Infecciones Quirúrgicas PDF

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CIRUGIA GENERAL...

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INFECCIONES QUIRÚRGICAS INTRODUCCION -Infección: Cuadro clínico producido por proliferación anormal de microorganismos secundarios a una contaminación -Asepsia: Conjunto de medidas de protección contra la contaminación microbiana -Antisepsia: Sustancia que hace inocuos a los microorganismos por exterminación o impidiendo su proliferación. -Contaminación: Una herida puede contaminarse por microorganismos del ambiente, por microorganismos que colonizan la piel, que son flora sapófrita que no produce infecciones pero en una herida se pueden reproducir y producir una infección, o la infección puede venir de dentro, de la flora intestinal, por ejemplo. El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervención operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades orgánicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal para la invasión y multiplicación bacteriana. Aun con técnicas quirúrgicas asépticas modernas, el riesgo de contaminación bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibióticos profilácticos o el régimen escogido es inapropiado. Siempre se ha considerado que las infecciones quirúrgicas son aquellas que requieren tratamiento quirúrgico (p. ej., infecciones intraabdominales complicadas e infecciones de piel o tejidos blandos complicadas).

Definición En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado de contaminación bacteriana transoperatoria. ● Limpia: Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la técnica estéril. Tasa 1,5%. ● Limpias contaminadas: Caso no planeado, rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7,7%. ● Contaminadas: Se encuentra inflamación no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%. ● Sucia: Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%. Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contaminación bacteriana durante o después de una operación CLASIFICACION Se van a clasificar dependiendo de a qué capas llegue: -Infección superficial: Piel y tejido celular subcutáneo -Infección profunda: Piel, tejido celular subcutáneo y fascia del músculo. -Infecciones de órgano o espacio: La infección se produce dentro de la cavidad abdominal o vísceras y peritonitis. Una infección incisional superficial debe cubrir los siguientes criterios:  La infección ocurre dentro de los 30 días después del procedimiento quirúrgico, involucra solamente la piel o el tejido subcutáneo de la incisión y el paciente tiene al menos 1 de lo siguiente: o a. Drenaje de purulento de la incisión superficial o b. Microorganismos obtenidos de un cultivo asépticamente obtenido de fluido o tejido de la incisión superficial. o c. Al menos 1 de los siguientes signos o síntomas de la infección: dolor o molestia fuerte, inflamación localizada, rubor o calor y la incisión superficial es abierta deliberadamente por el cirujano y es cultivo positivo o cultivo no realizado. Un resultado de cultivo negativo no cubre este criterio. o d. Diagnóstico de Infección superficial de la herida quirúrgica incisional hecha por el cirujano o el médico a cargo. Hay 2 tipos específicos de Infección superficial de la herida quirúrgica incisional Incisión superficial primaria (ISP): una infección de la incisión superficial que está asociado con la incisión principal en un paciente que ha tenido una intervención quirúrgica con 1 o más incisiones Incisión superficial secundaria (ISS): una infección incisional

superficial que es asociado con la incisión secundaria en un paciente que ha tenido una intervención quirúrgica con más de 1 incisión. IHQP- Infección de la Herida Quirúrgica Profunda Una Infección de la Herida Quirúrgica Profunda debe cubrir los siguientes criterios:  Ocurre dentro de los 30 - 90 días después de la cirugía si no se ha colocado implante ó prótesis ó durante meses hasta un año si se colocó implante, siempre y cuando éste esté relacionado con la cirugía o involucre tejidos o espacio por debajo de la fascia y el paciente tiene al menos 1 de lo siguiente: o a. drenaje purulento de la incisión profunda pero no del componente órgano / espacio del sitio quirúrgico o b. Una dehiscencia espontánea de la herida profunda o es abierta por un cirujano deliberadamente y el cultivo es positivo o no se indico cuando el paciente tiene al menos 1 de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 380 C), dolor o molestia localizada. Un resultado de cultivo negativo no cubre con este criterio. o c. Un absceso u otras pruebas de infección que involucra la incisión profunda es encontrado en el examen directo, durante una reintervención o por examen histopatológico o radiológico. o d. Diagnóstico de una infección de la herida quirúrgica profunda es hecho por un cirujano o el médico a cargo. Hay 2 tipos específicos de Infección de la Herida Quirúrgica Profunda: Herida quirúrgica profunda primaria Herida quirúrgica profunda secundaria Conceptos similares al de infeccion de la herida quirurgica superficial IHQOEInfección de la herida quirúrgica del órgano/espacio. Una infección de la herida quirúrgica de órgano/espacio involucra cualquier parte del cuerpo, excluyendo la incisión de la piel, fascia o capas de músculo, que son abiertas o manipuladas durante un procedimiento quirúrgico. Los sitios específicos son atribuidos a infecciones de la herida quirúrgica órgano/espacio para identificar la ubicación de la infección además. Una infección órgano/espacio debe cubrir los siguientes criterios: La infección ocurre dentro de 30 - 90 días después del procedimiento quirúrgico si no se establece un implante o dentro de 1 año si el implante es en su lugar y la infección parece estar relacionado con el procedimiento quirúrgico y la infección involucra cualquier parte del cuerpo, excepto la incisión de piel, la fascia, o capas de músculo, que es abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico y el paciente tiene al menos 1 de lo siguiente: a. Salida de material purulento de un drenaje que es puesto a través de una herida por arma blanca en el órgano/espacio b. Microorganismos aislados de una muestra de cultivo obtenida asépticamente de un fluido o tejido en el órgano/espacio c. Un absceso u otras pruebas de infección que involucra el órgano/espacio que es encontrado por examen directo, durante reintervención o por examen histopatológico o radiológico d. El diagnóstico de una infección órgano/espacio es hecho por un cirujano o el médico a cargo.

Factores que influyen Factores que intervienen en la génesis de una infección.A. Factores Endógenos.• Edad: Los extremos de la vida • Enfermedad preexistente: Múltiples de acuerdo a valoración ASA (I-V) • Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7% • Obesidad: Tasa 13,5% • Duración de la hospitalización: Preoperatorio • Operaciones abdominales: Sitio del abdomen • Lesiones malignas • Infecciones en sitios remotos • Desnutrición • Tabaquismo B. Factores Exógenos.• Duración de la operación, • Perforación en los guantes, • Procedimientos de urgencia, • Contaminación por el aire.

FACTORES DE RIESGO EN CIRUGÍA Factores ambientales de riesgo ?? Higiene defectuosa ?? Catástrofes o guerras ?? Humedad o calor ?? Ausencia de flujo laminar (turbulencias) ?? Ausencia de filtros aéreos para las bacterias (ausencia de cámara estéril) ?? Demasiada gente en el quirófano ?? Demasiado movimiento en el campo de operaciones ?? Esterilización inadecuada de los instrumentos Factores de riesgo relacionados con la anestesia El riesgo depende de los siguientes factores: ?? Tipo de anestesia elegida ?? Anestesia local o regional ?? Anestesia general ?? Intubación y ventilación (atelectasias, neumotórax) ?? Manual o automática ?? Presión de ventilación (PEEP) ?? Prevención de la aspiración (neumonía por aspiración) ?? Colocación del paciente (úlceras de decúbito, dificultad de ventilación pulmonar). Factores de riesgo relacionados con la atención sanitaria ?? Cuidados quirúrgicos: ?? Insuficiente preparación, diagnóstico, monitorización, chequeo. ?? Errores en el diagnóstico pre-quirúrgico o en la preparación (pre-tratamiento). ?? Seguimiento inadecuado (inexperiencia, falta de interés). ?? Re- intervenciones excesivas o falta de reintervención necesaria. ?? Momento de reintervención: demasiado pronto o demasiado tarde. ??Cuidados generales: ?? Nutrición incorrecta ?? Fallos en la prevención de las úlceras de decúbito ?? Vendajes o fijaciones inadecuadas ?? Falta de movilización o fisioterapia ?? Fallos en la prevención de fenómenos trombóticos o isquémicos ?? Falta de valoración cuidadosa de la evolución y los síntomas del paciente ?? Sonda urinaria permanente inadecuada ?? Mantenimiento demasiado prolongado de catéteres, sondas y otros cuerpos extraños penetrantes. ?? Complicaciones no diagnosticadas (hemorragia, isquemia, infección, etc). Factores de riesgo relacionados con el paciente A. Estado general del paciente: ?? Edad avanzada ?? Enfermedad subyacente ?? Neoplasia (sobre todo cáncer metastático) ?? Tipo de herida ?? Quemaduras ?? Excoriaciones o laceraciones cutáneas ?? Heridas múltiples ?? Politraumatismos ?? Disminución de los mecanismos de defensa (SIDA) ?? Obesidad ?? Carencia vitaminas o nutricional ?? Situación nutricional catabólica ?? Hipo-proteína ?? Desequilibrio hidroelectrolítico

B. Tratamientos concomitantes o previos ?? Quimioterapia ?? Radioterapia ?? Tratamiento inmunosupresor ?? Tratamiento corticosteroide ?? Tratamiento con antihistamínico H2(en cirugía gástrica) ?? Tratamiento anticoagulante C. Enfermedades concomitantes o previas ?? Infecciones concomitantes 1. Locales 2. A distancia 3. Infecciones respiratorias o urinarias sondas u otros cuerpos extraños ?? Enfermedades crónicas subyacentes D. Renales, pulmonares, metabólicas, endocrinas, hepáticas. ?? Neoplasias (cáncer gástrico) ?? Diabetes Mellitus ?? Microangioplastías, trastornos del riego sanguíneo, hipertensión, choque. ?? Escleorodermia ?? Tabaquismo importante ?? Trastornos hemorrágicos ?? Hemorragia intensa y choque hemorrágico antes de la intervención quirúrgica. ?? Trastornos fisiológicos previos (esplenectomía, aclorhidria, etc.) ?? Hiperplasia de próstata y retención urinaria ?? Drogadicción Factores dependientes del germen Actualmente todos estos factores se engloban dentro del término virulencia, que traduce la capacidad de desarrollar una lesión en el ser humano por parte del microorganismo. Esta patogenicidad de los diferentes gérmenes depende, a su vez, de las características intrínsecas de los mismos, de los productos que son capaces de generar (toxinas), así como del número de gérmenes en el inóculo. Entre ellos podemos citar: • La presencia de cápsula que dificulta la fagocitosis (p.e. pneumococo) • La producción de exotoxinas de carácter proteico, termolábiles y con gran componente antigénico (gérmenes gram positivos) • La producción de endotoxinas, de carácter complejo (p.e. lipopolisacárido), termoestables y poco antigénicas (gérmenes gram negativos) • La síntesis y liberación de enzimas que favorecen el crecimiento y desarrollo bacteriano (hialuronidasa, coagulasa, proteasa. • El desarrollo de betalactamasas capaces de hacerles resistentes a determinados tratamientos antibióticos • La inducción de fenómenos inmunológicos a distancia (p.e. carditis y glomerulonefritis tras infecciones estreptocócicas)

Microorganismos más frecuentes a) Staphilococcus aureus: típico de prótesis y piel b) Streptococcus: vive en la piel, donde produce la disipela c) Escherichia Coli: están en el aparato digestivo y vía biliar. d) Klebsiella: en la vía biliar y colon e) Bacteroides fragilis: en el colon f) Enterococcus: en la vía biliar y colon g) Pseudomona: en quemados, es muy típica. h) Clostridium: en la vía biliar, colon e infecciones necrotizantes i) Candida: en la boca.

No obstante, están apareciendo otros nuevos o que antes no se veían, y con multirresistencias. Esos microorganismos suelen ser el Enterococcus, Acinetobacter, Staphilococcus epidermidis, micobacterias y Clostridium. Factores dependientes del medio de asiento Parece evidente que el que tenga lugar o no una infección en un determinado momento dependerá no sólo del germen sino de cúal sea el ambiente elegido para el desarrollo de la misma. Esta situación local será uno de los determinantes más importantes para el desarrollo de una infección. Este ambiente no es sólo consecuencia de aquellos factores rigurosamente locales, sino que se encuentra en estrecha relación con el organismo del que forma parte y, por tanto, con los mecanismos de defensa individuales. Así, para el desarrollo de una infección es necesario que el equilibrio existente en el ecosistema que es nuestro organismo, se haya desestabilizado. Es decir, debe producirse una alteración de los factores defensivos inespecíficos o un aumento de la demanda de los mismos por la presencia de sustancias lesivas. En este sentido, señalamos a continuación alguna de los factores predisponentes al desarrollo de dicho desequilibrio: • Rotura de la integridad mucocutánea • Fracaso de las funciones especializadas de los epitelios (p.e. fagocitosis, cilios • Alteración de las secreciones locales (saliva, jugo gástrico. • Modificación en la flora bacteriana local, favorecedora del crecimiento de otros gérmenes por pérdida de competencia • Presencia de circulación local deficitaria (isquemia, shock, ...) • Presencia de cuerpos extraños (entre los que debemos incluir el material de sutura), esfacelos y tejido necrótico -Factores dependientes del acto operatorio:  Medidas de asepsia tanto del cirujano como del paciente  Duración de la intervención  Transfusiones  Catéteres y sondas  Implantes o prótesis: como las prótesis de caderas o mallas de las hernias  Profilaxis antibiótica: hay pacientes indicados para profilaxis.  Isquemia-hipoxia tejidos: si se usa mucho el bisturí eléctrico en la cirugía se producirá isquemia y eso produce tejido necrótico y favorece la infección -Factores propios de la hospitalización:  Hospitalización prolongada  Resistencias antibióticos

Clínica -Inflamación: Calor, dolor, rubor y tumor. -Fiebre en picos con escalofrío y que aparece de forma vespertina. -Impotencia funcional: dependiendo de donde esté la infección, si está en un miembro, le costará moverlo. -Edema -Supuración -Adenopatías regionales: por ejemplo, hidroxadenitis en las ingles en mujeres. - Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. día. -Sepsis: afectación multiorgánica. -Dolor, inflamación, edema o tumefación localizada. -Abscesos localizados.

Diagnóstico ● Antecedentes: Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico. ● Cuadro Clínico: Examen físico, medio más simple y efectivo. ● Exámenes de Laboratorio:

Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o secreciones. ● Exámenes Radiológicos: Partes blandas (presencia de gas). Tejido óseo (osteomielitis). Pulmones (infecciones agudas o crónicas). Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante). Urograma descendente. Gammagrafía hepática. Tomografía computarizada. Ultrasonido. Resonancia magnética. ● Biopsia: De la lesión 1. Clínica 2. Analítica: leucocitosis con neutrofilia 3. Estudio del exudado: tinción Gram, cultivo y antibiograma 4. Hemocultivos: sepsis 5. Rx, ecografía y TAC: abcesos profundos.

Tratamiento -Clínico: si vemos pus hay que abrir la herida, quitar los puntos, sacar la colección purulenta, lavarla bien con suero fisiológico, desbridar y dejar un drenaje. -Médico:  Antibiótico específicos: antibiograma  Antibióticos de amplio espectro: no hay antibiograma  Analgésicos para tratar el dolor Dirigido al control o detención de la infección: ● Administración de antibióticos: en infecciones invasivas. ● Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. ● Medidas higiénicas-dietéticas. ● Restitución de déficit proteicos y vitamínicos. ● Medicación antianémica. ● Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección. ● Tratamiento del shock si está presente.

Complicaciones de infección de herida quirúrgica  Evisceración (reintervención): se salen las asas de intestino.  Progresión a sepsis  Eventración a largo plazo: hernia sobre cicatriz de intervención.  Aislamiento: gérmenes multirresistentes  Cicatriz antiestética  Aumento estancia hospitalaria Complicaciones ● Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y órganos. Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria. ● Bacteriana: la diseminación de bacterias en sangre a sitios cada vez más peligrosos que ponen en peligro la vida.

Epidemiología La generalización del tratamiento antibiótico y de las normas de asepsia y antisepsia ha mejorado notablemente el pronóstico de los pacientes afectados por una infección. Sin embargo, las infecciones quirúrgicas continúan constituyendo un grave problema sanitario. En la actualidad se estima que una tercera parte de los pacientes ingresados en una sala de cirugía presentarán una infección quirúrgica. Esta afirmación tiene mayor trascendencia si consideramos la repercusión vital de alguna de estas infecciones y el elevado coste económico que supone el

tratamiento de las mismas. Por qué estas infecciones no han disminuido su frecuencia, a pesar de los avances anteriormente comentados, puede radicar en los siguientes factores: • Modificación de los huéspedes susceptibles: aumento de la edad de los pacientes quirúrgicos, pacientes inmunodeprimidos, pacientes con patología de base más severa, etc. • Manejo indiscriminado de antibióticos: desarrollo de resistencias, selección microbiana • Modificación de las puertas de entrada: técnicas quirúrgicas y diagnósticas más invasivas • Modificación del espectro bacteriano: como consecuencia de las circunstancias anteriores se ha producido un aumento en la incidencia de infecciones por bacilos Gram negativos y estafilococos, mientras ha disminuido la infección por otros gérmenes como el neumococo.

Patogénesis La contaminación microbiana del campo quirúrgico es inevitable y un precursor necesario de la ISQ ⎯la contaminación de la herida quirúrgica ⎯ se puede originar de diferentes fuentes.  Endógenas. Se refiere a las fuentes de contaminación que provienen de la piel del paciente o de las membranas mucosas cercanas al sitio de la incisión, o bien de una víscera hueca manipulada durante la cirugía. La mayor parte de las ISQ provienen de fuentes endógenas y es la flora del propio paciente la responsable de la contaminación del sitio quirúrgico. La infección ocurre cuando la virulencia expresada por alguno de estos microorganismos sobrepasa las defensas naturales del huésped. El riesgo de ISQ se incrementa cuando se alteran los mecanismos de defensa, como en el caso de los pacientes desnutridos, politraumatizados, quemados, con cáncer o que reciben tratamientos inmunosupresores.  Factores locales ⎯como edema, tejido desvitalizado, cuerpos extraños o alguna colección (hematoma) ⎯ también incrementan el riesgo de infección.  Exógenas. Son aquéllas que se originan por el contacto de la herida con el ambiente, el personal del quirófano, el aire que circula en la sala de operaciones, los instrumentos quirúrgicos, etc. Éstas son particularmente importantes en los procedimientos limpios, es decir, cuando el cirujano no incide cavidades contaminadas. En las cirugías limpias el ambiente de la sala de operaciones y los miembros del equipo quirúrgico son vectores importantes para la contaminación. El concepto de mantener estéril el aire del quirófano data de los años sesenta, cuando se observó que la irradiación del quirófano con luz ultravioleta disminuía las cuentas bacterianas y el número de ISQ.12 También se ha observado que los miembros del equipo quirúrgico “liberan” una gran cantidad de bacterias de las áreas no cubiertas de la piel y que, por tanto, son una fuente primaria de infección para el aire del quirófano.5 El área de quirófanos se debe considerar...