6) Anemie e celiachia PDF

Preview

Summary

Anemie e celiachia...

Description

ANEMIE

● ●

●

●

●

●

Definizione Malattie del sangue caratterizzata da una riduzione della Hb nel sangue (e NON dei GR) Valori di Hb per fare diagnosi di anemia ○ < 12.5 g/dl nel maschio, 11.5 g/dl nella donna (nel sano sono molto più alti) ○ Gravità ■ Se > 10g/dl è lieve ■ Se tra 8 e 10 g/dl è moderata ■ < 8 g/dl è severa Gli altri parametri (ematocrito, eritrociti, reticolociti, MCV) → utili per identificare causa di anemia Di questi, MCV = Hct/GR; il valore normale è 90 μm3 ; si parla di microcitosi per valori < 80 μm3 e di macrocitosi per valori > 95 μm3 Segni e sintomi Il quadro clinico delle anemie è molto variabile, e quindi la diagnosi tramite esame obiettivo risulta difficile (può anche essere silente o modesto) ○ Entità dei sintomi dipende da rapidità di instauramento e gravità dell’anemia (es.: sintomi respiratori o tachicardia nelle anemie gravi) ○ Età ed eventuali comorbilità (es.: malattie respiratorie che già inficiano capacità respiratoria del soggetto e che quindi possono scatenare) Sintomi specifici ○ Astenia (80%) ○ Difficoltà di concentrazione (70%) ○ Sonnolenza e depressione (bassa pO2 cerebrale) … spesso non riconosciuti ○ Dispnea da sforzo ○ Altri: acufeni, scotomi, vertigini, cefalea, picofagia (desiderio intenso di ghiaccio o di terra) Segni ○ Conseguenza di basso apporto di O2 ai tessuti → pallore, distrofie e fissurazioni ungueali, cheilite angolare,... ○ Risposta compensatoria al basso O2 periferico → tachicardia ○ Iperdinamismo cardiocircolatorio → soffi cardiaci ○ Forme rare ■ Grave carenza di B12 → degenerazione dei cordoni posteriori spinali → atassia ■ Talassemie (o comunque anemie iperigenerative croniche) provocano iperplasia midollare cronica → alterazioni ossee craniche ■ Sferocitosi → splenomegalia e crisi aplastiche

Classificazione fisiopatologica (più usata) Anemie da ridotta produzione Casi in cui, per vari motivi, è presente eritropoiesi inefficace, con morte intramidollare dei precursori eritroidi → elemento unificante: reticolociti bassi! ● Macrocitiche ○ Carenze di B12 e folati → blocco sintesi DNA ■ Vit. B12 ● Contenuta in carne, pesce, uova, latte,... ● Riserve organiche per 3-4 anni ● Una volta ingerita, si lega al FI prodotto dalle cellule parietali gastriche ● Assorbita a livello ileale terminale (recettori per complesso B12/FI) ■ Acido folico ● Ortaggi, frutta, fegato,... ● Depositi per 4-5 mesi ● Distrutto da lunga cottura (spesso accompagnato a deficit di B12, ma è più frequente in gravidanza) ■ Anemie da deficit di B12 ● Anemia perniciosa ○ Presenza di autoanticorpi ■ vs cellule parietali, con conseguente gastrite atrofica corpo-fundica, e distruzione di queste cellule producenti FI ■ vs FI (con blocco del legame alla B12 o al recettore) ○ Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie) ○ Sintomi neurologici ■ B12 serve anche per guaine mieliniche ■ Non correlano con gravità di anemia ■ Assenti nelle anemie da carenza di acido folico ● Anemie perniciosiformi: acquisite, non autoimmuni, ma con quadri clinico-laboratoristici simili ○ Apporto insufficiente ○ Carenza di FI (es. gastrectomia) ○ Malassorbimento (condizioni che danneggiano ileo) ■ Anemie da deficit di acido folico: insufficiente apporto, malassorbimento, aumentato consumo (neoplasie, che sintetizzano molto DNA), perdita eccessiva (dialisi) ■ Clinica simile ● Aspetto a “cera vecchia”: pallore + lieve ittero per eritropoiesi inefficace (morte midollare dei precursori) ● Glossite angolare, ipo/atrofia della lingua, aftosi, cheilite angolare,... ● Diarrea o malassorbimento a seconda della causa specifica ■ Diagnosi ● Dosaggio B12 e folati

Morte dei precursori midollari che non riescono a replicarsi → aumento bilirubina indiretta, LDH, sideremia ● Ricerca delle cause: autoanticorpi, EGDS ■ Terapia di apporto di B12 o folati per tempi più o meno lunghi a seconda di causa sottostante e di risposta ○ Mielodisplasie ■ Patologie molto frequenti nell’anziano in cui sono presenti alterazioni midollari ■ Precursori eritroidi diventano pre-neoplastici (potenzialmente evolutivi verso leucemia) ■ Causano anemia perchè possono portare al rilascio in circolo di precursori che non maturano più (che ovviamente non hanno le stesse capacità dei GR maturi nel trasportare O2) ○ Farmaci che bloccano la sintesi del DNA, specialmente chemioterapici come il metotrexato (antifolico) Normocitiche ○ Deficit di ormoni tiroidei (endocrinopatie) ○ Anemia in corso di insufficienza renale cronica ■ Condizione diffusa, in quanto fisiologicamente l’anziano ha molti meno nefroni (40 di clearance a 80 anni è normale) ■ Le cause sono: ● Principalmente, minore produzione di EPO ● Presenza di tossine uremiche che riducono vita dei GR ■ Quando iniziare a inquadrarla? Clearance < 30-40 ml/min (nei diabetici, inizia prima … quindi terapia più precoce) ■ Terapia si inizia con Hb < 11 g/dl con agenti stimolanti eritropoiesi (epoetina alfa, beta, darbepoetina) ● Obiettivo: Hb tra 11 e 12 g/dl ● Posologia adattata sul paziente (grado di anemia, copatologie,...), ma comunque tra 4000 e 10000 U di epoetina a settimana ● Somministrazioni sottocutanee ○ 3 volte a settimana in fase di correzione ○ 1 volta in fase di mantenimento ● Monitoraggio ○ Fase di correzione: Hb dosata ogni 2-4 settimane, con aumento atteso di 1-2 g/dl al mese (se meno, aumento la dose, se più la riduco) ○ Fase di mantenimento: Hb dosata ogni 1-2 mesi ● Effetti collaterali importanti (farmaci delicati da gestire) ○ Ipertensione, per effetti vascolari diretti (uptake di calcio, aumento di endotelina), attivazione neuro-ormonale (prostaglandine vasocostrittrici, resistenza a NO), viscosità ematica ○ Resistenza alla terapia, per ■ Carenza marziale: associare ferro alla terapia tale da mantenere ferritina > 100 ●

●

■ Malattie infiammatorie o infettive Trasfusioni se c’è una perdita ematica acuta, resistenza agli agenti EPO-simili, anemia sintomatica ○ Mieloftisica (cellule tumorali che invadono il midollo) ○ Stati infiammatori o malattie croniche (per l’infiammazione) ■ Caratterizzata da sideremia bassa/normale e ferritina alta ■ Causata dal massivo rilascio di citochine pro-infiammatorie ■ Va differenziata da mieloftisica con agoaspirato ○ Anemie aplastiche: alterazione primitiva a carico del midollo eritropoietico ■ Idiopatica ■ Di Fanconi → anomalie congenite e alterazioni cromosomiche ■ Secondaria a: ● Agenti fisico-chimici (radiazioni, tossine) ● Farmaci citotossici, come i chemioterapici → si valuta stato midollare prima di iniziare chemioterapia ● Infezioni virali e batteriche ● Gravidanza (< produzione eritropoietina) ■ L’elemento diagnostico tipico è la pancitopenia, anche se non sempre omogenea fra i tre tipi cellulari (chemioterapici colpiscono soprattutto serie bianca) ■ Tipicamente normocromica normocitica, talvolta macrocitica ipercromica (per spinta di EPO prodotta maggiormente) Microcitiche ○ Da carenza di ferro (sideropenica) ■ Ciclo del ferro ● Assunto con la dieta → assorbito nel tenue → messo in circolo legato alla transferrina → tessuti deposito (milza, fegato,...), dove viene depositato come ferritina + midollo osseo ● Ferro di eritrociti morti viene ceduto agli splenociti ed immagazzinato come ferritina → messo in circolo in condizioni di necessità ■ Varie cause ● Sanguinamento intestinale (e in generale perdite ematiche croniche) ○ Oltre a raccordo anamnestico ed esame obiettivo, cerco sangue occulto nelle feci ■ Oggi con metodo immunoenzimatico, altamente specifico per Hb umana (il paziente non deve fare diete pre-prelievo prive di Hb esogena) ■ In caso di sangue occulto, non so se il sangue è prossimale o distale → devo fare sia EGDS che colonscopia ○ Se invece il sangue è visibile ad occhio nudo ■ Melena → EGDS ■ Sangue rosso vivo → colonscopia ○ Se sangue occulto positivo, ma endoscopie negative → videocapsula (potrebbe sanguinare il tenue) ●

●

●

○

○ Varie cause, tutte molto frequenti tra i pazienti internistici Cause ginecologiche (iper/polimenorrea, gravidanze ravvicinate) ○ Iniziare subito terapia marziale ○ Eventuali interventi ginecologici per correggere la causa (isterectomia, uso di contraccettivi orali) Celiachia o ipoalimentazione

● ■ Terapia ● Sali di ferro per os, per almeno 3-6 mesi ○ Effetti gastrointestinali frequenti (modulare le dosi, somministrare durante i pasti,...) ○ Per via endovenosa, se c’è malassorbimento o intolleranza alla terapia ● Nuovi preparati in cui il Fe è complessato con liposomi → minore distruzione gastrica (e quindi riduzione delle dosi) Talassemia ■ Deficit quantitativo della produzione delle catene globiniche ■ In realtà è anche un’anemia da aumentata distruzione, in quanto i GR prodotti hanno anche breve emivita (vedi dopo)

●

●

● ●

Anemie da aumentata distruzione extramidollare Normalmente, integrità della membrana eritrocitaria e antiossidanti prevengono morte GR → con l’invecchiamento, il GR perde l’elasticità di membrana e accumula ROS → intrappolamento nel microcircolo splenico e rimozione dai fagociti Se ci sono alterazioni della membrana/deplezione di antiossidanti → GR vive meno di 120 giorni perchè viene distrutto (anemia emolitica) → il midollo lavora di più (anemia iperigenerativa), “consumando” più Hb Elemento unificante: reticolocitosi Cause intraeritrocitarie ○ Alterazioni strutturali di membrana (sferocitosi) ○ Alterazioni genetiche dei sistemi antiossidanti: deficit G6PDH ■ Impropriamente “favismo” perchè le fave contengono sostanze ossidanti, in grado di inibire l’enzima ■ G6PD è fondamentale per rigenerare NADPH, che a sua volta serve a formare GSH che protegge GR da stress ■ La mutazione porta ad enzima “labile” che si degrada velocemente e non può essere rimpiazzato dai GR senza nucleo → appena arriva uno stress (psicofisico o farmacologico o alimentare) avviene emolisi intravascolare → emoglobinuria ■ Se doso attività enzimatica G6PDH subito dopo la crisi emolitica, potrei trovare dei valori normali (perchè sono rimaste solo le emazie più giovani) ○ Alterazioni genetiche sintesi Hb ■ Emoglobinopatie, anemia falciforme,... ■ β-talassemia ● Scarsa produzione di catene β → produzione aberrante di HbF (forma major) ed HbA2 (forma minor) ● I livelli di sideremia e ferritina possono essere normali o aumentati, a seconda del grado di emolisi ● Forma omozigote (talassemia major - morbo di Cooley) ○ Omozigosi β0 (sintesi completamente soppressa) o omozigosi β+ ○ Clinica ■ Anemia grave ■ Ittero e calcolosi biliare (iperbilirubinemia indiretta) ■ Fratture ossee (espansione midollo) ■ Facies orientaloide: deformità ossee faciali, con zigomi sporgenti e naso schiacciato ○ Laboratorio ■ Anemia ipocromica microcitica, con anisopoichilocitosi, reticolocitosi ■ Resistenze osmotiche aumentate 1

1 Il test delle Resistenze Osmotiche Globulari (RGO) valuta il grado di emolisi dei GR posti in soluzioni via via più ipotoniche. E’ diminuita in condizioni che creano una fragilità di membrana (sferocitosi), mentre è aumentata in cellule abnormemente sottili (come nelle talassemie)

Elettroforesi: HbF tra 20 e 100% (quest’ultima incompatibile con la vita adulta), HbA diminuita o assente, HbA2 normale o aumentata ○ Terapia: trasfusioni, chelanti, trapianto di midollo Forma eterozigote (talassemia minor - trait talassemico) (β0β piuttosto che β+β) ○ Clinica silente ○ Laboratorio: lieve anemia, poliglobulia compensatoria, talvolta microcitosi senza anemia, HbA2 aumentata. ○ Aspettativa di vita normale, ma il paziente deve saperlo in vista di un’eventuale prole Talassemia intermedia: eterozigosi β0β+ o anche omozigosi ma con mutazioni meno gravi ■

●

● ●

●

Cause extraeritrocitarie ○ Autoimmuni: idiopatiche, neoplastiche, reumatologiche (auto-anticorpi), da farmaci (imprevedibili, anche con farmaci sempre assunti) ○ Microangiopatiche (emolisi meccaniche) ○ Ipersplenismo da epatopatie (e quindi maggiore emocateresi) ○ Infezioni ○ Collagenopatie Inquadramento diagnostico necessita di: ○ Test di Coombs, se sospettiamo forma autoimmune ○ Bilirubina indiretta, aumentata ○ Aptoglobina, ridotta perchè legata ad Hb liberata da emolisi intravascolare ○ Striscio periferico, che mostra emazie frammentate e sferociti Anemie da perdita di eritrociti

●

● ●

● ●

La perdita può essere ○ Acuta (traumi, interventi, perdite GI importanti…): nell’immediato, l’emocromo può essere anche normale (per via dell’emoconcentrazione) ○ Cronica (perdite GI, ipermenorrea): quadro di anemia sideropenica Diagnosi La diagnosi di anemia in sè è semplice, in quanto basta vedere i valori di Hb… più complicata è la diagnosi eziologica Emocromo ○ Ematocrito (Ht%): v.n. = 37-54% (maschi), 33-47% (femmine) ○ Hb: v.n. 13-17 g/dl (maschi), 12-16 g/dl (femmine) ○ Parametri di Wintrobe ■ MCV: v.n. = 83 - 97 fl ■ MCH: v.n. = 27 - 31 pg ■ MCHC (concentrazione emoglobinica eritrocitaria media) ○ RDW, che ci dà una stima dell’anisocitosi ○ HDW, che ci dà una stima dell’anisocromia Striscio di sangue periferico (per cercare cellule immature, morfologie atipiche, schistociti,...) Reticolociti: esame a caldo per migliore accuratezza (v.n. = 0.5 % - 1.5 %)

●

● ● ●

Indicatori per il ferro ○ Sideremia (v.n. = 59-158 μg/dl), ferritina (v.n. = 30-400 ng/ml), transferrina (v.n. = 200-360 mg/dl). ○ Correlati tra loro: ferritina e sideremia bassa si accompagnano sempre a transferrina alta (indotta perchè lega poco ferro) ○ Il livello di ferritina ci dice la durata dell’anemia → se è molto bassa, il soggetto è anemico da molto tempo Marker di emolisi: bilirubina, LDH, aptoglobina, test di Coombs Vitamina B12 ed acido folico (nel sospetto di anemia megaloblastica) Eritropoietina (in pazienti con IRC e anemia normocromica) CELIACHIA

●

●

●

●

Definizione: enteropatia cronica, che consegue all’ingestione di glutine in individui geneticamente predisposti ○ Glutine contenuto nelle farine, costituito da un gruppo di proteine dette gliadine ○ Orzo, segale, avena hanno azione analoga per la presenza di prolamine Epidemiologia ○ Esiste una certa familiarità ○ Suscettibilità genetica: HLA DQ2 nel 95% dei celiaci, DQ8 nei restanti ○ Sesso femminile più colpito, sia per maggiori esigenze nutrizionali negli anni fertili che per l’azione precipitante della gravidanza ○ Età di esordio ■ Forme classiche tipicamente infantili ■ Forme atipiche e asintomatiche in adulto o anziano ○ Prevalenza maggiore per razza caucasica, minima per razza nera e cinese Patogenesi ○ Ipotesi zonulinica ■ Le proteine immunogene vengono normalmente assorbite al 90% per via transcellulare, con degradazione lisosomiale e formazione di peptidi non immunogeni ■ Pazienti con celiachia hanno maggiore produzione di zonulina → aumento della permeabilità delle tight junctions → assorbimento proteine immunogene ○ Ipotesi APC ■ Genotipi HLA particolari determinano esposizione di neo-antigene gliadina-tTG → attivazione delle cellule T e risposta infiammatoria → esposizione di HLA-II anche da enterociti (che si comportano da APC) → distruzione della mucosa Clinica ○ Dipende da età, durata ed estensione malattia, patologia extraintestinale ○ Forma classica ■ Esordisce tra i 6 e i 18 mesi di vita ■ Sintomi: diarrea, steatorrea, astenia,... ■ Segni: accrescimento ritardato, pallore cutaneo, ipotrofia muscolare ○ Forma atipica

Manifestazioni secondarie a malassorbimento: anemia sideropenica, ma anche osteoporosi, ipoplasia dello smalto, steatosi epatica,... ■ Manifestazioni indipendenti da malassorbimento ● Dermatite erpetiforme di Duhring ○ Lesioni papulovescicolari, pruriginose, simmetriche ○ Depositi di IgA nelle lesioni ● Colite linfocitica: mucosa macroscopicamente normale, ma presente inflitrato linfocitario superficiale ● Altre: psoriasi, alopecia, stomatite aftosa, cirrosi biliare primitiva,... ○ Forma asintomatica ■ “Apparentemente” asintomatica… in realtà, disturbi del comportamento, affaticabilità, … ■ Sviluppano stesse complicanze di sintomatici (linfomi, adenocarcinoma) Diagnosi ○ Laboratorio ■ Riduzione di vari parametri ematochimici per via del malassorbimento ● Iponatriemia, ipokaliemia, ipocloremia,... ● Deplezione di bicarbonati → rischio di acidosi metabolica ● Deplezione di ferro, folati, B12 → anemia refrattaria ● Altre deplezioni: albumina, gammaglobuline, colesterolo,... ■ Ricerca degli anticorpi ● Prodotti nonostante si tratti di una risposta essenzialmente cellulo-mediata ● Si cercano IgA anti-tTG e IgA anti-endomisio ● Associare anche il dosaggio di IgA totali, per escludere deficit selettivo di IgA ● Se c’è positività ad entrambi gli anticorpi, approfondire con biopsia per diagnosi definitiva ● Pur esistendo IgG e IgA anti gliadina, sensibilità e specificità sono basse e variabili ○ Strumentale ■ Rx tenue di scarso rilievo e poco informativa ■ Esame endoscopico: appiattimento/scomparsa valvole conniventi, atrofia con micronodularità, evidenza del reticolo vascolare ○ Biopsia ■ Villi atrofici con infiltrato linfocitario in lamina propria ■ Cripte ipertrofiche soprattutto nelle fasi iniziali → possono mascherare patologia Complicanze ○ Linfoma non Hodgkin a cellule T (soprattutto per forme non trattate o refrattarie) ○ Adenok esofago, stomaco, utero, ovaio Terapia ○ Di supporto ○ Dieta aglutinata, rigorosa e continua ○ Nelle forme refrattarie dare azatioprina, ciclosporina, steroidi ■

●

●

●...