Abdominale heelkunde - Enkel delen besproken in lesopname PDF

Preview

Summary

Enkel delen besproken in lesopname...

Description

ABDOMINALE HEELKUNDE INCISIES/ CHIRURGISCHE TOEGANG ABDOMINALE REGIO’S!!

LAPARATOMIE — Mediane laparotomie o In bovenbuik § (xiphoid-navel) o In onderbuik § (navel-pubis) o Xyphopubisch § (xiphoid-pubis) — Paramediana en pararectaal o Doorheen buikspieren en horizontale zenuwen snijden — Mc Burney o Bij open appendectomie — Lies-incisie — Transversaal — Subcostaal (onder ribben) — Pfannenstiel incisie: keizersnede — Rutherford-Morrison of hockeystick: bij levertransplantaties

THORACOPHRENICOLAPAROTOMIE! (tekening) — Combinatie van laparatomie met horacotomie o Openen thoraxholte combineren met openen abdominale holte — Snijden tussen ribben, doorheen diafragma — Wanneer? Zeer hoog gelegen abdominale letsels o Nefrectomie o Adrenalectomie (bijnier) o Oesofagectomie o Lever specifieke indicatie

LAPAROSCOPIE — Dmv kleine incisies: Buikholte opgeblazen – gevuld met CO2 — Buikholte zoveel mogelijk afgesloten van lucht ® fysiologisch mogelijke omstandigheden o Bij laparaTOMIE: bij lange procedures – veel onzichtbaar vochtverlies door verdampen van vocht — Sneller herstel voor pt — Nadelen: kostelijk, meer “skills” nodig van chirurg, gezichtsveld bepektd, geen rechtstreekse manipulatie — Throcar: speciale poorten – via hier instrumenten inbrengen ® niet heel de tijd opnieuw huid moeten doorprikken en beschadigen ROBOTCHIRURGIE — Speciale vorm van laparoscopie — Robotarmen houden instrumenten vast – wordt bediend via console o Grote beweeglijkheid in “armen”

WONDZORG WONDHECHTING — Afzonderlijk transcutaan (zichtbaar) o Niet-resorbeerbare hechtingen “Afzonderlijke suturen” o Niet-resorbeerbare hechtingen “Donati” o Haakjes — Intradermaal (niet zichtbaar) o Resorbeerbaar o Niet resorbeerbaar: altijd met zichtbare draadrest extern aan uiteinden o Vaak afgedekt met steristrisp, soms huidlijm

COMPLICATIES — Bloedingscomplicaties o Ecchymose: bloeding diffuus verspreid interstitieel, geen collectie ® “blauwe plek”

o Hematoom: collectie van geëxtravaseerd bloed op 1 plaats o CAVE: actieve bloeding — Wondinfecties: Rood, pijn, warm, zwelling o Etter = draineren — Dehiscentie wondranden = openvallen wonde o Wiekzorg nodig — Evisceratie: darmen uit buik “vallen” o Medische urgentie!

ALGEMENE RICHTLIJNEN — BLOEDING o Compressie: buikband, zandzak, compressief verband o Nakijken stolling: anticoagulantia? o Bijkomende huidssutuur? o Drains aan suctie: stop actieve suctie? o Chirurgische revisie ev — INFECTIE o Openen van wonde: draineren pus/ bloed/ sereus vocht o Principe wiekverversing § Minder vochtstase, minder bacteriële load § Stimuleert wondbodem tot op-granulatie § Stimuleert wonde om vooral vanuit wondbodem op te groeien tot aan de oppervlakt § Zeer vuile wonden: vaker wiek verversing — DEHISCENTIE o Vacuüm – negatieve druktherapie o Wiekzorg o Lange termijn ® eventratie — ALARMSIGNALEN !!! o Hoog debiet in REDON of DRAIN o Veel vocht uit wonde o Stoelgang/ gal uit wonde o Plotse zwelling wonde o Extreme pijn o Pus uit wonde o Erytheem rondom wonde = roodheid huid en slijmvliezen

DRAINS (minder belangrijk) — Draineren: Hoe minder vocht, hoe minder “broedplaats” voor bacteriën — Aspect vocht o Bloed? Sereus? Etter? — Kan ook intrede poort voor infectie zijn — Soorten o Jackson pratt: § Suctie: actieve drainage § Verkleinen van holte

o Kehr drain/ T-vorm § Meest gebruik voor galwegen § Zo laag mogelijk ® bedhoogte ® klemmen § 6-tal weken ter plaatse § Goede fixatie!! o Pezzer § Latexdrain voor holte die moeilijk gesloten kan worden • Champignon vorm • Zoveel mogelijk lekkage via lumen weg • Litteke weefsel vormen rond de drain ® natuurlijke manier afsluiten § Vaak langdurig ter plaatse § Geplaatste owm geen overhechting mogelijk § Goede fixatie!

SSBAR/ ISBAR — — — — — — —

Om via een gestructureerde manier overdracht te geven I: Identificatie S: Situation B: Background A: Assessment R: Recomendations (R: repeat)

BUIKWANDPATHOLOGIE HERNIA — Hernia: uitstulping van weefsel doorheen een zwakke plek o Buikwandhernia: uitstulping van peritoneum door zwakke plek in buikwand — 3 componenten o Breukinhoud o Breukpoort o Breukzak: omlijsting van de breuk vb buikvlies — Definities!!! o Reduceerbare hernia: spontaan of door manuele druk terug te duwen in de buikholte o Niet-reduceerbare of geincarcereerde hernia: inhoud kan niet teruggeduwd worden § =e obstructie § =e strangulatie o Gestranguleerde hernia: inhoud kan niet teruggeduwd worden en is bedreigd in bloedvoorziening § URGENTIE IN GEVAL VAN AANWEZIGHEID DARM! LIESBREUK — Meest voorkomende chirurgie in abdominale heelkunde — = hernia inguinalis

— Anatomie buikwand o Huid o Onderhuid/ subcutis o Onderhuidsvetweefsel o Spierlaag § Bij mannen: Opening in spierlaag: lieskanaal – loopt zaadstreng (zaadleider + bloedvaten) § Bij vrouwen: kleinere opening o Buikvlies/perineum

— Lieskanaal o Tussen voorste schuine buikspier en achterste schuine buikspier o Loopt zaadstreng: Bevat zaadleider en arterie femoralis o Herstel in lieskanaal uitvoeren of door preperitoneale ruimte verstevigen o Zenuwen § Nervus illioinguinalis § Nevus illiohypgastricus § Nervus genitalis — Indirecte liesbreuk = aangeboren breuk o Verbreding van natuurlijke tunnel waar die zaadstrenger naar binnen komt § Door die verbreding – Buikvlies gaan uitstulpen — Directe liesbreuk = verworven liesbreuk o Achterste vezels van de schuine buikspier kunnen gaan uitstulpen § Buikvlies gaat uitstulpen — Behandeling o Totaal ExtraPeritoneale benadering (TEP) § Endoscopie § Thv navel + 2 lagere incisies • Buikvlies gaan wegduwen en opening in buikspier overspannen door prothese ® alle druk op prothese/mesh

o Trans Abdomino PrePeritoneaal herstel (TAPP) § Met laporoscopie § Buikvlies/peritoneum openmaken ® verder ontwikkelen preperitoneale ruimte ® plaatsen prothese ® sluiten van peritoneum o TransInguale Preperiotoneale Patch (TIPP) § Liesincisie met prothese NAVELBREUK — = hernia umbilicalis — Navelbreukherstel o Incisie o Prothese/netje § Achter buikspieren of achter buikvlies LITTEKENBREUK — = herina cicatricalis = incisionele hernia — Bij infectie wonde, … ® door zwakte op litteken: buikvlies uitpuilen o Gevaar: darm in breukzak komen — HERSTEL o Eenvoudig herstel: terug openmaken en aan elkaar hechten § Hechten = niet goed o Onlay Mesh: anterieur vd fascia – subcutaan o Inlay Mesh: tussen 2 fascia randen – om enkel het defect te overspanen o Sublay/ Underlay Mesh: posterieur van de fascia/spier geplaatst, anterieur vh peritoneum o Intraperitoneal Onlay: intra-abdominaal – tussen buikinhoud en peritoneum — WELK HERSTEL o Laparoscopie o Open herstel § Rives Stoppa: Retroumusculair breukherstel • Underlay/sublay • Open herstel — COMPLICATIES o Nabloedingen o Infectie o Abdominaal Compartiment syndroom o Recidief: opnieuw optreden van breuk o Seroom: opeenhoping sereus vocht o Giant Cyst

VPK ASPECTEN — Breukchirurgie – vaak dagkliniek o Snelle mobilisatie o Onmiddellijk herstarten voeding — Pijnstilling — Spontane mictie – bij liesbreukherstel o In chirurgie: zeer dicht komen bij blaas o Bijhouden van spontane mictie!!!!

—

—

— —

o Door manipulatie van blaas – niet onmiddellijk goed kan samentrekken § Overvullen blaas ® globus vesicalis • Spiervezels vanuit blaas uitgerokken – blaas nog minder goed samentrekken ® blaas verder vullen = vicieuse cirkel • Bladderscan • Eenmalige sondage § Dus: Aandachtspunt abdominale operaties: pt spontaan laten plassen en in oog houden als die niet kan plassen Wondcontrole!!! o Zwelling o Hematoom o Droog Drainage: o Vacuumredons o Hoe uitgebreider de dissectie, hoe hoger debiet redons Eventueel buikband o Voorkom seroom Mobilisatie: o Goede AH – voorkom atelectase (samenvallen long)

ALARMSIGNALEN — Plotse zwelling: recidief? — Roodheid: infectie? Inflammatie? Hematoom? — Veel vocht verlies: o Eemalig: Seroom o Veelvuldig: contact buikholte? — Etter uit wonde: infectie? o Oppervlakkig? Infectie prothese? — Veel pijn: nabloeding? Recidief? — Openkomen van wondranden: infectie? prothese bedekt?? o Prothese zichtbaar = infectie — CONTACTEER CHIRURG o Infectie is de voornaamste risicofactor voor het niet slagen of het opnieuw optreden van een breuk

ABDOMINOPLASTIE — Resectie van huidoverschot — Procedure: o Incisie onderbuik o Ondermijnen van subcutis tot aan ribbenboog § Sparen van “naveleiland” o Resectie huidoverschot o Naar beneden brengen nieuwe huidrand o Herimplanteren navel (die nog aan spier hing)

— Post-operatief – aandachtspunten: o Nabloeding § Check redons!! ® vaak groot volume wegen uitgebreide resectie o Wondzorg (navel en naad caudaal) o Drainage – vacuum o Buikband: lokale compressie o Seroom (in tweede tijd) § Kan aangeprikt worden

MAAG — Functie: voeding verwerken met verteringssappen — Pathologieën – operaties: o Maagzuur terugkeren – reflux o Afbraak slijmvlies in de maag ® ulcera o Bariatrie

HIATALE HERNIA — Maagbreuk — Vergrote opening op plaats waar maag doorheen diafragma komt — Soorten o Sliding hernia ® maag door oesofagiale opening o Para-oesophageale hernia ® maag naast slokdarm eruit door oesofagiale opening — HERSTEL o Herstel van de pijlers dmv hechten o Fixatie maag § Gastropexie • = fixeren van maag § Fundoplicatie • Nieuwe maagklep creëren o Creëren plooi in maagfundus o Soorten § Nissen: 360° § Toupet: 270° ® vaak nog wat reflux • Maar minder agressief • Ook refluxprocedure (eerst medicatie proberen – maagzuurremmer)

REFLUX — Terugkeren maagzuur — Herstel: Fundoplicatie o Creëeren plooi in maagfundus ® nieuwe maagklep § Nissen: 360° § Toupet: 270° o Eerst medicatie proberen!!

PEPTISCH ULCUS — = maagzuurzweer — Onderbreking in maagslijmvlies thv maag, slokdarm of duodenum o Door maagsecreties (zuur en pepsine) — Komt meer voor o In duodenum dan in maag o Bij mannen dan bij brouwen — Behandeling o Medicatie o Chirurgie: zelden — Complicaties o Bloeding o Perforatie ® chirurgie BLOEDENDE ULCUS — Behandeling o Transfusie o IZ o Endoscopie ® klip of injectie om bloeding te stappen o Interventionele radiologie (pas als 2e of 3e optie) o Chirurgie (2e of 3e optie) § Gastrotomie en overhechten § Resectie ulcus § Gastrectomie GEPERFOREERD ULCUS — Voorkomen: 5% van peptische ulcussen ® perforatie — Symptomen: messteek, snelle ontwikkeling hevige pijn en peritonitis — Gevaar voor septische shock — Behandeling o Urgente exploratie § Chirurgie of laparoscopisch o Drainage en spoeling o Sutuur o Medicatie: PPI en AB o RX SMD (slokdarm, maag, duodenum) vooraleer voeding

MAAGCARCINOOM — Resecties: verschillende types afh van locatie — Symptomen o Vaak asymptomatisch o Vermagering o Dyspepsie o Anemie — Risicofactoren o Roken o Alcohol o Ongezond dieet

o H. Pylori o Gerookt/ gepekeld o Voorgaande heelkunde CARCINOOM IN PROXIMALE 3E VAN MAAG — Altijd: Resectie van deeltje slokdarm + proximale 3e van maag — Oesofagectomie: o Maagbovenpool resectie + reconstructie § Reconstructie types: • Maagoptrekking • Colon interpositie • Optrekken dundarmlis — Proximale gastrectomie o = maagbovenpoolresectie = omgekeerde maag CARCINOOM IN MIDDENSTE 3E VAN MAAG — Totale gastrectomie: verwijderen maag o Indien klein stukje maag behouden wordt = subtotale gastrectomie — D2 lymphadenectomie — Reconstructie Roux-en-Y CARCINOOM IN ONDERSTE/DISTALE 3E MAAG — Distale gastrectomie: distale deel verwijderen o Volgens “Roux-en-Y” principe o Volgens Bilroth II principe § Stuk dunne darm optrekken naar boven o Volgens Omega-lis principe § Zelfde als Bilroth principe § Extra verbinding (dundarmanastemose) • Geen reflux

POSTOP MAAGRESECTIES — Gewicht goed opvolgen!!

GASTROSTOMIE/ JEJUNOSTOMIE — Indien extra voeding krijgen ® buisje in spijsverteringskanaal o In maag: gastrostomie o In jejunum: jejunostomie

— PEG-sonde: o Percutaan Endoscopisch geassisteerde gastrostomie o Door gastro-enteroloog o Camera in maag – maag opblazen – lichtje schijnen – punctie – sonde erdoor o Kan onder lokale anesthesie o Is ook een gastromie-sonde (maar gastrostomie sonde is geen PEG sonde) — Gastrostomie-sonde o Chirurgisch (laparatomie/ laparascopie) o Incisie – sonde erdoor en in maag plaatsen – fixatie maagwand aan buikwand — Voedingsjejunostomie o Chirurgisch o Buisje doorheen buikwand in dunne darm o Fixatie dunne darm aan buikwand o Fijne sonde § Enkel voeding – mijd medicatie want verstopping

BARIATRISCHE HEELKUNDE — Terugbetaling voorwaarden o Leeftijd >18j o BMI: § Boven 40 § of >35 bij DM – arteriële hypertensie – obstuctieveslaapapneusyndroom o Gedocumenteerd dieet in afgelopen jaar zonder succes o Multidisciplinair gunstig advies door chirurg, endocrinoloog of internist, klinisch psycholoog o Adviserend geneesheer moet akkoord zijn GASTRIC BYPASS — Gouden standaard — LANGE TERMIJN o Vit tekort: ijzer, zink, .. o Dumping = te snelle maagontlediging – zweten, hartkloppingen, hypo, … o Interne hernia o Medicatie minder goed opnemen vb Anticonceptiepil — PROCEDURE o Deeltje/ maag pouch afnieten o Verbinding maken tussen die pouch en slokdarm o Dunne darm optrekken naar boven – verbinding maken o Rest van maag blijft zitten in lichaam – niet verwijderd

— VOEDING:

o Onverteerd voedsel komt via slokdarm in pouch o Pouch heeft amper verteringssappen o Jejunum: § Bijna onverteerd voedsel komt hierbinnen § Bevat geen gal- en verteringssappen, enkel voedsel ® voedingslis of alimentaire lis o Duodenum: § 2e verbinding – bypass § Dunne darm die gal- en verteringssappen transporteert ® biliaire of gal-lis o Common limb/ gemeenschappelijke lis: § Vanaf verbinding tussen darm die voeding bevat en darm die gal- en verteringssappen bevat § Vertering (nog 2,5 m – ruim voldoende vertering) o (Examenvraag: voedingsweg) — COMPLICATIES o Interne herniatie § Opening ontstaan in vetschort waaraan darmen vasthangen • Darm kan erdoor kruipen ® Kan stranguleren § Symptomen: gigantische pijn ® gevaarlijk: vasculaire bedreigin ® afsterven dus CHIRURGIE SLEEVE GASTRECTOMIE — Kijkoperatie: afstaplen van grootste volume van maag, zonder onderbreken van continuïteit — Volume controle en snel verzadigingsgevoel — Hormonaal effect: minder hongergevoel — Problemen: ontstaan reflux — Volume: gelijk banaan – 100-150cc

MAAGRING — = Laparoscopische adjustable gastric banding — 2 compartimenten creëeren o Klein maagreservoir 15cc – kleine doorgang — Gevolgen o Sneller volheidsgevoel o Verminderd hongergevoel o Geen dumping syndroom LAPAROSCOPISCH GEASSISTEERD ERCP NA GASTRIC BYPASS — Indien galstenen vormen in galblaas o Vastzitten in galblaas ® klem indien snel vermageren ® galblaas ontsteken o Afdalen in galwegen § Bij mensen zonder gastric bypass • Kijken via maag – endoscopisch § Bij mensen met gastric bypass • Chirurgische toegang creëren – maag optrekken aan buikwand – trocar in plaatsen: ERCP • Of chirurgische exploratie van galwegen

GALBLAAS/ GALWEGEN ANATOMIE — Galwegen = afvoer van lever — Galwegen komen samen met afvoer van pancreas uit in 12-vingerige darm — Galblaas: doodlopend (low flow)

GALSTENEN — Galblaas – doodlopend dus lage flow o Hierdoor kunnen stenen vormen o Hoeven geen probleem te zijn ® 20% hebben problemen § Dus: niet iedereen met galblaasstenen = indicatie voor operatie — Wanneer operereren: Symptomatisch – steen ligt voor uitgang ® overdruk o = Cholecystolithiasis ® galsteenlijden § Galkoliek ® intense pijn door afsluiting doorgang – gaat over • Behandeling: pijnstilling § Cholecystitis ® inflammatie van galblaas CHOLECYSTITIS — = Galblaaswand inflammatie: verdikte wand o Gaat vanzelf niet over o Oorzaak: Steen geraakt ingeklemd — ACUUT: o Oedemateus – makkelijk zichtbaar chirurgisch § Cholecystectomie = verwijderen galblaas ® via kijkoperatie/ laparoscopie • Klippen op ductus cysticus o Niet op hoofdgalweg!!

— NIET ACUUT: langer dan 72u o Fibrotische reactie ® bindweefsel § Anatomie wordt onduidelijk ® kans op complicaties wordt groter § Ontsteking laten genezen!! = afkoelen galblaas dmv AB • Hierna pas opereren ONDERZOEKEN EN OPERATIES — Peroperatoire cholangiografie o Tijdens operatie voor verwijderen galblaas o Klein buisje opschuiven tot in galwegen/ ductus cysticus § Contrast injecteren onder RX-visie • Galwegen kunnen zien tijdens operatie — ERCP o Enodscopische Retrograde Cholangio-Pancreaticografie o Via endoscopie: canuleren van de ductus choledochus of ductus wirsung o Diagnostisch – met endoscoop/slang beelden maken o Therapeutisch: evacuatie galstenen, stenting galwegen, … § Instrumenten door endoscoop om stenen te grijpen

o Hoe: Slang via keel in pt = endoscoop § Via keel – slokdarm – 12-vingerige darm — PTC o Percutane Transhepatische Cholangiografie § Prik doorheen huid: leven aanprikken (blind) om zo in galkanaal terecht te komen o Techniek om galwegen te bereiken indien niet via ERCP mogelijk DRAINAGE GALWEGEN — Kehr drain: na galwegexploratie o T-vormig buisje ® in opening plaatsen § Zorgt ervoor dat er continuïteit van flow blijft bestaan § Indien overdruk: ook afvoer naar buiten toe o Minstens 6 weken o Indien vroeger uit: groot risico op gallek § Want: littekenweefsel moet rond drain groeien ® gallek dicht — Feeding tube trancystisch — Eindstandig na galwegtrauma...