3.3 Trastornos de encía y cara interna de mejilla PDF

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Summary

Unidad III Patologia Dentoalveolar
2° Año Odontologia UV
2° semestre
Prof. R.
Clase 3 principales trastornos que se presentan en la mucosa blanda de la cavidad oral como encías y cara interna de la mejilla...

Description

Patología dentoalveolar | UT3 Trastornos de encía y cara interna de mejilla Impétigo: es una infección bacteriana producida por estafilococos aureus. Esta lesión puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero hay zonas características de esta infección como lo es la zona axilar, o la zona de los pliegues detrás de las piernas. Son una lesión ulcero costrosa donde la característica principal es que la costra será de color miel o ámbar y que va a picar constantemente. Si esta lesión lleva 3 días o una semana picando, estamos en presencia de un impétigo y no de un herpes. Suelen aparecer pequeñas vesículas, pero pústulas, es decir van a ser pequeñas vesículas con un contenido de pus. Es una infección de piel, epitelio queratinizado, no vamos a tener impétigo en el epitelio de la boca. Tratamiento: Betalactámicos, pero que tengan resistencia a la penicilinasa, cloxacilina y la flucloxacilina (500mg cada 6-8 horas). O también amoxicilina con ácido clavulánico (250 a 500 mg cada 8 horas). Durante 5 a 7 días. Queilitis actínica: es un trastorno reaccional que es condición sine qua non que haya una exposición permanente al sol; la persona o tiene que trabajar bajo al sol o tener hábitos entorno al sol, por ejemplo trabajadores como pescadores, temporeros, cuidadores de autos, choferes o cualquier rubro que implique estar permanente al sol sin cuidarse empieza a generar lesiones de este tipo. Cuadro que afecta principalmente al labio inferior, pero también puede ocurrir en el labio superior, y se caracteriza principalmente por un aumento de volumen, el labio da la impresión de estar hinchado pero es mas bien un tumor que se ha desarrollado casi de comisura a comisura, que ha desarrollado un cambio en la consistencia, es mas bien firme, no blando como es lo normal. Esto provoca el borrado del limite mucocutaneo y que el bermellón labial ya no se ve homogéneo, s no que alterna zonas claras con zonas rosadas. En ocasiones puede presentar grietas o fisuras perpendiculares al limite mucocutaneo y es un cuadro totalmente asintomático. También vemos este tipo de lesiones en personas que

Patología dentoalveolar | UT3 tienen habito de tomar sol por gusto, también ingenieros agrónomos que pasan mucho tiempo en terreno y se despreocupan de usar formas de foto protección. La relevancia es que esta es una lesión cancerizable, es decir transformar como el espinocelular, con lo que hablamos de una neoplasia maligna del epitelio con todo lo que esto implica; puede dar metástasis, el tratamiento va a ir por el lado quirúrgico y radiación, con toda la complejidad que implica ello, que hay que hacer una evaluación global en caso de que se desarrolle. Podemos tener un carcinoma espinocelular desarrollándose sobre una queilitis actínica, entonces la relevancia de identificar este tipo de cuadros principalmente obedece a eso, a que es una lesión cancerizable. Cuando esta solamente la condición de queilitis actínica y usas fotoprotección entonces la queilitis actínica debería comenzar a desaparecer y regresar a una condición normal. Esto seria un tipo de lesión reaccional, tu quitas el sol o utilizas un medio de fotoproteccion y la lesión va a tender a regresar, sin embargo tiene la posibilidad de malignizarse por que es un agente carcinogénico, de un cuadro reaccional puede pasar a un cuadro neoplásico. Esto se da principalmente en persona de tez clara y que tenga esta condición de mas vulnerable ante la radiación, pero podemos observarlo en cualquier tipo de persona que este constantemente expuesta. Tratamiento: aplicar medidas de fotoproteccion solar; bloqueador FPS +50 o mayor, pantalla solar, sombrero de viseras amplias. Al cabo de 10 a 15 días la lesión debería disminuir. A los 15 días es probable que la lesión persista pero debemos comenzar a observar cambios como la consistencia (más blanda), que el limite mucocutaneo vuelva a aparecer y que color se vea más homogéneo. Hay que evaluar las lesiones sobre esta lesión como ulceras, placas, para evidenciar sospechas de carcinoma espinocelular, por lo que debería tomar una o dos biopsias de la zona. Lesiones asociadas a VPH: Múltiples lesiones papulares pequeñas o nódulos planos que corresponden a lesiones de aspecto lentejiforme y que obedecen a la infección por virus papiloma. Cuando renocemos las lesiones asociadas a virus papiloma básicamente vamos a encontrar de dos tipos; aquellas lesiones redondas y planas, solevantadas, aplanadas con una base mas bien estrecha, pediculada, de superficie lisa. La otra forma es cuando aparece una superficie que se describe como verrugosa, una superficie con múltiples proyecciones, que corresponden a prolongaciones de epitelio plano pluriestratificado

Patología dentoalveolar | UT3 queratinizado el cual siempre es acompañado por un poco de tejido conectivo. Generalmente estas se van a ver rosadas y las otras (verrugosas) pueden verse rosadas y blancas por la proyección de queratina. Pueden ser relativamente blandas o en ocasiones bastante mas ásperas producto de una hiperqueratinización. Antiguamente se hablaba de condiloma cuando existía una lesión verrugosa muy grande, y que la condición que lo facilitaba era el sexo oral, entonces había un contagio de la zona inguinal a la mucosa bucal y generaba esta condición de aspecto condiloma. Cuando habían múltiples lesiones como en la de la foto se hablaba de enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal y que estaba mas bien asociada a una condición endémica, es decir que habían poblaciones donde esto era común. Con el pasar de los años se empezaron a dar cuenta que todos estos trastornos compartían mucho de los gérmenes que la desarrollaban. Son varios gérmenes que pueden desarrollar variadas lesiones. Entonces aquí el dogma que el condiloma era por relación sexual empezó a flexibilizarse, en realidad una lesión muy pequeña o múltiples lesiones también pueden estar asociadas al acto sexual o a la auto inoculación, entonces ahora uno habla de trastornos asociados al VPH, que seria la forma mas global para describir todo este espectro de trastornos. La que vemos en la foto seria el equivalente a la hiperplasia epitelial focal que se describe como la aparición de múltiples lesiones de aspecto papilotomatoso y que se van a encontrar en zonas donde ocurrió el contacto directo de ello. Acá describimos en función de acuerdo a la cara interna del labio, pero puede salir en encía y lengua que son los sitios más frecuentes donde se puede observar. Estas lesiones obedecen a un contagio, en la medida que se pueda hay que intentar indagarlo principalmente para dar orientación. Tratamiento: generalmente quirúrgico, es decir removerla, congelarla o cualquier otra maniobra que conduzca a la eliminación de esta, no se va solo. No obstante, estas maniobras no impiden que vuelva a aparecer, por lo que la vigilancia permanente y el autoexamen son vitales. Estas lesiones son totalmente asintomáticas. Trastornos de encía Nosotros vamos a hacer una distinción entre lo que es la encía marginal y la encía adherida; debemos decir lesión que se encuentra presente en encía marginal por ejemplo, tenemos que ser así de precisos. Fondo de vestíbulo, cara interna de mejilla. Recordemos que en este caso de acá la encía adherida va a estar compuesta por un epitelio plano pluriestratificado queratinizado, es adherida por que hay muy poco espacio entre el hueso y la superficie propiamente tal de la mucosa. En

Patología dentoalveolar | UT3 cambio en la encía marginal tenemos una mucosa más bien distendida, mas laxa y el epitelio ya no es queratinizado. Lesiones características de la encía marginal: 1. Granuloma piógeno: es un trastorno reactivo vascular en donde hay un intenso cuadro inflamatorio en desarrollo y que se va a

caracterizar principalmente por ser en la mayoría de los casos una lesión asintomática, enrojecida y que la historia va a describir el paciente que es muy sangrante, obviamente esta condición se debe a la proliferación de vasos sanguíneos, es natural que se vea mas rojo o violáceo y que sangre. Esto obedece y es consecuencia de la irritación crónica y en ese aspecto el principal irritante crónico son los irritantes microbiológicos en la enfermedad periodontal. Ya saben que esta la gingivitis y periodontitis, pero en cierto punto eventualmente pueden desarrollarse crecimientos que pueden alcanzar estos tamaños y más grandes todavía. Cuando estas lesiones aparecen suelen tener un crecimiento relativamente rápido pero se detiene, pero puede llegar a ser bastante grande en ciertas circunstancias. Si no se logra remover, ya sea quirúrgicamente o por que las condiciones irritantes se mantuvieron por mucho tiempo, esto luego se vuelve más rosado, los que nos habla de un cambio en la composición, es decir es menos vascular y más fibroso y por ende la consistencia también va a cambiar. Estas lesiones pueden ser nodulares la mayoría de las veces, en ocasiones pueden ser hasta tumorales pero se van a caracterizar por tener siempre una base de implantación pediculada. Si ustedes ven un granuloma piógeno de esas características y ven que la base de implantación es amplia lo mas probable

Patología dentoalveolar | UT3 es que no se un granuloma piógeno, puede ser una metástasis, un cáncer u otra cosa, entonces siempre es importante completar la semiología. Cuando uno enfrente este tipo de cosas uno tiene que ocupar el mismo instrumental, puedo agarrar el borde romo del espejo y hacer un recorrido de eso, puedo ocupar una espátula, un gutaperchero o lo que sea para tratar de aclarar la naturaleza de esa base de implantación. Por lo general el granuloma piógeno es único, esto fue algo excepcional que en el caso particular de esta persona tenía 3; dos por vestibular y uno por palatino, todos entorno a este diente. ¿Que les llama la atención del diente? Está mas abajo, está más sobre erupcionado, pero el color, es una corona, es el único diente que se ve con un esmalte más saludable, pero en realidad no es esmalte, es una corona metal-cerámica y como ven a la cerámica nunca le pasa nada, el diente y el composite se deterioran, todo lo demás se deteriora pero este no. Acá lo que había es un gran desajuste entre lo que era el contorno protésico de la corona y la raíz remanente, lo que genera verdaderos escalones los cuales son proclives para que se acumule placa bacteriana y se produzcan cuadros inflamatorios locales. Comienza a acumularse tártaro, el cual es un elemento de irritación biológico permanente e induce que el tejido empiece a reaccionar y sobre reaccionar y lo que ocurre es una activa proliferación de vasos sanguíneos acompañado de mucha inflamación y hace este verdadero nódulo. Efectivamente esto da cuenta de un daño periodontal, el diente está elongado por que también tiene ese daño periodontal de base, se extruye el diente en este caso y esta flojo. Lo que consideramos importante para que aparezca un granuloma piógeno es una condición de irritación permanente, una irritación microbiológica, una lesión nodular, roja predominantemente de base de implantación pediculada, redondeada. Con esas condiciones podemos reconocer que pude haber un granuloma piógeno en la cara, en torno a un pelo, en el cuero cabelludo o donde sea, mientras estén esas condiciones puede desarrollarse un granuloma piógeno. Me ha tocado granulomas piógenos en la piel, en la espalda y en varios lados y eso obviamente por que se dan las condiciones locales para que se desarrolle, no es exclusivo de la boca, como ven entre todas las lesiones que hemos dicho las únicas que son exclusivas de la boca son la queilitis angular, queilitis actínica y mucocele por que no tenemos glándulas salivales en otro lado, pero todas las demás se pueden ver en otras partes del cuerpo y pueden hacer el mismo ejercicio semiológico para poder diagnosticar, los conceptos son absolutamente extrapolables.

Patología dentoalveolar | UT3 Nuevamente en este caso destacamos que la condición de irritación que está dada a nivel de la encía marginal por este contorno protésico sobreexcedido. Otro granuloma piógeno, como vemos acá que ya se empiezan a alternar los colores, un intenso rojo con zonas mas rosadas, pero nuevamente la localización característica de encía marginal, nuevamente esta base de implantación pediculada, la condición periodontal deteriorada y obviamente estamos empujando con el contorno del espejo y asegurándonos de que efectivamente hay una base de implantación pediculada. Pero podemos ver la inflamación, ese tártaro negro que solamente da cuenta de la mala condición. Ojo que esta situación de irritación se ve agravada por que también el paciente intuitivamente, todos los pacientes cuando ven que sangra algo se lo saltan, lo que debería ser absolutamente lo contrario, debemos explicarle al paciente que si hay una zona de sangrado es por que ahí falta cepillado; el primer y segundo día sangrará mas pero eventualmente al tercer día se detendrá, y eso es lo que tenemos que apuntar y que hay que ocuparlo como indicador. Hay una condición particular en la cual al granuloma piógeno o granuloma piogénico se asocia más a la condición de embarazo, y en el caso de la mujer embarazada se haba del tumor de Bloom. Tumor de Bloom o tumor del embarazo o tumor gravídico: son sinónimos de la misma situación de granuloma piógeno. Lo particular es que se da en una mujer embarazada. Antiguamente se describía que las mujeres embarazadas dado a los cambios hormonales y a que estas hormonas lo que hacen es estimular el agrandamiento de la mucosa endometrial, también la mucosa bucal reacciona y genera estos tumores gravídicos. Entonces esa situación igual genera un poco de ruido, si la condición es global, ¿por qué afecta una sola zona? Si la condición hormonal es global debería tener múltiples granulomas arriba y abajo y no pasa eso. Segundo; con el solo hecho de que te embaraces te va a salir un tumor gravídico, lo que tampoco sucede. Entonces con esos dos sencillas

observaciones uno efectivamente podría empezar a restarle puntos a la condición del embarazo y cuestionar si efectivamente este gatilla la producción de granulomas piógenos. Hay estudios

Patología dentoalveolar | UT3 que dicen que la mucosa se vuelve mas receptiva a los estrógenos circulantes que han aumentado en circulación y por eso mismo se vuelve más proclive al desarrollo de este tipo de lesiones. Siempre pasa por exactamente lo mismo ¿por qué salía el granuloma piógeno? Por estimulo irritativo crónico que es la salud periodontal deteriorada, es decir por falta de higiene, entonces que pasa con la mujer embarazada, se lava menos la boca, come más, aparecen los antojos y vómitos y arcadas, entonces hay una condición que no le pasa a todas en la cual eventualmente la placa bacteriana puede desarrollarse con más fuerza, entonces si hay condiciones favorecedoras. Este caso corresponde efectivamente a una mujer de 8 meses y medio de embarazo la cual quería extirpar la lesión por que la gente la iba a ir a ver cuando naciera su guagua y no quería ir con esa “albóndiga en la boca”. Esta lesión si se fijan tenia un polo anterior y un polo hacia palatino, pero era una sola lesión. Se le pregunto a la señora si siempre tenia sus dientes separados a lo cual respondió que no, esta lesión fue la que fue provocando la separación y la diastemación de esto. Como la lesión estaba presente, obviamente teníamos que extirpar esto. Lo que paso cuando se cortó esta lesión fue que sangró terriblemente. Lo mejor para hacer era terminar de sacarla, por que tratar de cohibir el sangramiento en una lesión vascular es casi imposible, es mejor irse al tallo, cortarlo todo y llegar a mucosa bucal, acabando con todos esos vasos sanguíneos que estaban en estado hiperplásicos, llegando a la mucosa normal sangra lo que tiene que sangrar, un par de puntos y se resuelve. Entonces el consejo es extirpar los granulomas piógenos pero vayan al tallo, por que si no se van a poner nerviosos y se van a complicar. En ocasiones es tan pediculado que uno puede ocupar una cureta y con eso corto todo, por que es un pedículo. Eventualmente igual no nos escapamos del estudio histopatológico, toda lesión que se extirpa debe ser evaluada histopatológicamente, lo que debemos esperar del informe es que ratifique tu hipótesis, pero eventualmente podemos encontrarnos con sorpresas. En algunos casos podemos encontrar algunos con una superficie ulcerada, blanca, una malla de fibrina, esto ocurre por que la paciente come y cada vez que cierra la boca sus dientes inferiores traumatizan este polo de la lesión y cada vez que come se vuelve a traumatizar y vuelve a sangrar y el estimulo esta permanentemente ahí presente, lo que hace que la lesión perpetúe. Entonces diferentes tipos de granulomas piógenos, todos comparten localización y el antecedente de irritación permanente periodontal que va a justificar el desarrollo de ellos.

Patología dentoalveolar | UT3 Tratamiento: quirúrgico y periodontal, si no elimino el factor irritante va a volver a aparecer.

2. Liquen plano ampolloso ulcerativo: Localizado en encía adherida. Corresponde la forma sintomático del liquen plano en donde estas lesiones que estamos viendo que corresponden a las ulceras, dan cuenta de que en algún momento hubo una ampolla que se rompió y después queda el tejido conectivo expuesto el cual se cubre con la malla de fibrina y es tremendamente sintomático. El liquen plano en general es una enfermedad de base inmunitaria que afecta preferentemente a mujeres post menopaúsicas, es decir generalmente sobre los 50 años, en donde siempre aparece como factor común alguna

condición de estrés superior que hace que esta lesión aparentemente se exprese. Cuando hablamos de una enfermedad de base inmunitaria la estamos emparentando con las reacciones de hipersensibilidad y con las enfermedades autoinmunes, pero no es ninguna de las dos, pero si hay todo un mecanismo destructivo que se sustenta a partir de la respuesta inmunológica que se vuelve autodestructora. En el caso del liquen plano se describe como un trastorno mucocutaneo que afecta a piel y mucosa, lo que vemos acá corresponde al compromiso solo mucoso. En esta secuencia fotográfica nos damos cuenta de que el compromiso de la encía a nivel del hueso alveolar de la zona derecha también se repite en la zona izquierda y vemos también como se extiende a fondo de vestíbulo y cara interna de mejilla. Eso suele ser bastante característico por que el liquen plano nunca es focal, siempre afecta a ambos lados de la línea media y tenemos un compromiso global de toda la mucosa, lado derecho, izquierdo, arriba y abajo. En el caso de esta señora

Patología dentoalveolar | UT3 tenia comprometido la encía de ambos lados, la encía del grupo 2 y la lengua también la tenia muy afectada. En el caso particular de esta señora fue derivada por estas lesiones bajo el diagnostico de periodontitis ulcero necrótica, obviamente el colega se equivocó, no hizo una buena interpretación semiológica ni tampoco una buena propuesta diagnostica pero si hay algo que es muy bueno, el lo enfrentó y lo vio como periodontitis ulcero necrótica, y le hizo un tratamiento para eso, pero no respondió al tratamiento, por lo que el colega dice esto parece que no es periodontitis ulcero necrótica o es algo raro de eso, como sea es mejor derivarlo, entonces allí hay una lectura correcta de lo que el esperaba del tratamiento, el vio algo, hizo un diagnostico, lo trató y no respondió, esto parece que no es lo que yo había supuesto por lo que lo envío al patólogo. Si es un trastorno de la inmunidad se resuelve con corticoides que son los elementos en los que deberíamos apoyarnos para esto. Esto se ocupa generalmente en crema que se manda a hacer a la farmacia en formato de receta magistral y mandas a hacer la betametasona. Primero deberíamos encontrar alivio; a los dos días el paciente ya se encuentra mucho mejor por lo menos en la sintomatología y a la semana las lesiones ya casi han desaparecido, es posible que aun estén presentes pero con sintomatología mucho menor y en extensión se debería ver mucho mas recuperado. Recordemos que el liquen plano es un trastorno muco cutáneo que afecta a ambos laos de la línea media y al maxilar tanto superior como inferior, en el caso de este paciente también tenia compromiso de la mucosa lingual. Otr...