4. Maniobras De Leopold PDF

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Son cuatro maniobras que se utilizan para conocer la estática fetal; la cual nos permite saber cómo está orientado el feto, que relaciones guardan sus distintos segmentos entre sí y con la pelvis materna....

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PAMELA AIMEÉ ARGUETA DE LEÓN 10 DE OCTUBRE DE 2017

MANIOBRAS DE LEOPOLD Son cuatro maniobras que se utilizan para conocer la estática fetal; la cual nos permite saber cómo está orientado el feto, que relaciones guardan sus distintos segmentos entre sí y con la pelvis materna. Se realizan a partir de las 28 semanas de gestación, la primera maniobra es la única que se podría realizar desde las 2022 semanas, cuando el útero se encuentra aproximadamente a nivel del ombligo. Tales maniobras pueden ser difíciles de realizar e interpretar, si no imposibles, cuando la paciente presenta obesidad, existe una cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior. La estática fetal se describe en función de:    

Situación Presentación Actitud Posición

Situación fetal Es la relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre. Puede ser: longitudinal o transversa, el 90% es longitudinal al término. En ocasiones los ejes fetal y materno se cruzan a un ángulo de 45 granos, generando una situación oblicua; la cuál es inestable y se convierte en longitudinal o transversa en el curso del trabajo de parto. Los factores que predisponen a una situación transversa son: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas.

Presentaciones fetales La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximidad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. En situaciones longitudinales,

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la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, dando lugar a las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización transversa, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a través del cuello uterino en la exploración vaginal. Presentación Cefálica Se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto, por lo regular, la cabeza está muy flexionada; por lo que la mandíbula entra en contacto con el tórax, la fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por eso el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto, dando lugar a la presentación de cara. La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma; la presentación de sincipucio, o en parte extendida para la presentación de frente. Estas últimas dos presentaciones suelen ser transitorias, conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en las de vértice o facial por flexión o extensión del cuello, respectivamente. El feto a término casi siempre tiene una presentación de vértice. La cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, el polo podálico; la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor volumen y movilidad que el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino, más amplio por su porción más voluminosa y móvil, el polo podálico. La incidencia de ésta presentación decrece al avanzar el embarazo.

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Presentación Pélvica Existen tres variantes: franca, completa y podálica. Una peculiaridad de la actitud fetal es la extensión de la columna vertebral en las presentaciones pélvicas francas. Si la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina normal y tener como consecuencia una presentación pélvica.

Actitud o postura fetales En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica, llamada actitud o hábito. Como regla, el feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal forma que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, por lo que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.

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Posición fetal Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada presentación puede haber dos variedades: derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente, abreviándose LO (left occipital) y RO (right occipital), LM (left mental) y RM (right mental), LS (left sacral) y RS (right sacral).

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Variedades de presentación y posición Para una orientación más precisa, se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. Las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P), existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones. Por ejemplo las posiciones para la presentación de occipucio se pueden abreviar:

En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto elegida para señalar su orientación en relación con la pelvis materna.

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El acromion o dorso del feto puede dirigirse hacia atrás o adelante, arriba o abajo. La situación transversa con dorso inferior o superior, es importante desde el punto de vista clínico al decidir el tipo de incisión para la cesárea.

Palpación abdominal: maniobras de Leopold Aspectos básicos:  Examinador se coloca al lado derecho de la paciente.  Las maniobras son bimanuales, utilizando el borde cubital.  En las primeras tres, el examinador de frente al paciente, en la cuarta le da la espalda.

1. La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica produce la sensación de una masa grande y nodular, la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.

2. En la segunda maniobra se colocan las palmas a ambos lados del abdomen materno y se aplica presión gentil, pero profunda. Por un lado se percibe una resistencia dura; el dorso, y en el otro numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto.

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3. La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, justo por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna, y los detalles se definen mediante la cuarta maniobra.

4. La cuarta maniobra identifica el grado de encajamiento de la presentación; con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano, se ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. En la mayoría de los casos, cuando la cabeza ha descendido, se puede diferenciar fácilmente en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra.

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Hay 4 grados para la presentación cefálica:   

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Alta y móvil: cuando la circunferencia cefálica se encuentra por encima del estrecho superior de la pelvis materna, hay peloteo. Insinuada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra por encima del estrecho superior de la pelvis materna, no hay peloteo. Encajada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis, se encuentra un vacío. Muy encajada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del pubis, se encuentran los hombros fetales en sentido anteroposterior.

Una vez realizadas las maniobras y teniendo una idea de la orientación del feto, se ausculta el foco fetal: 

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Si el dorso del feto es derecho y la presentación cefálica, el estetoscopio de Pinard se coloca en el cuadrante inferior derecho; si el dorso es izquierdo se coloca en el cuadrante inferior izquierdo. Si el dorso fetal es derecho y la presentación pélvica, el estetoscopio se coloca en el cuadrante superior derecho; si el dorso es izquierdo se coloca hacia el cuadrante superior izquierdo....