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República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educación Universitaria Universidad Nacional Experimental “ Romulo Gallegos” Núcleo Calabozo Facultad de Medicina 1 año sección 6

Ano y Fosa Isquiorectal y Peritoneo

Elaborado por:: 19391216 - Chaparro Betzy 25132024 – Villanueva Carmen 25684475 – Torrealba Ariannys 28266245 – Willis Greisy Winifer Beroes

Facilitador: Dr. Hector Quiñonez

Calabozo, octubre 2018

Ano

El ano es un conducto de 15 a 20 mm de altura, que constituye el extremo inferior del tubo digestivo. Está situado en el surco interglúteo, por delante del coxis. Está limitado por: • Hacia arriba, por la línea anorrectal, que pasa por el borde libre de las válvulas semilunares. • Hacia abajo, por la línea anoperineal. Cuando está en reposo, el ano es una simple hendidura o un orificio. De su contorno parten los llamados pliegues radiados del ano, que se borran con la distensión. La piel de los márgenes del ano es delgada, oscura y desprovista de pelos. Contiene abundantes folículos. Por dentro, por encima de las válvulas semilunares, se encuentra la mucosa supraanal o zona intermedia, que es un área de transición entre el revestimiento del ano y la mucosa del recto Bajo la piel se encuentra la fascia superficial, muy gruesa, de textura areolar y con abundante grasa. Contiene dos o tres ramas del nervio perforante cutáneo. Por debajo de ella se encuentra el plano muscular.

Plano muscular Por debajo de la fascia superficial se encuentra el aparato muscular del ano, que está constituido por cinco músculos: 1. Corrugator cutis ani. 2. Esfínter anal externo. 3. Esfínter anal interno. 4. Elevador del ano. 5. Músculo coxígeo. 1. Corrugator cutis ani Se trata de una fina capa muscular de fibra lisa (contracción involuntaria) que rodea el ano de forma radiada desde el orificio. 2. Esfínter anal externo Es un músculo elíptico de fibra muscular estriada (contracción voluntaria) que rodea el ano y está adherido a la piel de su margen. Se origina en la punta y la cara posterior del coxis y se inserta en el punto tendinoso central del periné, junto con los músculos transverso del periné, elevador del ano y bulbocavernoso. Es inervado por una rama de la división anterior del cuarto nervio sacro y por la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo interno.

Su vascularización corresponde a la arteria pudenda. Este músculo se mantiene en estado de contracción tónica, manteniendo así el ano cerrado. Puede aumentar su contracción de forma voluntaria. Se divide clásicamente en tres haces diferentes: • Subcutáneo. • Superficial. • Profundo El músculo subcutáneo es un anillo multifascicular de músculo estriado sin inserciones, el músculo superficial está fijado al coxis y el fascículo profundo mezcla sus fibras con las del puborrectal del elevador del ano. En contraposición a esta descripción clásica, de fibras predominantemente circunferenciales, algunos estudios recientes han demostrado el concepto de “morfología de lazo”, con grandes variaciones según edad y sexo (6). En una revisión reciente se describe el esfínter externo del ano como formado por tres lazos: • Superior, formado por el puborrectal y la parte profunda del esfínter externo (unido al pubis). • Medio, formado por la porción media del esfínter y unido posteriormente al coxis. • Basal, que contiene fibras circunferenciales y está unido a la piel anterior al ano. 3. Esfínter anal interno Es un anillo muscular de fibra lisa (contracción involuntaria) que rodea el ano y ayuda al esfínter externo en la contracción del mismo. 4. Elevador del ano Músculo par de configuración ancha y fina situado a ambos lados de la pelvis. Ambos músculos se entrecruzan formando el suelo de la pelvis. Se origina a cada lado en la superficie posterior del hueso púbico a los lados de la sínfisis, en la superficie interna de la espina isquiática y en el ángulo entre el obturador y las capas rectovesicales de la fascia pélvica en su parte inferior. Las fibras se dirigen hacia la línea media y se insertan: • Las fibras más posteriores, a los lados de la punta del coxis. • Las fibras más anteriores, se unen a las del músculo contralateral en un rafe fibroso medio que va del coxis al margen anal. • Las fibras medias, se mezclan con las del esfínter anal en la pared del recto. La porción más anterior a veces está separada del resto del músculo por tejido conectivo. Además suele rodear la próstata, por lo que se le llama también músculo elevador de la próstata. El músculo elevador del ano se relaciona en su superficie interna con la fascia rectovesical y en su superficie externa forma el límite interno de la fosa isquiorrectal. Por detrás se separa del músculo coxígeo por un espacio celular, y por delante se separa del músculo contralateral por un espacio triangular (paso de la uretra y la vagina). Está inervado por una rama de la división anterior del cuarto nervio sacro y por una rama del nervio pudendo. Su acción consiste en formar el suelo de la pelvis y sostener el extremo inferior del recto y la vagina, así como la vejiga, durante los esfuerzos de expulsión.

Originalmente el músculo elevador del ano se describía como formado por tres componentes: • Pubocoxígeo. • Ileocoxígeo. • Puborrectal, el más importante como esfínter Hoy en día es más frecuente subdividirlo en cuatro fascículos: los anteriores más el fascículo isquiocoxígeo, un músculo rudimentario en el hombre, que representa poco más que el ligamento sacroespinoso. El fascículo puborrectal nace en la parte baja y posterior de la sínfisis pubiana y forma un lazo alrededor de la flexura rectoanal. Sus fibras se relacionan estrechamente con las profundas del esfínter anal externo. El fascículo pubocoxígeo nace del pubis y la parte anterior de la fascia del obturador, en continuidad con el puborrectal. Sus fibras se dirigen casi horizontalmente hacia atrás, superiores a las fibras más internas del fascículo ileocoxígeo. Se insertan en un tendón detrás del recto, en la cara ventral del coxis. El ileocoxígeo es un músculo fino que se origina en la superficie media de la espina isquiática. Se superpone parcialmente al pubocoxígeo para insertarse por debajo de él en las superficies laterales de la porción terminal del coxis y del rafe anocoxígeo. El isquiocoxígeo nace de la punta y la superficie posterior de la espina isquiática y se inserta en la superficie lateral de la parte baja del sacro y el coxis alto. Consiste usualmente en unas pocas fibras sobre la superficie del ligamento sacroespinoso. 5. Músculo coxígeo Se sitúa por delante y paralelo al anterior. Se trata de un plano triangular de fibras musculares y tendinosas que se originan en la espina isquiática y el ligamento sacrociático menor (vértice) y se insertan en el margen del coxis y la parte baja del sacro (base).

Fosa isquiorectal La llamada fosa isquiorectal es un espacio situado entre el final del recto y la tuberosidad isquiática, que tiene forma triangular con la base hacia la superficie del cuerpo. Está limitada: • Por dentro, por el esfínter del ano, el elevador del ano y el músculo coxígeo. • Por fuera, por la tuberosidad isquiática y la fascia del obturador. • Por delante, por la línea de unión de la fascia superficial con la base del ligamento triangular. • Por detrás, por el margen del glúteo mayor y el ligamento sacrociático. El espacio está relleno de tejido adiposo. En su pared externa, por encima de la tuberosidad isquiática, se encuentra la arteria pudenda interna, con sus venas acompañantes y las dos ramas del nervio pudendo. Estas estructuras están incluidas en una vaina formada por la fascia del obturador (canal de Alcock).

Peritoneo El peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante. Recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras. El peritoneo está formado por

dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica, y el peritoneo visceral, que reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples. El peritoneo parietal tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared que recubre. Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos; la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro.  El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la región púbica. El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente: • Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño (v. la exposición sobre espacios potenciales en Introducción). • Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal—externos respecto al peritoneo parietal—y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior. La cavidad peritoneal está dentro de la cavidad abdominal y se continúa inferiormente en el interior de la cavidad pélvica. Es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. En esta cavidad no hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal, que está compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial de los tejidos adyacentes. El líquido peritoneal 

lubrica las superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la digestión. Por otra parte, el líquido peritoneal contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones. El líquido peritoneal es absorbido por vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de infección desde el exterior. Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan diversos términos. Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y parietal. Proporciona un medio de comunicación vasculonerviosa entre el órgano y la pared corporal. Un mesenterio conecta un órgano intraperitoneal con la pared corporal normalmente la pared posterior del abdomen (p. ej., el mesenterio del intestino delgado). El mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente «el mesenterio»; sin embargo, los mesenterios relacionados con otras partes específicas del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente; por ejemplo, mesocolon transverso y sigmoide, mesoesófago, mesogastrio y mesoapéndice. Los mesenterios tienen una parte central de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos. Un omento (o epiplón) es una prolongación o un pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno hasta órganos adyacentes de la cavidad abdominal • El omento mayor es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal del duodeno. Tras descender, se pliega hacia atrás y se une a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio. • El omento menor es un pliegue peritoneal mucho más pequeño, de dos capas, que conecta la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno con el hígado. También conecta el estómago y una tríada de estructuras que discurren entre el duodeno y el hígado en el borde libre del omento menor Un ligamento peritoneal está constituido por una doble capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared abdominal. El hígado está conectado con: • La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme • El estómago por el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del omento menor.

• El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del omento menor, que contiene la tríada portal: la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto colédoco Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento menor; únicamente se individualizan con fines descriptivos. El estómago está conectado con: • La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrénico. • El bazo por el ligamento gastroesplénico, que se refleja en el hilio del bazo. • El colon transverso por el ligamento gastrocólico, la porción en delantal del omento mayor, que desciende desde la curvatura mayor del estómago, cambia de sentido, y luego asciende hasta el colon transverso. Principales estructuras del peritoneo. A) En esta cavidad peritoneal abierta se han eliminado partes del omento mayor, del colon transverso y del intestino delgado con su mesenterio para mostrar estructuras profundas y las capas de las estructuras mesentéricas. El mesenterio del yeyuno y el íleon (intestino delgado)y del mesocolon sigmoideo se ha seccionado junto a sus inserciones parietales. B) Sección sagital media de la cavidad abdominopélvica de un varón que muestra las relaciones de las inserciones peritoneales. C) Se muestra el omento mayor en su posición «normal», recubriendo la mayoría de las vísceras abdominales. D) El omento menor, que fija el hígado a la curvatura menor del estómago, se observa tras reflejar hacia arriba el hígado y la vesícula biliar. Se ha resecado el omento mayor desde la curvatura mayor del estómago y el colon transverso para mostrar los intestinos. E) El omento mayor se ha reflejado hacia arriba y se ha retraído el intestino delgado hacia el lado derecho para revelar el mesenterio del intestino delgado y el mesocolon transverso. Todas estas estructuras presentan una inserción continua a lo largo de la curvatura mayor del estómago, y forman parte del omento mayor; se individualizan sólo a efectos descriptivos. Aunque los órganos intraperitoneales están cubiertos casi completamente por peritoneo visceral, cada órgano debe tener un área que no esté cubierta para permitir la entrada y salida de las estructuras vasculonerviosas. Éstas se denominan áreas desnudas, y se forman en relación con las inserciones de las estructuras peritoneales a los órganos, como los mesenterios, omentos y ligamentos que transportan las estructuras vasculonerviosas. Un pliegue peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared corporal por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes (p. ej., los pliegues umbilicales de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen. Algunos pliegues peritoneales contienen vasos sanguíneos y sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que contienen las arterias epigástricas inferiores. Partes de los omentos mayor y menor. El hígado y la vesícula biliar se han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado la parte central del omento mayor para mostrar su relación con el colon transverso y el mesocolon. El término omento mayor se usa a menudo como sinónimo del ligamento gastrocólico, pero en realidad también incluye los ligamentos gastroesplénico y gastrofrénico; todos ellos tienen una inserción continua en la curvatura

mayor del estómago. Por el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor) discurre la tríada portal: arteria hepática propia, conducto colédoco y vena porta hepática. Un receso peritoneal, o fosa, es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal (p. ej., el receso inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas supravesical y umbilical entre los pliegues umbilicales. Subdivisiones de la cavidad peritoneal Tras la rotación y el desarrollo de la curvatura mayor del estómago durante el desarrollo (v. cuadro azul «Breve revisión de la rotación embrionaria del intestino medio, la cavidad peritoneal se divide en los sacos peritoneales mayor y menor (bolsa omental). El saco mayor es la porción principal y más grande de la cavidad peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la pared anterolateral del abdomen penetra en el saco mayor. La bolsa omental (transcavidad de los epiplones o saco menor) se sitúa posterior al estómago y al omento menor. El mesocolon transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad abdominal en un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y el bazo, y un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente. El compartimento infracólico se sitúa posterior al omento mayor y está dividido en espacio infracólico derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado Hay una libre comunicación entre los compartimentos supracólico e infracólico a través de los surcos paracólicos, los surcos que hay entre la cara lateral del colon ascendente o descendente y la pared posterolateral del abdomen. La bolsa omental es una amplia cavidad sacular situada posterior al estómago, al omento menor y a las estructuras adyacentes. Presenta un receso superior, que está limitado superiormente por el diafragma y las hojas posteriores del ligamento coronario del hígado, y un receso inferior, entre la porción superior de las hojas del omento mayor. La bolsa omental permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras posteriores e inferiores a él, dado que las paredes anterior y posterior de esta bolsa se deslizan suavemente una sobre otra. La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es un espacio potencial cerrado a partir de la parte principal de la bolsa omental posterior al estómago, tras la adhesión de las hojas anterior y posterior del omento mayor...