10. Microbiota asociada a infecciones endodónticas PDF

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Microbiota asociada a infecciones endodónticas...

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30 de Septiembre 2014 Clase 10

Microbiota asociada a infección endodóntica Es una infección que se produce dentro del diente, específicamente en el conducto radicular y como concepto hablaremos de sistema de conductos radiculares porque en general no es un solo conducto el que tiene los dientes, sino que por una parte hay dientes que son birradiculados, los cuales tienen 2 conductos y muchas veces en una raíz pueden haber más de un conducto, y también hay dientes que además de conductos principales tienen conductos accesorios y estos son de súper difícilmente tratamiento cuando son invadidos por microorganismos porque prácticamente caben una bacteria en hilera, una tras otras por el tamaño. El sistema de conductos radiculares se van a infectar por diferentes vías, una vez que las bacterias acceden al sitio y encuentran un nicho ecológico favorable para colonizar van a iniciar el proceso de colonización y establecimiento dentro de este nicho ecológico, este proceso va a estar mediado y modificado por diferentes determinantes ecológicos (temperatura, pH, nutrientes, etc.) Originando diferentes tipos de infecciones que evidencian un predominio de microorganismos definidos. La organización que van a tener al interior del conducto, es una organización en biofilm, un biofilm estratificado, no solamente en el término de la estratificación que ya vimos como capas de colonización, sino que en este caso la estratificación también va a ser en forma más amplia porque ocurre también a nivel del diente, el biofilm que vamos a encontrar a este nivel es diferente al que vamos a encontrar en el tercio medio de la raíz y diferente también al que vamos a encontrar en tercio apical, porque los determinantes ecológicos son completamente diferentes.

Este esquema representa un diente el cual está afectado por una lesión de caries, si esta lesión no es detenida mediante métodos terapéuticos y modificaciones del ecosistema oral (que sería lo más correcto) esa lesión va a ir avanzando hacia las zonas más profundas de la dentina hasta alcanzar el órgano pulpar. A medida que la lesión de caries va avanzando las noxas bacterianas van a ir produciendo una inflamación en el tejido pulpar, se va a inflamar, se va a infectar, se va a producir una inflamación y esta inflamación si es sostenida en el tiempo y la noxa bacteriana se mantiene en el tiempo, esta inflamación va a producir finalmente una inflamación irreversible con una consecuente necrosis de la pulpa, tanto cameral como radicular. La pulpa inflamada puede responder a la noxa bacteriana que está llegando desde la lesión de caries hacia la pulpa y no significa una invasión bacteriana desde el punto de vista de células en la pulpa, sino que solamente pueden ser los factores de virulencia los que están ingresando al tejido pulpar produciendo esta inflamación. En el caso contrario, en donde la pulpa esta infectada, en este caso si hay llegada de microorganismos que van a estar presentes en este tejido y que van a estar liberando factores de virulencia en el mismo lugar.

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Una vez que los microorganismos ingresan a la pulpa y se produce la necrosis, la necrosis primero se va a producir en la cámara y luego en la pulpa radicular y ese viaje que van a tener los microorganismos de la lesión de caries hasta las zonas más profundas de la raíz, puede desencadenar en la formación de un absceso en el periapice, que puede ser agudo o crónico, este absceso se produce en respuesta a la invasión microbiana tanto de la cámara como del conducto, se produce una reacción inflamatoria donde podremos encontrar también microorganismos, es decir, el diente inició un proceso infeccioso en la cámara, no hubo una detención de este proceso, la infección siguió avanzando, el tejido pulpar se necrosó y finalmente por ejemplo en esta raíz, donde el tejido se necroso completamente la respuesta se visualiza a nivel del ápice, clínicamente se ve mas fácilmente a través de una radiografía.

Infección presente en el sistema de conductos radiculares

Inflamación y destrucción de los tejidos perirradiculares

Respuesta a microorganismos provenientes del canal radicular

Entonces qué es lo que pasa en términos microbiológicos, si hay infección presente en el sistema de conductos radiculares, vamos a observar una inflamación en respuesta a esta infección y una consecuente destrucción de los tejidos que rodean el ápice dentario, esta inflamación y destrucción es una respuesta a los microorganismos presentes o que provienen del canal radicular. Este es el camino que sigue el microorganismo y es la respuesta que enfrenta al microorganismo de parte del hospedero.

Vías de infección El órgano pulpar en condiciones normales es un órgano estéril, adentro del diente no existen o debieran existir bacterias. Pero hay algunas situaciones que permiten la llegada o la introducción de microorganismos en el diente, en los túbulos dentinarios y finalmente en la pulpa. Las causas más comunes de contaminación: •Lesión de caries •Trauma  Microfracturas, pacientes que bruxan. Al no haber continuidad del esmalte o cemento podría constituir un canal directo a través de los túbulos dentinarios desde la superficie externa del diente hacia el interior. •Comunicación accidental  generalmente corresponde a una acción odontológica en donde accidentalmente comunicamos la dentina con la pulpa. Por lo tanto las vías de infección pueden ser a través de:

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Túbulos Dentinarios: una lesión de caries profunda que aun no se ha comunicado clínicamente con la pulpa, podrían llegar microorganismos mediante los túbulos dentinarios hacia la cámara pulpar Exposición pulpar directa : puede ser producto de una lesión de caries muy profunda que finalmente avanzo mucho hasta que llego a la cámara pulpar, o bien producto de una acción odontológica donde el odontólogo al eliminar tejido dentinario cariado podría comunicar accidentalmente la cámara pulpar con el tejido que esta removiendo. Esto generalmente ocurre en dientes temporales, que tienen un espesor de dentina mucho menor que un diente permanente , y en dientes permanentes jóvenes Periodontitis Anacoresis

Túbulos dentinarios • Condiciones normales son estériles porque la dentina tiene estructuras externas que la protegen, como el esmalte y cemento. •Cuando estas estructuras externas se interrumpen o pierden producto de caries, trauma, fracturas, cracking, restauraciones, raspado y alisado radicular, atrición, abrasión, etc. Podrían favorecer la contaminación y colonización del túbulo dentinario y finalmente del conducto radicular.  Son más estrechos cercanos al esmalte, tienen una dimensión cercana a una célula bacteriana, por lo tanto la entrada de bacterias va a ser relativamente ordenada. En zonas más profundas la dimensión del túbulo es mayor por lo tanto la cantidad de bacterias que vamos a encontrar es mayor.

Exposición pulpar directa • La lesión de Caries es la más común de todas, con mayor frecuencia con dientes que tienen una infección de conducto radicular como consecuencia de una lesión de caries profunda. •Contaminación pulpar puede ser por microorganismos de la lesión de caries (por lo tantos los microorg. Asociados van a ser los mismos asociados a lesión de caries), de la saliva (porque es una lesión de caries abierta que esta bañada permanentemente por saliva) o biofilm depositado en las superficies expuestas al medio extraoral. Molar con una lesión proximal en donde ser perdió la estructura del esmalte, hay una infección de dentina, de esta lesión dentinaria hay una migración de microorganismos hacia la pulpa y en el cuerno pulpar se encuentra el foco de infección primario. Si aquí no hay una intervención, ya sea en términos de buscar un equilibrio del ecosistema y junto a ello una intervención restauradora (eliminar la lesión de caries y reponer el tejido con una obturación bien hecha), el avance de la lesión va a comprometer el órgano pulpar completo.

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Vía periodontal •Ocurre cuando el saco periodontal que rodea las raíces del diente enfermo, es tan profundo y alcanza la región apical, que va a dar la posibilidad que bacterias presentes en este saco puedan ingresar vía ápice o bien vía dentina, si es que el cemento no existe, hacia el conducto radicular •Necrosis pulpar  diseminación por el sistema de canales y túbulos dentinarios •Establecimiento del proceso infeccioso

Anacoresis •Proceso por el cual microorganismos alcanzan un tejido vía sanguínea (lo más frecuente) o linfática •No hay evidencia clara que muestra que este proceso puede representar una ruta de infección del conducto radicular. No es lo más frecuente. •Como pueden llegar microorganismos vía sanguínea al conducto del diente, que ocurre cuando realizamos acciones odontológicas? Se producen bacteriemias transitorias, es decir, pasan microorganismos desde la cavidad oral hacia la circulación sanguínea, y de esa llegan por vía sanguínea el microorganismo al diente afectado. La otra posibilidad es producto de la instrumentación del diente (endodoncia, en donde eliminamos restos de la pulpa, nervio que irriga el tejido pulpar con instrumentos pequeños como una especie de aguja que tiene superficie irregular que se introduce al interior del conducto). Como son instrumentos muy delgados en muchas ocasiones se sale del ápice hacia afuera y pincha el lig. Periodontal, ocurre de forma accidental, en el cual se puede ocasionar un daño de los vasos sanguíneos que rodean al diente produciendo un paso de bacterias hacia la sangre. También hay otras formas de exposición que tienen relación a las anteriores:

Falta de sellado coronario: • Cuando trabajamos el conducto de un diente y luego realizamos la endodoncia, se rellena el conducto de la raíz con un material especial para ello, se confirma que este relleno haya ocupado todo el largo de la raíz y que cumpla con ciertos criterios mínimos para considerar un buen relleno del conducto, debemos de sellar perfectamente el resto de la corona, poner una obturación provisoria que asegure que ese relleno no se va a volver a contaminar, cuando ese sellado coronario es deficiente o bien el paciente tarda mucho tiempo en realizar la restauración definitiva el conducto podría volver a infectarse, el relleno se infecta. En muchos casos si ese relleno se reinfecta podemos volver a observar una respuesta del tejido del periapice. •Extensión o contigüidad: Traspaso de Microorganismos desde un diente infectado hacia un diente cercano o inmediatamente adyacente.

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Nichos ecológicos del canal radicular Vamos a reconocer 3 nichos ecológicos diferentes 1. Segmento coronal o nicho coronario 2. Tercio medio del canal radicular (conducto principal) 3. Segmento apical (tercio apical de la raíz)

1. Segmento coronal: En términos ecológicos y observando los determinantes ecológicos en el tercio coronario por estar más cerca de la corona, los nutrientes van a llegar de la cavidad oral.  Sacaroliticas  Anaerobias facultativas (capacidad de vivir y proliferar en condiciones de oxigeno)  Fermentación  Predominio gram positivas acompañadas de gram negativas  Los microorganismos van a estar expuestos directamente a la acción terapéutica, ya sea terapia mecánica o terapias químicas (hipoclorito al 5%) 2. Tercio medio: hay una mezcla de lo que pasa en el segmento coronal tercio apical  Baja tensión de oxigeno  Baja cantidad de nutrientes de la cavidad oral  Microorganismos están expuestos directamente a la acción terapéutica 3. Tercio apical: los nutrientes van a llegar de los tejidos periapicales,  Proteolíticas  Anaerobias estrictas u obligadas (bajo o nula tensión de oxigeno)  Predominio gram negativas  Bajo oxigeno  La terapia va a ser más difícil, la instrumentación va a tener una dificultad mayor ya que la endodoncia se realiza prácticamente con el tacto no con microscopios. Los antisépticos no van a tener la facilidad de llegar a todos los lugares.  Los microorganismos de esta zona ofrecen mayor resistencia al ambiente

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Determinantes ecológicos del sistema de canales 

pH 6.4  7.0

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Temperatura

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Humedad

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Nutrientes (restos celulares, productos metabólicos, fluidos)

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Potencial REDOX Eh y Tensión de O2

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Defensas hospedero

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Interacciones microbianas: sinergismo, en donde unas apoyan a la otra y encuentran un beneficio o antagonismo, cuando una célula en particular produce alguna sustancia bacteriocina, nutriente, etc. que para la otra bacteria no es beneficiosa y se va a cambiar de lugar y se irá a ir a vivir a un sitio alejado.

Etiología de la infección endodóntica 

Polimicrobiana No solamente polibacteriana 3 dominios + Virus Incluye del dominio bacteria, dominio archaea, dominio eukarya: -Dominio bacteria Bacterias -Dominio archaea  Metanobrevibacter, halosis pyoris? Archaeas más estudiadas -Dominio eukarya  Levaduras -Nunca se va a encontrar una infección asociada a una sola bacteria o microorganismo, en general van haber asociaciones de varios o al menos de menos de una docena, pero siempre van haber más de un dominio.

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Según estudios de secuenciación, donde se han tomado muestras y luego secuenciado en base al 16 S, se han encontrado frecuencias similares de 7–20 especies diferentes asociada a infección endodóntica. Dentro de estas 7-20 especies, pueden ir variando en términos de proporción como en términos de números, es decir, pueden ser por ejemplo en un individuo 7 y en otro individuo otras 7 diferentes, o en un individuo 20 y en otro esas mismas 20 pero en proporciones diferentes, es bastante variable

• Bacterias especificas, como Olsenella profusa es una bacteria que se ha encontrado desde hace poco tiempo a diferencia de P. gingivalis, que se sabe que se encuentra en los conductos Dialister spp., anaerobic streptococci, que proviene de la lesión de caries y de la cavidad oral cuando queda expuesto a la saliva, se van a encontrar con una frecuencia relativamente alta y E. faecalis, es una especie que si bien no es parte de la boca es una bacteria entérica, se encuentra en conductos radiculares en la infección llamada infección persistente

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•Análisis de filogenia 16S rRNA han evidenciado la presencia de una arquea Methanobrevibacter oralis-like species que se asocia a Treponema denticola (se asocia a periodontitis, es una célula espiralada, gram negativa) •Combinaciones variables

Figura 1. Frecuencia de detección de taxones bacterianos en conductos con periodontitis apical crónica Este esquema muestra por colores cantidad de bacterias. Cada barra el largo completo corresponde a los porcentajes de muestras positivas para estos taxones o tipos de bacterias, los colores muestran la cantidad o las proporciones de los diferentes taxones dentro de una misma barras S1, S2, S3, corresponde al tiempo en que se tomó la muestra S1: muestra inicial S2: muestra post instrumentación, es decir, una vez que ya se inicio el tratamiento para descontaminar el conducto S3: muestra tomada post medición, porque dentro del conducto vamos a dejar una medicación entre una sesión y otra En términos de cantidades las barras mayores son: Olsenella, bacterioides, en general anaerobios gram negativos y especies de streptococos serian las más predominantes en esta infección. Si nos fijamos en streptococos la disminución no ocurrió, si comparamos el inicio luego de la

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instrumentación y medicación, puede haber un error de muestreo o bien entre cada etapa el sellado coronario no estaba tan bueno y entre la muestra 1 y la muestra 3 puede que se haya introducido saliva y se haya vuelto a contaminar el conducto con saliva, eso explica el aumento de streptococos en esa zona. En el fondo hay que fijarse en la variabilidad en términos de especies y proporción entre un individuo y otro, que es muy variable.

Los microorganismos de la infección endodóntica  

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Dentro del sistema de canales, los microorganismos se van a ubicar dentro de los conductos dentinarios y también en la zona apical. Los túbulos dentinarios y conductos accesorios, si es que en ellos quedan microorganismos también la remoción de ello va a ser más difícil porque los irrigantes y la instrumentación no alcanzan esta zona, por lo tanto son microorganismos que están más resguardados de las acciones terapéuticas. Tienen codificados genes que les permiten resistir a las condiciones medioambientales como por ejemplo, resistir a diferencias de PH, resistencia mayor a antibióticos, son microorganismos que están más adaptado para poder resistir, proliferar y vivir en estas zonas por largo tiempo. Hay muchos que no han sido identificados y podrían ser súper relevante y que tengan un predominio en esta infección pero que aun no los conocemos. Inducen respuesta inmune Primaria

Tipos de infección endodóntica Intrarradiculares

Secundaria Infección endodóntica Persistente Extrarradiculares

Hablaremos solo de las infecciones endodónticas intrarradiculares, dentro de estas vamos a hacer una subclasificación que corresponde a infección primaria, secundaria y persistente.

Infección primaria • Causada por microorganismos que inicialmente invaden y colonizan la pulpa, por lo tanto la vía más común para esta infección seria la lesión de caries

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Infección secundaria •Causada por microorganismos introducidos al sistema de canales durante o luego de la instrumentación. Durante, podría ocurrir una mala aislación, cuando la goma dique o clamps no se adapta perfectamente al diente esta la posibilidad que por los pequeños espacios que quedan entre la goma dique y diente ingrese saliva hacia el conducto, o bacterias que vienen del operador por ejemplo. De las manos del operador, cuando no ha tomado todas las precauciones de bioseguridad podría introducir bacterias, o también de la respiración al no utilizar mascarillas de forma correcta. Post instrumentación, cundo queda defectuoso el sellado coronario, luego instrumentar entre una sesión y otra. Infección persistente •Provocada por microorganismos resistentes o refractarios a las terapias con antimicrobianos y capaces de soportar sin nutrientes por largos períodos en el canal radicular, dan problemas en tiempo bastante largo si cuantificamos desde que se hizo el tratamiento hasta que podrían presentar sintomatología a posterioridad.

Microbiología de la Infección primaria

•Bacterias Gram positivo y negativo, Cocáceas, bacilos y espiraladas •Anaerobias facultativas y anaerobias. •Sacarolíticos y proteolíticos Géneros: •Dialister •Treponema •Fusobacterium •Porphyromonas •Prevotella •Tannerella •Peptoestreptococcus •Micromonas •Streptococcus •Actinomyces •Olsenella •Propionibacterium

Prevotella  Prevotella intermedia  Prevotella nigrescens  Prevotella tannerae  Prevotella multissacharivorax  Prevotella baroniae

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Prevotella denticola.

Porphyromonas  Porphyromonas endodontalis  Porphyromonas gingivalis Treponema     

Treponema denticola Treponema socranskii Treponema parvum Treponema maltophilum Treponema lecithinolyticum

Streptococcus  Streptococcus anginosus  Streptococcus mitis  Streptococcus sanguinis *No es necesario saberse todos los nombres, lo importante es reconocer los géneros Dialister y Olsenella son algunas asociadas en el último tiempo, olsenella tiene harta importancia porque se ha detectado en % elevados. Tanerella, pertenece al complejo rojo por lo tanto se ubica junto con porphyromonas y treponema. Entonces va a estar en el tercio de abajo. Actinom...