3. descrizione macroscopica del cuore PDF

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IL CUORE Il cuore è un organo muscolare cavo, propulsore delle due circolazioni.

MISURE: ha la dimensione, all’incirca, del pugno dell’individuo. In un maschio adulto ha: -

peso medio 280 g asse maggiore 13 cm diametro trasversale 10 cm spessore 5-6 cm

SITUAZIONE: è situato nella cavità toracica, dove occupa la parte ant del mediastino inferiore. È sospeso, attraverso il peduncolo vascolare, all’interno del sacco pericardico. L’asse maggiore dell’organo è obliquo e si porta dall’alto in basso, da indietro in avanti e da dx a sx: rispetto al piano sagittale mediano, il cuore sporge per 2/3 a sx e per 1/3 a dx. Data la sua posizione, prende un maggiore rapporto con il polmone di sx in cui crea la fossa cardiaca (ciò rende il polmone sx un po’più piccolo del dx). Proiettato sulla colonna vertebrale, corrisponde alle vertebre cardiache o del Giacomini: T5-T8.

FORMA: può essere assimilabile ad un cono un po’appiattito in senso antero-posteriore

FACCE E MARGINI (MORFOLOGIA ESTERNA) Nel cuore distinguiamo: - base: dato l’orientamento del cuore, è rivolta in alto, indietro e verso dx (è la parte più profonda e posteriore) - apice: guarda in avanti, in basso e a sx. È la parte più superficiale del cuore, quella più vicina alla parete ant del torace. o Itto della punta: nei soggetti più magri è visibile il battito dell’apice del cuore. o L’apice del cuore, proiettato sulla parete ant del torace, corrisponde al 5° spazio intercostale di sx sulla linea emiclaveare di sx (linea ideale longitudinale che si origina dal punto medio della clavicola sx) - Faccia anteriore o sterno-costale: è molto convessa - Faccia postero-inferiore o diaframmatica: più pianeggiante, poggia sul centro frenico del diaframma - Margine dx acuto: piuttosto assottigliato - Margine sx ottuso: più smusso Sulla superficie esterna del cuore si osserva la presenza di solchi: - solco coronario o atrio-ventricolare: solco ad andamento trasversale che circonda tutta la superficie del cuore ed è sfruttato dai vasi coronarici. Corrisponde al limite tra la superficie atriale superiore e quella ventricolare inferiore - solchi longitudinali o interventricolari: segnano, est@ e int@, il limite tra i due ventricoli o anteriore sulla faccia sterno-costale o posteriore sulla faccia diaframmatica Vi decorrono i rami delle coronarie.  Lungo i solchi è presente un addensamento di tessuto adiposo (connettivo lasso, che aumenta con l’età): ha funzione di cuscinetto ammortizzante nei confronti dei vasi coronarici, che in questo modo risentono in misura minore della contrazione del cuore

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Solco interatriale: si origina dal solco coronario ed è presente solo sulla faccia diaframmatica, portandosi in alto verso la base del cuore. Segna il limite, int@ ed est@, tra i due atri  I tre solchi si intersecano sulla faccia diaframmatica, andando a costituire un importante punto di repere detto CRUX CORDIS (la croce del cuore). Sulla faccia sterno-costale ci sono: - il solco coronario: esso non è completo, perché risulta interrotto al centro dall’origine di due grossi vasi: o ant@ verso sx il tronco o arteria polmonare che origina dalla base del ventricolo dx o post@ verso dx l’aorta ascendente (1° tratto dell’aorta) che origina dalla base del ventricolo sx - la parte più rappresentata, data la disposizione del cuore, è quella spettante ai ventricoli - l’unica parte osservabile degli altri è data dalle due auricole, (+) dx e (-) sx: sono le appendici cavitarie/cave del corrispondente atrio. Esse originano dagli atri e si portano verso avanti a circondare l’emergenza delle due arterie o asportando le due arterie si possono osservare le facce anteriori dei due atri, che si presentano concave ant@ - solco interventricolare anteriore: origina dal solco coronario, subito a sx dell’origine dell’arteria polmonare. Si porta long@ verso il basso fino al margine acuto del cuore, subito a dx dell’apice dove è presente una piccola incisura: l’incisura dell’apice del cuore o questo solco decorre + vicino al margine ottuso, suddividendo la parte ventricolare in due sezioni non uguali: la parte dx è rappresentata per i 2/3, mentre quella sx per 1/3 La faccia diaframmatica presenta: - una superficie pianeggiante e un contorno triangolare - il solco coronario è completo: non presenta interruzioni dal margine acuto a quello ottuso o nella metà sx c’è un tratto venoso dilatato della lunghezza di circa 5 cm, detto seno coronario (“seno” perché è dilatato, “coronario” perché è nel solco omonimo): a questo livello si apre la maggior parte delle vene cardiache, che portano il sangue refluo del cuore, per poi sboccare nell’atrio dx del cuore o Separa la parte spettante ai ventricoli, più rappresentata, da quella atriale meno rappresentata - Il solco interventricolare posteriore si origina dal solco coronario a livello della crux cordis, si porta long@ verso il basso per raggiungere il margine acuto subito a dx dell’apice del cuore, a livello dell’incisura dell’apice (che si trova sul margine acuto del cuore, subito a dx dell’apice). o Poiché decorre più in prossimità del margine dx acuto, la suddivisione dei due ventricoli è ineguale: 1/3 spetta al ventricolo dx mentre i 2/3 della parte ventricolare sono costituiti dal ventricolo sx - La parte atriale è molto ridotta: gli atri costituiscono buona parte della base del cuore. o Nella metà dx c’è una sottile striscia di atrio dx, quella compresa tra il solco coronario e l’orifizio di sbocco della vena cava inferiore o Nella metà sx, la parte di atrio sx è la striscia compresa tra il seno coronario (del solco coronario) e gli orifizi di sbocco delle vene polmonari inferiori  Le vene polmonari sboccano nell’atrio sx e sono 4: 2 dx e 2 sx La base del cuore: dato l’orientamento del cuore, è la parte che rimane + in alto, verso dx e post@ - È una superficie convessa, interrotta dallo sbocco delle varie vene: o A dx:  Sup: vena cava superiore  Inf: vena cava inferiore

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 Sbocco del seno coronario o A sx: 4 vene polmonari, 2 dx e 2 sx È costituita dalla quasi totalità degli atri [da dx a sx] si osserva un solco ad andamento verticale, che si origina sul lato dx dell’orifizio della vena cava sup e si porta verso il basso terminando davanti all’orifizio della vena cava inf: solco terminale o Segna il limite tra l’auricola dx (appendice cavitaria che si sviluppa anterolat@ contornando con il margine mediale l’origine dell’aorta – aorta ascendente) e la parte + med dell’atrio dx, a > sviluppo verticale e un po’convessa esterna@, detta seno delle vene cave (“seno” perché è una porzione venosa + dilatata)  Il > sviluppo verticale inizia durante l’ontogenesi med@ al seno delle vene cave c’è il solco interatriale, che corrisponde int@ al setto interatriale orifizi di sbocco delle due vene polmonari di dx, sup e inf: in parte coprono il solco interatriale tetto o vestibolo dell’atrio sx: parte del tetto dell’atrio sx compresa tra le due coppie di vene polmonari. A causa del flusso sanguigno delle 4 vene polmonari presenta un > sviluppo trasversale orifizi delle vene polmonari di sx origine dell’auricola di sx, senza un limite di demarcazione con gli orifizi. Con il suo margine concavo mediale abbraccia l’origine dell’arteria polmonare

Apice o punta del cuore: appartiene al ventricolo sx (è l’apice del ventricolo sx). Margine acuto: atrio e ventricolo dx. Margine ottuso: in alto da una piccola parte dell’atrio sx, in basso dal ventricolo sx. L’andamento è lieve@ obliquo in basso e verso sx.

RAPPORTI Sezionando e asportando la parte ant del torace, risulta che la faccia sterno-costale (ant) del cuore è coperta dalla porzione ant dei due polmoni, rivestiti dal corrispondente sacco pleurico. Rimane scoperta solo una piccola area triangolare a base inferiore (che corrisponde alla parete ant del ventricolo dx), a livello della quale la faccia sterno-costale entra in un rapporto più diretto con lo sterno e 3 paia di cartilagini costali: dalla 3° alla 6°. A mediare questo rapporto c’è il tessuto adiposo pre-pericardico o retrosternale [decorrono vasi, nervi e sono presenti linfonodi] -

nel bambino in questo tessuto adiposo pre-pericardico ci sono, in alto, i due lobi del timo (che involve col progredire dell’età: il tessuto linfoide del timo è poi sostituito da tessuto adiposo)

La base del cuore prende rapporto con -

la parte posteriore della faccia mediale del polmone dx con il mediastino posteriore prende + diretta@ rapporto con: o più superficialmente, l’esofago toracico: entra in rapporto con il tetto o vestibolo dell’atrio sx  una patologia a livello dell’esofago può essere confusa con una cardiaca o più post@ c’è l’aorta toracica meno diretta@ rapporto con: o med@ c’è il dotto toracico: è il vaso linfatico raccoglie i ¾ della linfa del nostro corpo, risalendo in cavità toracica per passare dietro l’esofago e aprirsi nella vena succlavia di sx nel punto in cui si unisce alla giugulare interna di sx dando l’anonima di sx (che unita a quella di dx forma la vena cava sup)

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a dx della colonna c’è una vena che risale dal diaframma per aprirsi nella vena cava superiore: vena azygos (principale vena della cavità toracica). Essa riceve il sangue refluo dalle pareti e dai visceri della cavità toracica  a livello di T8 riceve la vena emiazygos (si trova nel mediastino posta a sx della colonna)

La faccia diaframmatica aderisce, tramite il pericardio, al centro frenico del diaframma (parte bianca tendinea) e anche in piccola parte con la parte carnosa di sx del diaframma. L’apice del cuore è la parte che più si avvicina alla parete anteriore della gabbia toracica: la parte + superficiale si chiama itto della punta.

MORFOLOGIA INTERNA

SEZIONE FRONTALE DEL CUORE Da dopo la nascita il cuore è diviso in due metà, dx e sx. ciascuna parte è divisa in un atrio e un ventricolo da degli orifizi atrio-ventricolari, a cui sono applicate cuspidi (lembi valvolari): 3 a dx (valvola tricuspide) e 2 a sx (valvola bicuspide o mitrale). I lembi valvolari, quando sono rilasciati, si estendono verso la cavità del ventricolo.

ATRIO DX È la cavità del cuore situata sup@ al corrispondente ventricolo e ant@, verso dx e inf@ all’atrio di sx. Contiene sangue venoso: il sangue refluo che proviene dalla circolazione sistemica. Esso arriva dalle due vene cave: la superiore, che contiene il sangue refluo della metà sopra-diaframmatica del corpo; la inferiore, che contiene il sangue della metà sottodiaframmatica. Nell’atrio dx sbocca anche il seno coronario: contiene il sangue refluo proveniente dalle pareti del cuore. Ha una forma grosso modo cubica. Internamente la superficie risulta non omogenea: - le parti post e med sono lisce per motivi ontogenetici: derivano dal corno dx del seno venoso. o nel feto, la componente venosa del cuore fa capo agli atri, e al termine dello sviluppo l’atrio dx incorpora il corno dx del seno venoso, che darà origine al seno delle vene cave. Per questo, come tutte le vene, presenta una parete interna liscia - l’altra parte prende il nome di “atrio propriamente detto” e deriva dalla cavità atriale primitiva (dal tubo cardiaco). Presenta una superficie irregolare per la presenza di sottilissimi rilievi muscolari detti muscoli pettinati: alla loro origine, questi muscoli sono disposti //@ tra loro come i denti di un pettine. I pettinati poi si anastomizzano e si incrociano, molto visibilmente soprattutto a livello dell’auricola (dove appaiono come un reticolo) - il limite tra la porzione liscia e l’atrio propriamente detto è rappresentata da una cresta verticale detta cresta terminale: si trova al lato del seno delle vene cave e corrisponde al solco terminale della parete esterna del cuore La parete dell’atrio è molto sottile, spessa pochi mm. Descriviamo 6 pareti:

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antero-superiore: corrisponde alla faccia sterno-costale. È coperta dall’aorta ascendente e, in parte, dall’auricola. Esternamente, risulta liscia e incavata. antero-inferiore: guarda verso il ventricolo dx e presenta l’orifizio atrio-ventricolare dx. questo è circondato da un anello fibroso (appartenente allo scheletro fibroso del cuore) su cui si attacca il margine aderente di ciascuna delle tre cuspidi della valvola. postero-superiore: appartiene alla base del cuore ed è rappresentata dal seno delle vene cave. Internamente risulta liscia, si sviluppa come un cilindro in senso verticale e riceve, a livello delle due estremità craniale e caudale, lo sbocco delle vene cave sup e inf: o l’orifizio della vena cava superiore è semplice, non presenta dispositivi valvolari o l’orifizio della vena cava inferiore presenta un dispositivo valvolare, funzionante solo nella circolazione fetale, che prende il nome di valvola di Eustachio: è un lembo valvolare semilunare con la concavità rivolta med@ (dove, durante la circolazione fetale, è presente il forame ovale di Botallo che mette in comunicazione l’atrio dx con quello sx). Dal momento della nascita perde la sua funzione e va in atrofia postero-inferiore: è molto ridotta e appartiene alla faccia diaframmatica. Presenta l’orifizio di sbocco del seno coronario, a cui è applicato un dispositivo valvolare che impedisce, al momento della sistole atriale (contrazione), il reflusso del sangue. La valvola del seno coronario è detta di Tebesio, ha forma semilunare e contorna parzialmente l’orifizio laterale: esterna@ si prolunga nell’appendice cavitaria costituita dall’auricola dx. Presenta un’apertura di comunicazione con la cavità dell’auricola dx. Internamente all’auricola dx è ben visibile il reticolo dei muscoli pettinati. Mediale: presenta un’area a contorno ovalare che risulta infossata perché da muscolare diventa fibrosa-membranacea. Prende il nome di fossa ovale ed è chiusa dalla membrana ovale. La fossa rappresenta il punto in cui, durante l’ontogenesi, era presente il forame di Botallo. o SVILUPPO DEL SETTO INTERATRIALE: alla fine del I mese di vita intrauterina, c’è un’unica cavità atriale. All’inizio della V settimana, dal tetto dell’atrio primitivo inizia a formarsi un setto fibroso falciforme con la concavità diretta in avanti e in basso: il septum primum. Esso si sviluppa ingrandendosi fino a raggiungere il limite tra l’atrio e il ventricolo primitivo sul piano atrio-ventricolare, su cui si è sviluppato un cuscinetto endocardico atrio-ventricolare. Il septum primum non è completo: lascia aperto, anteroinf@, l’ostium primum che mantiene in comunicazione i due atri. Contemporaneamente si vengono a formare per necrosi, nella parte alta del septum primum, una serie di orifizi che confluiscono nell’ostium secundum. Nel frattempo, l’ostium primum si chiude. Successivamente, tra VI e VII settimana di sviluppo, dal tetto dell’atrio primitivo dx, inizia a svilupparsi il septum secundum: è più spesso del primum, perché di natura muscolare (non fibrosa connettivale). Anch’esso è falciforme, ma la concavità è rivolta in basso e post@, in direzione dell’orifizio di sbocco della vena cava inf. Anche questo non completa il suo sviluppo: inferopost@ resta un orifizio, che prende il nome di forame ovale. Il sangue proveniente dalla vena cava inferiore è diretto verso questo forame dalla valvola di Eustachio: in questo modo raggiunge l’atrio sx. Il septum primum, diversa@ dall’altro (che andrà a costituire il setto interatriale), non è fisso ma oscilla (prende il nome di valvola del forame ovale). Al momento della nascita, per inversione della pressione sanguigna, diventa maggiore la pressione nell’atrio sx piuttosto che in quello dx: la circolazione polmonare si attiva al momento della nascita e l’atrio sx inizia a ricevere una grande quantità di sangue dalle vene polmonari. Il septum primum, che oscillava durante il passaggio del sangue, va ad incollarsi sul septum secundum: ciò porta alla chiusura, prima funzionale e poi strutturale (circa dopo 1 anno dalla nascita), del forame di Botallo.

VENTRICOLO DX La sua forma è assimilabile a quella di una piramide triangolare. Si osservano: - Faccia antero-superiore o sterno-costale - Faccia postero-inferiore - Faccia mediale: è costituita dal setto interventricolare. Delle tre pareti, è quella che risulta più spessa (come le pareti del ventricolo sx). Risulta convesso verso la cavità del ventricolo dx - Base: è occupata dall’orifizio atrio-ventricolare dx a cui è applicata la valvola tricuspide - Apice: non corrisponde all’apice del cuore In sezione trasversale, data soprattutto la convessità del setto interventricolare, il ventricolo dx ha forma semilunare. La parete è spessa circa 0,3 cm (circa 1/3 rispetto al ventricolo sx): dal ventricolo dx parte la circolazione polmonare, che ha minor pressione rispetto alla circolazione sistemica che origina dal ventricolo sx. Internamente sono distinguibili due parti in base all’emodinamica e alla morfologia: - Parte di afflusso: corrisponde alla parte postero-inferiore del ventricolo, cui arriva inizialmente il sangue proveniente dall’atrio dx. o È tutta irregolare: si presenta trabecolata per la presenza di tre tipi di rilievi muscolari, detti trabecole carnee, diversi per la modalità di aderenza alla parete interna del ventricolo:  Di primo ordine: rilievo muscolare di forma conica che aderisce alla parete interna del ventricolo solo tramite la sua base. Sono dette comunemente muscoli papillari e sono connesse alla tricuspide.  Di secondo ordine: trabecole a ponte. Sono attaccate alla parete del ventricolo con le due estremità, per il resto sono libere.  Di terzo ordine: sono bassorilievi che aderiscono alla parete del ventricolo per tutta la loro lunghezza. o Sporgono le tre cuspidi della valvola atrio-ventricolare dx: questa valvola è data da tre lembi valvolari di forma triangolare. La posizione dei tre lembi corrisponde alle tre pareti del ventricolo dx:  Cuspide anteriore  Cuspide postero-inf  Cuspide mediale o settale (+ piccola) Le tre cuspidi, alla loro origine, non sono separate ma formano una lamina continua. In ogni cuspide distinguiamo due facce e tre margini:  Margine aderente: aderisce all’anello fibroso che delimita l’orifizio atrioventricolare  Due margini liberi: risultano dentellati, irregolari perché ricevono l’inserzione delle corde tendinee (filamenti tendinei, fibrosi che si originano dall’apice dei muscoli papillari). Le corde tendinee non raggiungono solo la cuspide corrispondente, ma anche quella adiacente  Faccia parietale o ventricolare: prospetta, indipendente@ dal movimento che effettua, verso la parete del ventricolo. Risulta irregolare e rugosa perché riceve l’attacco delle corde tendinee (provenienti dall’apice dei muscoli papillari, si irradiano raggiungendo i margini liberi e la faccia parietale di ciascuna cuspide) 

Faccia assiale o atriale: guarda verso l’asse centrale del ventricolo e verso l’atrio. Risulta liscia: dal punto di vista funzionale, impedisce fenomeni di turbolenza al sangue che passa dall’atrio al ventricolo

I dispositivi valvolari del cuore garantiscono l’unidirezionalità del sangue. Man mano che il sangue riempie la cavità ventricolare (durante la diastole), i lembi tendono a sollevarsi. Poco prima della contrazione di tutta la parete del ventricolo, si contraggono i muscoli papillari, mettendo in tensione le corde tendinee (muscoli e corde costituiscono l’apparato di tensione della valvola tricuspide). Con la sistole aumenta la pressione all’interno del ventricolo: le cuspidi, già sollevate, tenderebbero a ribaltarsi verso l’alto, ma ciò non avviene perché sono appunto legati ai muscoli papillari (che sono contratti). Rimangono allora convessi verso la cavità atriale. In questo modo, l’orifizio atrio-ventricolare risulta completamente chiuso: l’unica via di efflusso è l’arteria polmonare.

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Parte di efflusso o cono arterioso: corrisponde alla parte antero-superiore del ventricolo, vi passa il sangue dopo aver piegato a gomito a livello dell’apice del ventricolo (al momento della sistole ventricolare). Da qui il sangue è indirizzato a livello dell’arteria polmonare, la cui origine si trova all’estremità superiore della zona di efflusso. o Ha una parete interna liscia: at...