1R 009 TRT Muñeca Y MANO Lesiones Traumaticas PDF

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traumatologia ...

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No. Teórica: 9 Fecha: 31/05/19

Rote: 2 Docente: Dr. Jorge

LESIONES TRAUMÁTICAS DE MUÑECA Y MANO. Antes de diagnosticar las alteraciones primero debemos saber lo normal. Evaluación radiológica: En la región de la muñeca normalmente observamos:

Clínica Existirá deformidad en el radio distal. Tenemos dos tipos de deformidades:  Cuando hay una fractura con desplazamiento dorsal del fragmento del radio hablamos de una fractura en Dorso de Tenedor. Es la más frecuente, presente en la fractura de Colles.

 Fractura con desplazamiento ventral o volar del fragmento hablamos de una fractura en Vientre de Tenedor. Corresponde a la fractura de Goyrand Smith.

• Inclinación palmar o volar: 10°. (línea 1 de la imagen). • Inclinación radial:23° (+/-2). Línea desde la punta de la apófisis estiloides del radio hacia la unión de la articulación radiocubital distal. (línea 2 de la imagen). • Longitud o altura radial: Altura desde la superficie articular del cúbito hasta la punta de la apófisis estiloides normalmente es de 10 mm. (línea 3). • Discrepancia ulnar: Altura entre la superficie articular del cúbito y la superficie articular del radio es de 0 a 2 mm (siempre comparar con el lado sano). (línea 4). En caso de fractura:  No existe una inclinación palmar, sino una inclinación dorsal (se hizo negativa).  La inclinación radial disminuye, ahora ya no llega ni a los 10 grados.  La altura radial disminuye, hay un acortamiento de la apófisis estiloides del radio.

Las fracturas de radio distal son las más comunes en todas las edades, sin embargo, se da más en pacientes de la tercera edad y en el sexo femenino por la osteoporosis; debilidad en estructura de los huesos. La mayoría de los pacientes caen con la muñeca en extensión, este mecanismo de caída produce la fractura de Colles.

Signo de Laugier: Se observa cuando encontramos a las apófisis estiloides del radio y del cúbito a una misma altura, formando una línea transversal. Normalmente el cúbito se encuentra más atrás (podemos verlo en las radiografías, discrepancia ulnar). También existe el signo de Laugier en miembros inferiores.

Signo radiológico de Laugier

Las fracturas pueden ser: Extraarticulares: 60% en frecuencia.  Fractura de Poteau Colles (desprendimiento hacia dorsal), la más frecuente. Se da cuando el paciente cae con la muñeca en extensión.  Goyrand Smith (Colles invertida, fragmento hacia volar). El paciente cae en flexión (raro).  Desprendimiento epifisiario; a nivel del cartílago de crecimiento en niños, Salter y Harris tipo I.  Compresión del cartílago de crecimiento (niños). Intraarticulares: 40% de frecuencia.  Cuneana externa: Columna lateral del radio.  Cuneana interna: Columna medial del radio.  Marginal posterior o fractura de Barton: Cuando hay fractura del margen posterior.  Marginal anterior:  En “T” o “Y”  Conminuta

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Clasificación AO de Müller: Clasificación que se encarga de designar ciertos números a cada región del cuerpo, números a cada segmento y letras según el tipo de fractura.

Paciente mayor a 60 años Después de una reducción cerrada con yeso. Paciente intolerante al tratamiento conservador (yeso), por ejemplo, si ocurrió una reacción inflamatoria. Ya que todo esto condiciona a mayor inestabilidad. Opciones de tratamiento quirúrgico: Lo primero que se realiza en fracturas de radio distal es la TÉCNICA DE KAPANDJI que consiste en un enclavijado percutáneo; colocación de clavos a nivel del foco de fractura. Hay otras técnicas, pero es la que más se usa.   

Para las fracturas intraarticulares se prefiere el uso de placas; que nos pueden servir tanto de sostén como herramienta de compresión, se usa esta técnica por ejemplo en una fractura de Barton. Las placas más usadas son las LCP (locking compression plate) estas placas generalmente se utilizan en osteoporosis, si el paciente no tiene osteoporosis y es joven se utilizan placas convencionales. Se designa:  Según la región: 1 al húmero (brazo), 2 al radio y cúbito (antebrazo), 3 fémur (muslo) y 4 tibia y peroné (pierna).  Según el segmento: 1 proximal (epífisis proximal), 2 medio o (diáfisis) y 3 distal (epífisis distal).  Según el tipo de fractura: A extraarticular, B articular parcial y C articular completa. Entonces todas las fracturas de radio distal tendrán la denominación 2.3. _ (A, B o C según corresponda). Lesiones asociadas: A veces a la fractura de radio distal le acompaña:  Lesiones de ligamento EL (escafo-lunar)  Lesión de ligamento LG (lunato-ganchoso)  Lesión del fibrocartilago triangular FCT.  Fractura del escafoides: El paciente cae con la muñeca en extensión y la fractura en vez de darse a nivel de radio distal se da en el escafoides. Tratamiento: Puede ser conservador o quirúrgico. 1.Conservador. – En fracturas extraarticulares, se realiza tracción (a nivel del brazo o antebrazo del paciente) y contratracción (a nivel de los dedos). Realizamos la reducción, luego verificamos que esté bien con el intensificador de imágenes y posteriormente hacemos la inmovilización con yeso moldeándolo bien (los dedos deben quedar libres). El yeso que usamos es el braquipalmar, se debe inmovilizar tanto codo como muñeca, porque si no inmovilizamos codo el paciente puede hacer pronosupinación y desplazar nuestra reducción. 2.Quirúrgico.- Cuando existe:  Marcada conminución  Desplazamiento severo  Fractura cubital asociada  Osteoporosis masiva

Complicaciones.1.Problemas con los tendones sobre todo con el extensor largo del pulgar ya que se rompe, actualmente se están colocando placas volares. 2. Compresión del nervio mediano. 3. Síndrome de distrofia simpático refleja.- conocida como enfermedad de Sudeck o enfermedad de yeso, se ve después de que el paciente ha sido inmovilizado por mucho tiempo con yeso, cuando sacaban del yeso la mano estaba hinchada, dolorosa, brillante y caliente, es de difícil tratamiento. También se da en fracturas de tibio peroneas o en fracturas maleolares que recibieron tx incruento. 4.Infección del trayecto de los Schanz.- cuando se trata de una fractura con mucha conminución no se pueden fijar los trozos entre ellos con clavos y placas, es por eso que se realiza la ligamento-taxia; utilizando fijadores externos se realiza la tracción entre el 2do metacarpiano y radio. Los Schanz son los fierros de los fijadores externos que atraviesan la piel, la infección de sus trayectos son otra complicación. 5.Colapso tardío.- Luego de reducir se colapsa todo, ej. En casos de pacientes con osteoporosis. 6.Rotura tendinosa.- Antes las placas se colocaban en el lugar de desplazamiento, sin embargo actualmente la colocación de las placas debe ser siempre dorsal, tanto si es una fractura de Colles o de Goyrand Smith, porque el espacio ventral es muy angosto y al colocar placas se puede producir ruptura del extensor largo del pulgar. 7. Fractura no tratada o pérdida de reducción.- Si el paciente viene tiempo después de su accidente o si hubo un colapso (ej. Por osteoporosis) luego de una reducción incruenta, puede ocurrir pinzamiento cúbito carpiano, el

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paciente viene con dolor, y debilidad la fractura va a tender a colapsar, en este caso utilizamos dos técnicas: 1. Técnica de Darrach: Se saca cabeza y parte de diáfisis distal de cúbito. 2. Técnica de Sauve Kapandji: Se saca un fragmento de hueso del cúbito distal y hacemos una fijación de la misma con tornillos en una porción superior (ostectomía subiendo la porción distal del cúbito).

FRACTURA DE ESCAFOIDES Clínica.  Dolor a nivel de la tabaquera anatómica (es el piso de la misma).  Dolor a la compresión. Diagnóstico Solicitamos placas radiográficas para escafoides (Hay proyecciones especiales para escafoides). Pedir TAC o RM. Es de difícil diagnóstico de inicio porque la fractura no es muy notoria, sin embargo, el paciente refiere dolor, se nota recién luego de semanas, pero ya es demasiado tarde porque: El escafoides tiene una irrigación especial, es retrógrada; primero se irriga el polo distal desde la a. radial y después el polo proximal. Si hay una fractura en el polo distal, la irrigación no llega al polo proximal y se puede producir una pseudoartrosis (no se llega a soldar) o una necrosis séptica (por falta de irrigación).

Tratamiento.  Inmovilización  Tratamiento conservador si no hay mucho desplazamiento.  OTA (asociación de traumatología y osteosíntesis) sugiere realizar cirugía, realizar una compresión interfragmentaria con un tornillo especial (de doble compresión) que une ambos extremos procurando que el extremo proximal siga recibiendo en nutrición.  Con ayuda del intensificador de imagen podemos hacer técnicas percutáneas o abiertas. FRACTURA DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO

Tenemos principalmente 2 tipos de fracturas:  Fractura de Rolando.- Es una fractura en T o Y que a veces es multifragmentaria.  Luxofractura de Bennett.- Acompañada de una luxación en la articulación carpometacarpiana del primer dedo por abducción del pulgar, existirá un fragmento intraarticular y la base estará traccionada por el tendón abductor ( este tendón luxa a este hueso) algunos la llaman sólo fractura de Bennett. Tratamiento  Puede ser incruento para la fractura de Rolando  Siempre quirúrgico para la fractura de Bennet por su inestabilidad; colocación de placas y tornillos o fijación por clavos Fractura del cuello del quinto metacarpiano Conocida también como la fractura del peleador callejero, cuando se golpea una superficie dura, generalmente recibe el golpe el 4to y 5to metacarpiano, al ser delgado y débil el 5to metacarpiano sufre un colapso y se fractura. Tratamiento Maniobra de Jhass: primero hacemos un bloqueo intrafocal con anestesia local con lidocaína, le pedimos al paciente que apoye el codo en la mesa, hacemos una tracción hasta producir la reducción de la fractura y luego hacemos una flexión de 90 grados a 90 grados en el quinto dedo y en esa posición nosotros vamos a mantener, posteriormente le colocamos un yeso en puño.

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El tratamiento quirúrgico, consiste enclavijado retrógrado o anterógrado.

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HERIDAS DE MANO Siempre tratar de preservar el pulgar y el índice, son los más importantes, son considerados “los ojos de la mano” ya que podemos saber que estamos manipulando sin la necesidad de ver. – El pulgar vale 70% de la mano – Los demás dedos el 30% Es importante la movilización precoz de los dedos. No debemos inmovilizar en extensión, porque se acortan los ligamentos colaterales y luego es difícil recuperar la flexo-extensión. Se inmoviliza en semiflexión.  En heridas valorar el estado circulatorio viendo las uñas y el pulpejo.  Valorar la función motora:

Cubital

Nervio radial: Abducción del pulgar. Y extensión de dedos. Nervio cubital: Abducción y aducción 3er dedo. Separación de los 3 dedos. Otra maniobra es la maniobra de Froment donde le pedimos que agarré una hojita sí suelta significa que el nervio está lesioado Nervio mediano: le pedimos el paciente que haga la posicion en ″O″ con el pulgar y el índice. Si queremos valorar todo en conjunto le pedimos que haga la posición del OK. Zonas de Verdan (zonas de lesiones tendinosas) Tenemos 5 zonas a nivel de los tendones flexores.

En la parte palmar de estas cinco la más importante es la zona 2 a esta zona se le ha denominado la tierra de nadie porque es la zona donde se van a producir mayores complicaciones, porque el canal osteofibroso es más estrecho y se pueden producir adherencias, fibrosis y los dedos no se van a poder flexionar, nosotros debemos realizar un punto de reparo a nivel de cabo proximal y distal y referir a especialista porque el riesgo de adherencias es grande, el paciente podría perder la movilidad de los dedos y requerir cirugías complicadas. En cirugía si se tiene que decirdir entre el flexor profundo y el superficial de los dedos se elige el superficial. También su usa el aparato o férula de Clain; permite flexoextensión en el postoperado. En las demás zonas no hay mucho problema. TRAUMA CERRADO: Contusión. - Hematoma subungueal, frecuente, por golpes en los dedos por ejemplo con la puerta. El paciente viene con dolor y refiere que siente pulsaciones. Nosotros con una aguja estéril se perfora hasta la raíz de la uña y drenamos el hematoma (baja la presión y calma el dolor). Lesiones de ligamentos laterales (esguinces). Clasificación anatómica de los esguinces : – Grado 1 DISTENSIÓN no hay lesión macroscópica., existen micros rupturas. – Grado 2 RUPTURA PARCIAL de los ligamentos. – Grado 3 RUPTURA TOTAL. Tratamiento Inmovilización, es mejor que esto lo haga un especialista porque cicatriza se puede fibrosar y quedan nódulos que deforman los dedos. Podemos predecir mejor el pronóstico si nos ayudamos de ecografía. Dedo en martillo.- Por ruptura del extensor de los dedos, el mecanismo de trauma es un golpe contra una superficie dura cuando el dedo esta en extensión (ej. En jugadores de básquet o voleyball). Dx: Ecografía y/o radiografía (fractura por avulsión) Tratamiento: Si solo es el tendón quien está dañado se realiza una inmovilización con una férula que la mantenga en extensión completa durante 6 semanas (día y noche) y 4 semanas más por la noche. Si además de la lesión ligamentaria existe una fractura por avulsión el tratamiento es quirúrgico, reinsertar el tendón con abordaje en H o Z y abajo ponemos un botón.

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