12 - IMAGENOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR PDF

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IMAGENOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR...

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12.- IMAGENOLOGA CARDIOVASCULAR Recordemos: En radiografía de tórax las vistas radiográficas básicas eran lateral derecha o lateral izquierda, y si eran para pulmón propiamente tal puede ser ventro-dorsal (el paciente está recostado sobre el chasis). Hoy lo que queremos evaluar es tórax pero del punto de vista cardiaco, la silueta cardiaca. Por lo tanto aquí las vistas básicas y necesarias van a ser LATERAL DERECHA y DORSO VENTRAL. Objetivo: Lo que queremos hacer con estas vistas es idealmente tener la silueta cardiaca lo más centrado al tórax, cosa que la imagen (sombra que proyecta) que uno obtenga sea lo más real posible. La vista lateral derecha es principalmente porque el corazón está inclinado hacia la izquierda, por lo tanto si lo recuesto sobre la izquierda estamos potenciando su inclinación. Mientras más paralela o apegada este la estructura que quiero radiografiar en el chasis, más real es la imagen (ejemplo sombra de un lápiz en la pizarra). Lo mismo buscamos con la vista dorso ventral. Mediante estas vistas vamos a evaluar:   

Tamaño Posición Forma

En el caso de una Insuficiencia cardiaca, al realizar una radiografía queremos evaluar el aumento de tamaño del órgano. Para saber que es más grande o no tenemos que tener ciertos parámetros. 1) Tamaño de la silueta cardiaca en relación al tórax. 2) Índice Cardio Vertebral (VHS). Evalúa el tamaño de la silueta cardiaca con los cuerpos vertebrales. 3) Ver como se relaciona la silueta cardiaca con las estructuras aledañas. Las más importantes son esternón, diafragma, tráquea y pulmón (más importante). El lado derecho del corazón recibe las venas cavas, luego pasan al atrio a través de las válvulas atrio-ventriculares derechas (tricúspides) pasan hacia el ventrículo derecho y la salida es a través de la arteria pulmonar y se va hacia pulmón. Por lo tanto, si tengo una afección del lado derecho, con insuficiencia de poder enviar la sangre a través de la válvula pulmonar, va a generar que la sangre se acumule primero a nivel del ventrículo y luego del atrio. Si hay un acumulo de sangre a ese nivel hace taco hacia atrás, entonces va a producirse un aumento de la presión sanguínea en las venas cavas. Los órganos que se empiezan a congestionar son hígado, intestinos, etc. Se produce edema ventral, comienza el pulso yugular, ascitis. Sin embargo en el lado izquierdo la sangre llega por las venas pulmonares  Atrio izquierdo  Válvula atrio-ventricular izquierda (mitral)  Ventrículo izquierdo  Aorta  Circulación sistémica. Por lo tanto, si tengo una complicación que impide que la sangre fluya correctamente por la aorta se va a producir congestión en los pulmones. ES EL LADO IZQUIERDO DEL CORAZÓN EL QUE GENERA MÁS SIGNOS PULMONARES. Debido a la congestión pulmonar hay extravasación de líquido hacia los alveolos, por lo tanto el signo clínico que se podrá observar es el patrón alveolar. El perro estará botando espuma por la nariz. Tamaño de silueta cardiaca en relación al tórax 1) Ver el alto de la silueta cardiaca y cuánto ocupa de la profundidad del tórax. El alto va desde la base de la carina traqueal hacia el ápex (parte más distal o punta del corazón). El alto de la silueta cardiaca no debe superar el 75% de la profundidad del tórax. Anatomía  

Reconocer donde está la carina Reconocer donde está la silueta cardiaca. No la podremos ver en una radiografía cuando el animal cursa un hidrotórax, es raro, pero cuando vemos un aumento de densidad de líquido o masa a nivel de tórax no se piensa que la causa es cardiaca, se buscarían otros causales (pio, hidro, neumotórax).  Reconocer aorta y vena cava. Es importante saber identificar estas estructuras porque en la medida que no se vean significa que en el pulmón se está aumentando la densidad. Si tenemos una silueta cardiaca aumentada significativamente de tamaño podremos tener pres diagnósticos como: Hipertrofia cardiaca. En gatos es

poco común ya que la hipertrofia se genera de forma concéntrica, el lumen se ve disminuido de tamaño. Un hidropericardio evita que el corazón pueda distenderse correctamente, lo que afectará mayormente al lado derecho por que las paredes son delgadas, no se puede recibir la sangre de las vanas cavas por lo que empieza la congestión de estas. Signos clínicos no serán de la ___ del saco pericárdico, sino que de efusión de insuficiencia cardiaca derecha. Por lo tanto, al ver un aumento de tamaño de la silueta cardiaca no debemos cerrarnos en la idea de que fue un aumento generalizado del órgano, sino que puede ser porque el saco pericárdico está aumentado por presencia de líquido, o extraordinariamente que haya una conexión entre el diafragma y el saco pericárdico, dejando pasar asas intestinales hacia este (súper rebuscado, pero pasa). La silueta cardiaca se puede dividir en cuatro. Todas las estructuras que están por delante del eje largo corresponden al lado derecho, y todas las estructuras que estén caudal corresponden al lado izquierdo. Las que están arriba del eje transversal corresponderán a los atrios y abajo los ventrículos. La importancia radica en que si vemos una radiografía, en una vista lateral, y observamos que esta porción está muy recostada sobre el esternón, debiésemos pensar que lo que está aumentado es el lado derecho (dilatación cardiaca del lado derecho) y empezar a pensar que los signos provienen también del lado derecho. Con la vista dorso ventral haremos lo mismo. Esto se llama nemotecnia de RELOJ. Solo vamos a agregar la aorta y la pulmonar, el resto son las mismas estructuras.      

Desde las 12 a las 1 está la aorta. Desde la 1 hasta 1:30 va a estar la pulmonar. Luego el atrio izquierdo va a estar desde ese punto hasta las 3. De las 3 a las 6 va a estar ventrículo izquierdo. De las 6 a las 9 ventrículo derecho. De las 9 a las 11 atrio derecho.

¿Cuándo pensaríamos que la IC que tiene el paciente se debe a una estenosis aortica o una estenosis pulmonar? En jóvenes con patología cardiaca no pensaríamos que es secundaria a un cuadro degenerativo, pensaríamos que es debido a un cuadro congénito. La estenosis pulmonar y aortica producen dilatación de estos vasos, la cual se produce después de la estenosis, pensaríamos que fue hacia atrás, sin embargo las dilataciones son hacia delante. Tenemos una estenosis, donde el flujo va a pasar con mayor velocidad que lo que genera es una dilatación del vaso hacia delante. Se va a tener un sonido como liquido pasando por un lugar estrecho. Lo único que tenemos que tener pendiente, es que esta nemotecnia es solamente para que mentalmente podamos saber que estructuras hay en ese lugar. No tiene otra utilidad. Esta es una silueta normal. Sabemos dónde está aorta y pulmonar, y no hay una estructura voluminosa, por lo tanto no hay nada patológico. Cuando determinamos el tamaño de la silueta cardiaca en relación a cavidad torácica lo que nos interesa saber es que si este alto del corazón, además de que en caninos no debe superar el 75% y en gatos el 70%, es que por lo menos se ubique los puntos referenciales.

El alto de la silueta cardiaca esta dado desde la pared ventral de grandes bronquios, o carina que es lo mismo, hasta el ápex o punta del corazón. Esto lo vamos a medir en centímetros.

Luego se mide cuanto es la profundidad del tórax que es desde la parte más ventral del tórax trazando una línea que quede lo más perpendicular posible a los cuerpos vertebrales. Por lo tanto, si este tórax la profundidad mide 10 cm y la silueta cardiaca mide 7 cm correspondería al 70%, por lo tanto esta en el rango de normalidad. Para ver si el ancho de la silueta cardiaca es normal o está un poco aumentado lo que tengo que hacer es simplemente determinar cuántos espacios intercostales estoy ocupando. Es subjetivo porque simplemente va a depender de en qué momento tome la radiografía. Si la tomamos en inspiración el tamaño de la caja torácica va a estar más distendida (grande), inclusive hasta el espacio intercostal va a ser más grande. * SISTOLE Y DIASTOLE NO INTERFIEREN. No es perceptible del punto de vista radiográfico. El gato tiene una silueta cardiaca mucho más fusiforme y más recostada sobre el esternón. Mientras más viejo es el gato, más recostada esta. En cambio, la silueta cardiaca recostada sobre el esternón en perros nos va a indicar dilatación del lado derecho. En perros el ancho de la silueta cardiaca no debe sobrepasar los 2,5 – 3,5 de los espacios intercostales. ¿Dónde determino el ancho de la lugar que yo estime que es el ancho más probable, importa que no de un ángulo de 90°, sin embargo cruzar en 90° en relación al eje largo de la silueta, fusiforme.

silueta cardiaca en el perro? En aquel respetando el eje longitudinal. No en el gato esta línea transversal debe ya que el corazón es mucho más

En relación a la vista DV es que también nos sirve para evaluar si tenemos una silueta cardiaca distendida. Vemos el ancho de la silueta cardiaca, pero lo voy a comparar con el ancho del tórax y no en cualquier lugar, sino que a nivel de 5to espacio intercostal. En el gato no debe superar el 50%, y en el perro no debe superar los 2/3 del ancho de cavidad torácica (imágenes).

ndice Cardio-Vertebral Como dijimos que está medición tiene un cierto grado de subjetividad, porque está sujeto a la inspiración y exhalación, se usa el método de medir la silueta cardiaca en comparación a los cuerpos vertebrales, porque estos no se ven afectado por la actividad respiratoria. Los cuerpos vertebrales empiezan a ser homogéneos desde el cuarto, por lo tanto todas las mediciones o cuerpos vertebrales que vamos a ocupar son desde el 4to hacia atrás (1, 2 y 3 son muy pequeños). Entonces para realizar el índice cardio-vertebral empezaremos ubicando la parte craneal del cuerpo vertebral torácico 4. Simplemente hay que ver cuántos cuerpos vertebrales ocupan el alto y ancho de la silueta cardiaca (MIN 40). El Índice cardio-ventral o VHS, nace de la suma de los cuerpos vertebrales que ocupa el alto, con los cuerpos vertebrales que usa el ancho. Esta sumatoria hay que dividirla por el ancho de la vértebra torácica número 4, pero considerando un espacio intervertebral. ICV normal para perros    

8,5 a 10,5 vértebras en la mayoría de las razas. Límite superior de 11 vértebras en perros con tórax cortos (Schnauzers miniatura) Límite superior de 9,5 vértebras en perros con tórax largos (Dachshunds) En cachorros el ICV normal cae dentro del rango de los perros adultos.

ICV normal en felinos   

Vista lateral derecha. Las determinaciones del eje largo y corto son igual que en el perro Se ubica el borde craneal de la 4º vértebra Torácica

ICV normal va desde 6,7 a 8,1 vértebras, con una media de 7,5. Este tercer punto es el más importante, porque además vamos a intentar evaluar si la silueta tiene sobre el patrón pulmonar que estamos viendo. Por lo tanto una de las cosas que hay que evaluar la presencia de un patrón pulmonar. Ver vasos sanguíneos pulmonares, tráquea, diafragma y esternón. Radiografía: Si no encontramos aorta y vena cava quiere decir que hay problemas, porque su entorno se está pareciendo mucho a ellos. Quiere decir que el pulmón tiene densidad de líquido, o de órganos parenquimatosos. Pulmón radiopaco. Dentro de este pulmón se ve blanquecino, se ven tubos negros pasando por sobre él, eso hace referencia a bronquio grama helio, que es un signo de patrón alveolar. La tráquea ingresa al tórax en un ángulo de 30° y comienza a bajar siempre, no lo vamos a medir porque se verifica de forma visual. En la medida que la silueta cardiaca levante esta estructura ya no correrá en 30°, sino que irá de forma paralela, o incluso peor, achicando el ángulo sinodal. Cuando vemos una tráquea se desplaza hacia dorsal, apegándose a los cuerpos vertebrales tenemos un signo que nos hace sospechar que la silueta cardiaca está distendida, a eso se refiere con la relación con las estructuras aledañas. Recordemos que el esófago solo lo veremos en casos patológicos como el megaesofago, lo cual desplazaba la tráquea hacia abajo, es el mismo concepto en cuanto a silueta cardiaca.

Para que esta desviación traqueal sea válida debe verse desde la carina traqueal hacia delante, porque si es solamente la porción ventral o inicial debemos pensar que tiene una masa a nivel de mediastino craneal. Esta silueta cardiaca, en relación al esternón, está muy recostada (lo que está entre la silueta y el esternón es tejido adiposo). *Recordar: Tenemos arteria, bronquio y vena. El patrón vascular siempre existe, hay que determinar si esta normal, aumentado o disminuido. Para decir que está normal hay que medir el alto de uno de estos vasos, busco el tercio proximal a nivel de la 3ra o 4ta costilla y mido su ancho. El alto de la arteria o de la vena no debe sobrepasar el 75% del ancho del tercio proximal de la 3ra costilla. Si sobrepasa el tercio proximal de la tercera costilla significa que es un vaso congestivo. *El patrón pulmonar se ve más acentuado en una insuficiencia cardiaca izquierda, hay congestión pulmonar. *En estenosis pulmonar (vasos sanguíneos más pequeños) el patrón vascular será disminuido, hay menor presión. *Patrón pulmonar intersticial: Si no se ve ninguna estructura es un patrón pulmonar intersticial estructurado, a diferencia de las neoplasias que general un patrón pulmonar estructurado.

*Posibles diagnosticos: Hidromegalia, cardiopatia dilatada...