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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto. SEMIOLOGIA UROLÓGICA A urologia é uma especialidade cirúrgica da medicina que cuida do trato urinário de homens e mulheres e do sistema reprodutor dos homens. Os médicos que possuem especialização nesta área são os urologistas, sendo treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com distúrbios urológicos. Os órgãos estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urinária, uretra e os órgãos do sistema reprodutor masculino (testículos, epidídimos, ducto deferente, vesículas seminais, próstata e pênis). As adrenais acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cirúrgico das doenças tumorais das suprarrenais. Quando tem indicação cirúrgica de tumor de suprarrenal o endocrinologista encaminha para o urologista. PROPEDÊUTICA UROLÓGICA A história clínica urológica, não diferente das demais especialidades médicas, pode ser dividida nos seguintes componentes:  Anamnese o Identificação do paciente o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duração da queixa também deve ser relatado. o História da doença atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos técnicos, mas que deve ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localização; Qualidade; Intensidade; Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestações associadas. o História médica pregressa: deve ser direcionada para o quadro geniturinário do paciente, e os seguintes parâmetros devem ser questionados:  Histórico de diabetes: está relacionada com disfunção erétil e incontinência urinária por neuropatia, além de afecções renais crônicas importantes (insuficiência renal).  Hipertensão: também está relacionada com insuficiência renal. Alguns dos medicamentos utilizados para tratar a hipertensão (como diuréticos e β-bloqueadores) provocam disfunção erétil. Além disso, o tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna (HPB) faz uso de alfabloqueadores, que promove hipotensão e, portanto, se o paciente já faz uso de outros antihipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotensão postural. Para estes pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens mínimas ou parar com o tratamento.  Histórico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o vírus da caxumba, assim como tem afinidade pela glândula parótida, tem tropismo pelos testículos.  Uso de medicações  Cirurgias prévias: sobretudo se realizadas no trato geniturinário. Pacientes que foram submetidos a cirurgias de próstata, podem passar pela quarta etapa da inflamação (que é a fibroplasia) e apresentar contração tecidual e cursar com estenose de colo vesical. o Hábitos: pelo menos dois parâmetros devem ser avaliados:  Uso de drogas ilícitas  Tabagismo: o fumo é o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao câncer de epitélio urinário de transição (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal). o História familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: histórico familiar de câncer 1 de próstata (ver OBS ) e histórico familiar de litíase. Estas duas situações apresentam uma relação familiar importantes. 

Ectoscopia: este passo semiológico consiste em uma análise física generalizada do paciente. Durante esta etapa, é importante avaliar a presença de fácies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lábios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que não cede em nenhuma posição.

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Exame físico: o fato de o rim ser um órgão retroperitoneal dificulta na propedêutica de sua palpação. Contudo, devemos lançar mão de manobras que facilitem a sua avaliação, no intuito de realizar os seguintes passos semiológicos: inspeção, percussão e palpação. Geralmente, o rim é mais facilmente palpável no seu polo inferior ou na presença de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na criança).

Através desta propedêutica urológica, é possível levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenas se necessário, lançar mão de exames complementares para, então, traçar uma conduta.

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OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realização de história clínica (com relato de histórico miccional), PSA (marcador tumoral prostático), toque retal e sumário de urina. Contudo, se o paciente for da raça negra ou apresentar um parente de 1º grau portador de câncer de próstata, essa avaliação deve ser iniciada aos 40 anos de idade. É importante tomar nota que o toque retal é um exame ainda mais importante que o PSA na propedêutica no câncer de próstata. 2 OBS : Como veremos em capítulos subsequentes, o PSA é um importante marcador tumoral prostático que, embora não seja substituto do toque retal, é um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e a necessidade de biópsia prostática, podemos citar:  Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de biópsia.  Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relações:  Relação PSAlivre/PSAtotal < 18%  Sugestivo de câncer de próstata; Indicação de biópsia.  Relação PSAlivre/PSAtotal > 18%  Sugestivo de hiperplasia prostática; indica-se acompanhamento.  PSA > 10,0, independente da faixa etária, indica-se biópsia.  Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se biópsia.  A variação do PSA é tolerada até apenas 0,75ng/ml/ano, isto é, o ΔPSA no intervalo de um ano é de, no máximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha níveis normais de PSA para a sua faixa etária, devemos indicar a biópsia prostática. EXAME FÍSICO DOS RINS  Inspeção: quando os rins estão aumentados, é possível percebê-los na inspeção, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianças ou no caso de rins policísticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. É necessário realizar a inspeção do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado. 

Percussão: deve ser realizada a “punho-percussão de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da mão fechada. Esta manobra pode produzir uma reação dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstrução urinária ou inflamação perinefrética. A punho-percussão deve ser realizada no ângulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12ª costela e processos transversais das vértebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reação exuberante do paciente durante a punho-percussão (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo, caracterizando, geralmente, uma infecção renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percussão das regiões lombares utilizando a borda ulnar da mão que percute, estando ela espalmada.

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Palpação: A palpação dos rins é feita com o paciente em decúbito dorsal da seguinte maneira: com a mão não-dominante por trás do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiração do paciente, tentamos palpar o polo inferior do rim com a mão dominante espalmada. Esta manobra é descrita como Método de Guyon. Durante a palpação dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compressão com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As características normais do rim são: órgãos duros, superfícies lisas, borda inferior nítida e não doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaçar o órgão: manobra de Israel (decúbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decúbito dorsal); manobra de Glenard (decúbito dorsal); manobra de Bellington (posição ortostática).

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EXAME DOS URETERES Pela palpação profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infecção ou obstrução dos ureteres. O ponto superior fica na parte média dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilíacas direita e esquerda. A reação dolorosa à palpação profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagnóstico, especialmente quando estão presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinário alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia não é palpável, porém, pode haver hipersensibilidade na área suprapúbica ao se fazer a palpação. Retenção urinária aguda ou crônica levando à distensão vesical pode ser percebida pela inspeção, palpação e percussão da região suprapúbica. Se houver retenção urinária, observam-se reação dolorosa intensa e presença de um abaulamento no hipogástrio. À palpação, observa-se uma massa lisa e firme na linha média (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderá ser necessário para o diagnóstico diferencial com cisto do ovário. A palpação era utilizada para avaliação de extensão tumoral com invasão de parede vesical. Atualmente, é um exame desnecessário diante da eficácia da ultrassonografia e da TC. EXAME DA PRÓSTATA O exame da próstata é feito pelo toque retal. O toque retal é um exame de extrema importância para o diagnóstico do câncer de próstata, e depende muito da experiência do médico. É um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a próstata não seja um componente do sistema urinário, ela se relaciona com a porção prostática da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alterações do volume ou da consistência desta glândula torna-se importante para o diagnóstico de retenção urinária por hiperplasia da próstata, por exemplo. O paciente é deitado na maca em uma posição em que o ânus seja acessível e relaxado (a melhor posição é a de litotomia, ou ginecológica). O médico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma solução (com ou sem anestésico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforço defecatório (para facilitar a protrusão da mucosa), deve inserir o indicador na ampola retal passando através do ânus. A face anterior do dedo deve partir em direção à face anterior do reto. A consistência normal da próstata é glandular ou fibroelástica (semelhante à cartilagem do nariz). Qualquer alteração quanto a consistência ou regularidade da glândula (presença de nódulos) deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicação de biópsia prostática. Como 70% dos tumores são de localização periférica, é bastante eficaz o diagnóstico por meio deste método. E, 1 2 assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o próprio PSA – uma vez alterado o toque prostático, indica-se biópsia, independente dos valores de PSA.

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CLASSIFICAÇÃO DA DOR O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, é um ponto importante a ser abordado. Uma das causas mais comuns de procura ao urologista é a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na região baixa do dorso associa a mesma a afecções renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, é unilateral e não melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urinárias), enquanto que a dor de origem osteomuscular, geralmente, é bilateral e melhora com o repouso. A associação da dor de origem urológica com outras afecções também é um relato comum: o fato de a musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual cálculo impactado na junção uretero-vesical, por exemplo, ocorre também estímulo vagal na contração da musculatura intestinal e gástrica (reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que também é muito frequente na litíase urinária. De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepção, a dor de origem urológica pode ser classificada como local ou referida.  Dor local: é definida como a dor sentida na topografia do órgão realmente acometido. A presença de um cálculo pielo (localizado na pelve renal) que cause obstrução ao fluxo de urina pode promover uma distensão da cápsula renal, o que gera uma dor na região costo-vertebral, bem no dermátomo correspondente à inervação renal.  Dor referida: indica sensações nocivas (usualmente cutâneas) percebidas em um sítio distante daquele de um estímulo primário forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presença de um cálculo agora localizado em ureter distal que, normalmente, causará uma dor referida no dermátomo correspondente ao testículo (ou ao grande lábio) homolateral. DOR DE ORIGEM URETERAL Portanto, a dor referida é bastante comum na urologia e, por esta razão, deve ser bem avaliada e lembrada durante o exame urológico. No que diz respeito à dor ureteral, a literatura diverge quanto às áreas de irradiação da sensação referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:  Afecções no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestações gerais (náuseas, vômitos). A literatura aponta também dor referida na topografia do testículo homolateral (no homem) e na região vulvar (na mulher).  Afecções no ureter médio do lado direito: dor na topografia da fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), fazendo diagnóstico diferencial com apendicite aguda.  Afecções no ureter médio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa ilíaca esquerda, fazendo diagnóstico diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avançada. 4  Afecções na junção uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do testículo homolateral (no homem) e na região vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestações irritativas vesicais (polaciúria, nictúria, urgência miccional, sensação de esvaziamento miccional incompleto). 4

OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatômico, apresenta, pelo menos, três pontos de estreitamento fisiológico: (1) junção uretero-pélvica (JUP), localizada na junção entre a pelve renal e o ureter; (2) região de cruzamento dos vasos ilíacos, bem na transição do ureter superior para ureter médio; (3) junção uretero-vesical (JUV). Desses três pontos, a JUV é o mais estreito e, portanto, a região mais comum de impactação de cálculos é o ureter distal, bem neste ponto. Desta forma, uma história clássica de litíase renal com migração do cálculo seria aquele paciente que, hora apresentava uma dor lombar de caráter intenso, em cólica e sem melhora com mudança de posição, mas que agora apresenta dor em topografia do testículo. DOR DE ORIGEM RENAL No que diz respeito à dor renal, esta só estará presente quando o rim se apresentar obstruído (hidronefrose) ou inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciação desta dor pode ser possível através da manobra de Giordano positiva (que só se mostra positivo nestas duas situações).  A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite prévia, uma vez que a principal via de infecção para o trato urinário superior é a via ascendente. Por esta razão, no advento de uma pielonefrite, o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de micções periódicas constantes (polaciúria), ardência ao urinar principalmente ao final do jato (disúria) e sensação de esvaziamento incompleto, e que agora apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagnóstico inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migração ascendente da infecção ao longo do trato urinário. Contudo, como o parênquima renal é pobremente inervado, a dor só é perceptível quando a infecção alcançar ou distende a cápsula renal.  A presença de cálculo no ureter, pode predispor à formação de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo acúmulo de urina no ureter, na pelve e nos cálices renais, promovendo uma dilatação renal e, com isso, distensão retrógrada da cápsula.

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DOR DE ORIGEM VESICAL A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor. De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga é caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com a distensão da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza a contração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, a sensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecção urinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina. A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infra-vesical, o que aumenta a resistência uretral a passagem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao aumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra (decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominutiva de ramo isquiopubis) e a migração de cálculos para a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco, intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. A palpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensão vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). O tratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retenção urinária aguda tem indicação cirúrgica). A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urina residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que no quadro agudo. 4

OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, os mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactação de cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelos sinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma sintomatologia, mesmo sem apresentar próstata. DOR TESTICULAR A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando a dor testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a infecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia são altas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele. A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, é prudente solicitar uma ultrassonografia de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de anti-inflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia e, caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a o...