22. Nutrizione Parenterale Totale e Parziale PDF

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22. Procedure nella nutrizione parenterale totale e parziale nel paziente pediatrico Definizione: La Nutrizione Parenterale è una procedura terapeutica che permette di fornire tutti i nutrienti per via venosa ai soggetti non in grado di nutrirsi adeguatamente per os o per vie enterica. La NP può essere totale quando nessun nutriente viene somministrato attraverso la via enterica o anche parziale, integrativa di una alimentazione orale o enterale. Scopo: E’ una tecnica di nutrizione artificiale mediante la quale è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali di pazienti altrimenti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale, fornendo in modo sicuro ed efficace i nutrienti necessari in forma chimica adeguata alla loro immissione diretta nel circolo venoso. Indicazioni L’indicazione alla Nutrizione artificiale è la malnutrizione in fase conclamata o il rischio elevato di sviluppare Malnutrizione ProteicoEnergetica (MPE). INDICAZIONI Nutrizione Parenterale Totale: limitate alle situazioni cliniche caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o dalla compromissione del transito intestinale, oppure quando si preveda una difficile praticabilità e tolleranza alle NE o ne sia negato il consenso da parte del paziente o del tutore. (ES. Occlusioni intestinali meccaniche; Tumori dell’apparato gastrointestinale; Sindrome dell’intestino corto; Morbo di Crohn, Colite Ulcerosa; Ustioni gravi; Enterocolite necrotizzante (NEC);Ileo paralitico; Pancreatiti acute; Fistole intestinali ad alta portata in cui non sia possibile utilizzare la NE né a monte né a valle della fistola; Diarrea intrattabile e/o malassorbimento intestinale; Prematurità estrema; Sindrome respiratoria grave del neonato; Soggetti gravemente malnutriti nel pre/post-operatorio di interventi di chirurgia maggiore).

INDICAZIONI Nutrizione Parenterale Parziale : sono quelle in cui il paziente si nutre ma in maniera insufficiente per cui è necessaria un’integrazione qualitativa e/o quantitativa all’alimentazione enterale, che da sola non è in grado di fornire il fabbisogno proteicocalorico. In quanto si è sempre più definita l’importanza di un apporto calorico anche minimo per via enterale non a scopo nutrizionale ma trofico per l’enterocita (minimal enteral feeding). (ES.Pazienti in terapia intensiva nei periodi precedenti la possibilità di utilizzare la NE a causa di patologie intestinali gravi o non accettazione da parte del paziente per ragioni psicologiche; Inadeguata alimentazione per via orale in situazioni di durata limitata; Fase Pre-operatoria e Fase precoce post-operatoria a livello digiunale). CONTROINDICAZIONI ALLA NPT: sono associate a gravi condizioni cliniche in cui il riequilibrio/reintegrazione dei parametri vitali deve precedere l’intervento nutrizionale (ES.Pazienti emodinamicamente instabili in shock (ipovolemico,cardiogeno,settico); Pazienti con grave edema polmonare e/o ritenzione di acqua o sodio;Pazienti anurici non sottoposti a dialisi;Gravi alterazioni metaboliche). Differenze per età:      

Diverse vie di somministrazione (vedi cvc) Rischio nutrizionale nel neonato e prematuro Fabbisogni idrici basali in base all’età Fabbisogno di glucosio in base all’età Fabbisogno delle proteine in base all’età Fabbisogno delle vitamine in base all’età

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE REALI E POTENZIALI che: - prevedono la procedura 1) NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE AL FABBISOGNO METABOLICO correlata a incapacità di ingerire,digerire,assorbire gli alimenti che si manifesta con calo ponderale,tono muscolare insufficiente,pallore delle mucose.

2) MODELLO DI ALIMENTAZIONE INEFFICACE DEL BAMBINO correlato a ritardo neurologico/prematurità che si manifesta con incapacità di coordinare la suzione,la deglutizione e la respirazione.

3) MOTILITÀ GASTROINTESTINALE DISFUNZIONALE correlato a malnutrizione che si manifesta con crampi/dolori addominali, distensione addominale, residuo gastrico/biliare,feci compatte e dure e/o diarrea cronica, nausea e/o vomito.

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- derivano dalla procedura A. B. C. D. E. F.

RISCHIO DI SQUILIBRIO ELETTROLITICO (Iper/ipofosfatemia,ipocalcemia,ipomagnesemia). RISCHIO DI GLICEMIA INSTABILE. RISCHIO ELEVATO DI INFEZIONE,correlato a diretto accesso del catetere al circolo sanguigno. RISCHIO ELEVATO DI DISTURBO DEL CONCETTO DI SÉ ,correlato a incapacità di ingerire alimenti. RISCHIO ELEVATO DI DISTURBO DEL CONCETTO DI SE,correlato a incapacità di percepire i sapori o di deglutire alimenti solidi e liquidi. RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELLA MUCOSA ORALE,correlato a incapacità di ingerire alimenti/liquidi.

PIANIFICAZIONE: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE REALI E POTENZIALI che:  prevedono la procedura 1) NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE AL FABBISOGNO METABOLICO correlata a incapacità di ingerire,digerire,assorbire gli alimenti che si manifesta con calo ponderale,tono muscolare insufficiente,pallore delle mucose. INTERVENTI . Effettuare un monitoraggio biochimico del paziente (elettroliti,glicemia,proteine,azotemia) 2) MODELLO DI ALIMENTAZIONE INEFFICACE DEL BAMBINO correlato a . Effettuare una valutazione dei segni e sintomi di alterazione nutrizionale. ritardo . Rilevare i parametri antropometrici ( peso corporeo,altezza,bilancio idrico). neurologico/prematurità che si manifesta con incapacità di . Effettuare un monitoraggio clinico del paziente ( trofismo dei tessuti e mucose,tono muscolare,edemi) coordinare la suzione,la deglutizione e la respirazione. . Applicare la procedura.

.- Effettuare il monitoraggio dei parametri vitali del paziente.

INTERVENTI . Effettuare un monitoraggio dei parametri vitali del paziente. . Effettuare una valutazione dei segni e sintomi di alterazione nutrizionale. . Gestire (se si utilizza la NP parziale) anche la Nutrizione Enterale. . Effettuare una valutazione della capacità di coordinamento della suzione,deglutizione,respirazione. . Applicare la procedura sotto prescrizione medica.

3) MOTILITÀ GASTROINTESTINALE DISFUNZIONALE correlato a malnutrizione che si manifesta con crampi/dolori addominali, distensione addominale, residuo gastrico/biliare,feci compatte e dure e/o diarrea cronica, nausea e/o vomito. INTERVENTI . Eseguire una valutazione di segni e sintomi di alterazioni gastrointestinali (distensione addominali,crampi). . Effettuare una valutazione della quantità e qualità delle feci. . Rilevare e documentare la comparsa di nauseo e/o vomito. . Eseguire un monitoraggio del bilancio idrico. . Effettuare una valutazione dei segni e sintomi di disidratazione (occhi infossati,mucose asciutte) . . Applicare la procedura sotto prescrizione medica. procedura A.



deri vano dalla

RISCHIO DI SQUILIBRIO ELETTROLITICO (Iper/ipofosfatemia,ipocalcemia,ipomagnesemia).

INTERVENTI

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.- Effettuare un monitoraggio dei parametri vitali. . Effettuare una valutazione del bilancio idrico. .- Monitorare per rilevare segni e sintomi di disidratazione ipertonica durante la somministrazione della soluzione:secchezza delle mucose,aumento degli elettroliti sierici,diminuzione della diuresi e urine concentrate. .- Monitorare per rilevare segni e sintomi di iperidratazione durante la somministrazione della soluzione: tachicardia,PA elevata,edema polmonare,dispnea ed edemi periferici. B.

RISCHIO DI GLICEMIA INSTABILE

INTERVENTI

C.

.Monitorare segni e sintomi di iperglicemia : respiro di Kussmaul,poliuria,urine a basso peso specifico,glicosuria,modificazioni dello stato mentale (es. letargia o disorientamento),aumento della glicemia,modificazione del peso. .Monitorare segni e sintomi di ipoglicemia : tachicardia,diaforesi,confusione mentale,vertigini e debolezza generalizzata. RISCHIO ELEVATO DI INFEZIONE,correlato a diretto accesso del catetere al circolo sanguigno.

INTERVENTI .Adottare una tecnica asettica e seguire gli appositi protocolli per il cambio della medicazione del catetere,del deflussore e delle soluzioni. Sostituire la medicazione del sito di inserzione quando è umida,sporca e non occlusiva. .Evitare di aggiungere altre soluzioni venose alla NPT e alla miscela nutrizionale totale se non diversamente prescritto. .Staccare l’emulsione lipidica e cambiare il deflussore immediatamente dopo la sua infusione. .Se possibile,assicurare le connessioni venose prossimali con un set tipo Luer-lock. .Fermare con il cerotto tutte le connessioni venose. .Insegnare al paziente/familiare quanto segue : a) b) c) D.

Importanza di una cura adeguata del catetere Necessità di avvertire l’infermiere quando la medicazione diventa sporca o non aderente Come bloccare il deflussore per interrompere il flusso in caso di distacco accidentale.

RISCHIO ELEVATO DI DISTURBO DEL CONCETTO DI SÉ, correlato a incapacità di ingerire alimenti.

INTERVENTI .Incoraggiare il paziente a esprimere le sue preoccupazioni riguardanti la mancanza di assunzione di alimenti per via orale. .Esplorare le possibili alternative alla ingestione orale o sostituirla con attività diversive. Fornire un feedback regolare sui progressi e un rinforzo positivo circa l’aspetto e l’aumento di peso. Se possibile,organizzare visita da parte di altre persone sottoposte a NPT. Se è consentito,permettere al paziente di assaporare alimenti graditi senza inghiottirli. E.

RISCHIO ELEVATO DI DISTURBO DEL CONCETTO DI SE,correlato a incapacità di percepire i sapori o di deglutire alimenti solidi e liquidi.

INTERVENTI .Incoraggiare il paziente a esprimere le sue preoccupazioni riguardanti la mancanza di assunzione di alimenti per via orale. .Esplorare le possibili alternative alla ingestione orale o sostituirla con attività diversive. .Fornire un feedback regolare sui progressi e un rinforzo positivo circa l’aspetto e l’aumento di peso. Se possibile,organizzare visita da parte di altre persone sottoposte a NPT. .Se è consentito,permettere al paziente di assaporare alimenti graditi senza inghiottirli. F.

RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELLA MUCOSA ORALE,correlato a incapacità di ingerire alimenti/liquidi. INTERVENTI

. Valutazione della mucosa orale del paziente. PROBLEMI . Esecuzione igiene orale quotidiana. . Se è consentito,permettere al paziente di assaporare alimenti graditi senza inghiottirli. COLLABORATIVI/INDICAZIONI: 

Volume di liquidi insufficiente/eccessivo

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PROBLEMI COLLABORATIVI CHE DERIVANO DALLA PROCEDURA: COMPLICANZE METABOLICHE/LEGATE ALL’INFUSIONE DI NUTRIENTI Diuresi osmotica

DESCRIZIONE

INTERVENTI INFERMIERISTICI

La diuresi osmotica è la perdita di acqua che è costretta a permanere nelle urine a causa di una sostanza che non può essere riassorbita nei tubuli renali e che quindi ostacola, per osmosi, il riassorbimento dell’ acqua stessa.

1.

Impostare un bilancio idrico e controllare e confrontare ogni 2 ore le entrate e le uscite 2. Monitorizzare il paziente e rilevare i parametri vitali ogni 2 ore, in particolar modo porre attenzione alle variazioni della pressione arteriosa, frequenza cardiaca e refill capillare 3. Osservare se le urine 4. Eseguire esame urine su prescrizione medica 5. Preparare fluido terapia con correzione di sali secondo prescrizione medica 6. Eseguire gli esami ematochimici monitorando con attenzione i livelli elettrolitici 7. Se il paziente non urina, posizionare un catetere vescicale

Un esempio di due sostanze che causano l'effetto osmotico possono essere il glucosio a concentrazioni SUPERIORI ALLA SOGLIA RENALE o l'urea in alcune patologie che ne comportano sovrapproduzione. Ciò può comportare uno squilibrio idroelettrolitico.

Ipo/iper glicemia

Ipoglicemia: Abbassamento della glicemia al di sotto del limite inferiore della norma. Può essere conseguente al mancato svezzamento alla NPT (improvvisa interruzione) o anche ad errori nel dosaggio dell’insulina) Iperglicemia: aumento della glicemia al di sopra del limite superiore della norma.(...