1. ERGE - apunte de medicina interna de gastro acerca del ERGE PDF

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apunte de medicina interna de gastro acerca del ERGE...

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Karina Raygoza

ERGE

Flujo retrógado del contenido gástrico hacia la luz esofágica. División entre fisiológico y patológico se hace mediante la medición del pH.! • Fisiológico, después de las comidas, no da síntomas! • Patológicos, durante el día o la noche y causa síntomas. Exposición al acido mayor de 4.2% en 24 horas de día o de noche con síntomas!

FR

• Obesidad, enf. tejido conectivo escleroderma, miopatías, DM, tabaquismo, alcohol, Mx relajan EEI anticolinérgicos, b bloq, nitratos, antagonista de calcio, aminofilina (DILATADORES) y embarazo por progesterona. + daño directo EEI : bifosfonatos!

Fisiopatología

• Disfunción de los mecanismos antirreflujo:# • Segmento intraabdominall del esófago! • EEI es el principal (25 mmHg) Diafragma (tos, estornudos e Se relaja desp de la deglución! • • inclinación anterior)! • Aumento de las relajaciones Ligamento frenoesofágico! • transitorias del EEI es LA • Ángulo de His# PRINCIPAL CAUSA DE REFLUJO. ! • Caustic material (acid, pepsin biel, pancreatic enzymes)! • Sufficient duration of contact (inadequate clearance mechanism)! • LA PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA ES EL ESFÍNTER ESOFÁGICO , desp. la mucosa, el aclaramiento ácido del esófago y sensibilidad individual!

CC!

• PIROSIS ! • Disfagia ! • primera etapa de origen neurológico, px con parkinson, miastenia, neoplasias cerebrales! • segunda etapa, si es continua y progresiva

Pirosis

ver si no es una tumoración! anillo de Schatzki" • (anillo de fibrosis) por elr eflujo crónico, se hace una cicatriz y provoca disfagia INTERMITENTE!

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Dolor faríngeo! Otalgia! Gingivitis! Dentición dañada! Bronquitis! Asma! Neumonía! Ronquera! Sibilancias#

Síntoma de mayor frecuencia, ocurre con mayor frecuencia después de la comida. La frecuencia y gravedad de la pirosis no se relaciona con la gravedad e intensidad de la esofagitis.!

Regurgitación ácida

Devolución no forzada del contenido gástrico o esofágico hacia la boca en ausencia de náusea o contracciones musculares espasmódicas. 90% desp de comer y en la noche.! alimentos como chocolate, cítricos, canela, condimentos, café y alcohol. Medicamentos como diazepam, meperidina, beta bloqueadores, AINES, tetraciclinas, sales de potasio, hierro, bloqueadores del canal de calcio, bromuro de pinaberio (para px con colon irritable) favorecen la relajación del EEI —> Exacervan la pirosis/regurgitación NO CAUSAN DAÑO SIGNIFICATIVO. ! • Se recomienda al paciente que se recueste sobre su lado izquierdo! •

Karina Raygoza

Clasificación de Montreal para ERGE

Sospecha de reflujo el 80% sale con endoscopia normal.No erosiva. ! Si desde un principio no tuvo daño después de los 40 años! 1% presenta esofagitis erosiva! 8-20% Barret ( en México anda por el 1-2%)! 7% pirosis diaria! 1 vez por mes, 40% de la población! En México, 19.6-40% pirosis y/o regurgitación al menos una vez por semana! Px con reflujo que tienen una hernia les va peor.!

Hernia Hiatal

• Protrusión de la union gastroesofágica y el estómago hacia el tórax. se forma un saco que disminuye la presión del esfínter y permite que haya restos que regurgitan y causan daño al esófago.! • Deslizamiento, más frecuente, unión GE y parte del fondo del estómago se desplazan hacia el tórax. es la que predispone a ERGE.! Paraesofágica, solo el fondo gástrico se moviliza hacia el tórax.! • La hernia hiatal incrementa el número de relajaciones transitorias del EEI. !

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Diagnóstico

• Endoscopia, estudio baritado! • Se reporta en 54-94% de los pacientes con esofagitis por reflujo.!

Mecanismos depuradores de ácido • • • •

Salivación, cierta cantidad de bicarbonato que amortigua el ácido! Peristalsis! Secreción de moco con bicarbonato a nivel del esófago! Gravedad (por eso 2 horas antes de recostar su última comida)!

Karina Raygoza

Diagnóstico

PARA CONFIRMAR • Phmetría es el mejor (93/93%)! • ESTÁNDAR DE ORO para determinar reflujo patológico. El de impedancia (detecta ácido y no ácido) es el que se utiliza el hospital.! • Episodio de reflujo pH 4.2% en 24 horas! • Radiológicos (60/FN 20%)! • super malos, solo se hacen cuando se sospecha de una complicación, ver si hay estenosis, de qué longitud, planear la endoscopia.! • Gamagrafía (14-90%/90%)! • Con la phmetría ya no se usa tanto. no lo usan ellos! VALORAR SÍNTOMAS • Prueba de Bernstein (7.25/80-90%)! • Se pasaba una sonda, se pasaba ácido y si había dolor se descartaba origen cardiogénico. ya no se usa! 30% de los que llegan a Ux tienen dolor torácico no cardiogénico y es x reflujo! • Prueba terapéutica (75/80%)! • • fff!

• Radiología y endoscopía!

PARA VALORAR LA LESIÓN

PARA VALORAR PATOGENIA • Gamagrafía ( no se usa)! • MANOMETRÍA para ver competencia de esfínter (motilidad) PARA PX QUE VAN A CIRUGÍA! • Secreción gástrica ( no se hacen a menos que se encuentra una esofagitis severa)!

Síntomas

• Mediante los síntomas típicos 2 o más veces por semana en un px jóven /menos de 50 años) sin datos de alarma, establecen el diagnóstic presuntivo de ERGE! • Prueba terapéutica con IBP ( a doble dosis por dos semanas, (omeprazol 20-20)!

Prueba terapéutica

• En JÓVENES, < 50 AÑOS.! • NO HAY CONSENSO DEL TIPO, DOSIS, DURACIÓN y evaluación de resultados! • Se recomienda usar dosis doble de IBP por un mínimo de 2 semanas y se considera positiva cuando la mejoría de los síntomas es superior al 50%. Su sensibilidad y especificidad son bajas. !

Indicaciones para Ph metría

Px con endoscopia normal! Dolor torácico atípico Px con ERGE que no responden a tx médico Manifestaciones extraesofágica (tos crónica, asma, ronquera crónica, laringitis, globus)! • Tx puede ser efectivo hasta las 12 semanas, las manifestaciones extraesofágicas son los que más tardan en responder al tratamiento! Px con esofagitis por EGD que no responden al tratamiento médico. • • Única ocasión donde haces phmetría bajo tratamiento médico porque usualmente al hacer la phmetría se debe suspender medicamentos 7 días previos! • Px que van a cirugía

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Karina Raygoza

• todos deben tener manometría!

Endoscopia convencional y biopsias

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Detección de complicaciones, NO PARA HACER DIAGNÓSTICO.! Px con sx de alarma (disfagia, hemorragia, dolor torácico, pérdida de peso no intencionada)! Factores de riesgo para barret, esofagitis erosiva, estenosis péptica.! Sospecha de esofagitis eosinofilica! Toma de biopsias: UNICAMENTE ndicada lesiones indicativas de barret o sospecha de esofagitis eosinofílica. NO DEBE USARSE DE FORMA RUTINARIA!

Clasificción de Los ángeles (para endoscopía)

Manometría esofágica

No es útil para el dx de ERGE., solo pacientes que van a ser operados!

Tratamiento no farmacológico

• Higiene-Dieta: Elevar el repaldo de la cama 30º (poner algo en las patas que corresponden al respaldo, que la cama esté en semifowler), Pérdida de peso, no comer 2 hr antes de dormir, Eliminar: tabaco, alcohol, comidas antes de ir a la cama, medicamentos, grasas, café, pimienta, té negro, jugo de tomate, cítricos.! • IBP: #1 cualquier tipo de reflujo (omeprazol 20mg, pantoprazol 40 mg)! • No erosiva: 4 semanas, 1 dosis, después a demanda c/ síntomas! • Erosiva: 8 semanas, 1 dosis - 30 min antes desayuno ! • Erosiva grave: 8 semanas, 2 dosis – desayuno y cena (80% recurre, usa dosis mínima)! • Síntomas Atípicos/extra esofágicos: 3-4 meses con 2 dosis.! • Pro cinéticos: (Betanecol, Metoclopramida,Cisapride) no se recomiendan de rutina, salvo que se sospeche de retraso de vaciamiento gástrico, el px siente que no le baja la comida, sensación de plenitud, para el reflujo no ayudan tanto)! Antagonista H2: ERGE no erosiva para mantenimiento! • EMPIEZAS CON IBP ANTIÁCIDO (carbonato de calcio) PARA ALGO AGUDO, CRÓNICO IBP

Karina Raygoza

Seguridad a largo plazo de los IBP

• Seguros, efectos adversos 65 años es un factor de riesgo para infección por C.difficile y otras infecciones enterales como salmonella y campylobacter! • Uso crónico de IBP no debe considerarse como el único factor de riesgo para osteoporosis! • El uso de IBP por periodos cortos se asocia al desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad en población de alto riesgo, este no es mayor que el asociado a el uso de bloqueadores H2! • El uso de IBP de forma concomitante con clopidogrel no incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares.!

Evaluación y manejo

Esófago de Barret

Lesión premaligna del esófago que se define como el reemplazo del empitelio escamoso de la porción distal del esófago por epitelio columnar! dx es por patología METAPLASIA INTESTINAL! Factor de riesgo para barret" • Raza blanca! • > 50 años! • Sexo masculino! • Tabaquismo, obesidad, alcoholismo! Recomencaciones! • Vigilancia (EGD?) cada 3-5 años!

• Presencia de hernia hiatal! • > 5 años con relfujo! • 1.2-1.6% prevalencia#

Hirota et al asfe guideline. the role of endoscopy in the surveillance of premalignent conditions of the upper GI tract. ! En el adenocarcinoma se ve una lesión tumoral.! • Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal (px con tránsito lento)...