, predizer condiÅÉes graves, como ocorre por exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a crianÅa com hemograma normal, apresenta-se pÇlida, nesses casos Ñ necessÇria a utilizaÅÖo de O2. Quando a palidez estÇ acompanhada de sudorese, extremidade frias, oligâria, pode ser devido a hipotensÖo, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a hipotensão é um sinal tardio de choque na criança).

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Dados    

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Peso: o Desnutrição: ocorre naqueles casos em que hÇ um deficit alimentar, nesses casos sÖo chamadas de desnutriÅÖo primÇria. JÇ nos casos de desnutriÅÖo secundÇria, ocorre devido a patologias especÄficas. o Obesidade: Ñ o resultado de um desequilÄbrio energÑtico, em que, a oferta Ñ maior que a gasto de energia. Com isso, o alimento Ñ armazenado na forma de tecido adiposo.

Disfonia; Afonia; Disfasia; Dislalia; Dislexia.

vitais: Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal. Freqäãncia cardÄaca; Pulso; Frequãncia respiratÜria.

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OBS : å importante estabelecer o diagnÜstico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crianÅas desnutridas apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequilÄbrio osmÜtico, podem apresentar edema generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas mÖes como obesidade. AlÑm disso, ainda Ñ necessÇrio fazer diagnÜstico diferencial com doenÅas renais.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Os dados aqui obtidos devem ser colocados em grÇficos especÄficos, e incluem:  Peso  Estatura  PerÄmetro cefÇlico  PerÄmetro torÇcico  PerÄmetro abdominal

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Peso. A pesagem de recÑm-nascidos (com atÑ 16kg) deve ser feita em balanÅas prÜprias para esta faixa etÇria; quando acima de 16kg, utilizar balanÅa para adultos. IDADE PESO (kg) Idade (meses) + 9 03 a 12 meses 2 01ano a 6 anos 07anos a 12 anos

         

Idade (anos) x 2 + 8 Idade (anos ) x 7 - 5 2

Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padrÖo: Primeiros 4 ou 5 dias –ocorre perda fisiolÜgica de 3 a 10% do peso; O peso se recupera em torno do dÑcimo dia de vida; Primeiro trimestre-em mÑdia-30g/dia; Segundo trimestre-20g/dia; Terceiro trimestre-10g/dia; Dobra o peso de nasc. entre 5 e 6 meses; Triplica o peso de nasc. em torno os 12 meses; Aos 5 anos-dobra o peso em relaÅÖo aos 12 meses; Aos 10 anos - triplica o peso em relaÅÖo aos 12 meses; Aos 14 anos -quadruplica o peso em relaÅÖo aos 12 meses;

Estatura. A mediÅÖo da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de crescimento. Para crianÅas menores de 2 anos, devemos medÄ-la deitada, com antropémetro de Harpender; para crianÅas maiores de 2 anos, a mediÅÖo deve ser feita em pÑ, com escala mÑtrica ou em balanÅa antropomÑtrica. Desta forma, temos os seguintes padrÉes para aumento da estatura:  Primeiro ano de vida- 25 cm;  Segundo ano de vida- 12,5 cm;  Terceiro ano de vida- 9 cm;  Cerca de 6cm/ano atÑ a puberdade;  Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em relaÅÖo ao nascimento;  Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em relaÅÖo ao nascimento; Perímetro cefálico. A mediÅÖo do perÄmetro cefÇlico deve ser feito com auxÄlio de fita mÑtrica, passando pela glab...