Appunti, malattia diverticolare del colon - Chirurgia generale can.a - a.a 2014/2015 PDF

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Appunti - malattia diverticolare del colon...

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23 Ottobre 2013

CHIRURGIA

(la sbobina, eccetto che per le immagini, è già stata integrata con il materiale delle slide)

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Definizioni – Diverticolosi: non è una malattia. Indica la presenza di diverticoli acquisiti (estroflessioni multiple di mucosa e sottomucosa) a livello del sigma. – Diverticolite: è la malattia vera e propria, indica uno stato di infiammazione di un diverticolo. – Malattia diverticolare (painful diverticular disease): presenza di diverticoli e di dolore ma senza componente infiammatoria; le erniazioni multiple di mucosa + sottomucosa si trovano soprattutto nel sigma e a livello di loci minoris resistentiae (ovvero nei punti di ingresso nella parete del colon dei vasi retti) . Determina ispessimento muscolare e accorciamento spastico delle tenie. N.B. I diverticoli cosiddetti 'veri' sono quelli congeniti, che coinvolgono tutti gli strati della parte (es. diverticolo Meckel). I diverticoli acquisiti invece sono diverticoli 'falsi da pulsione' (es. diverticoli esofagei ed epifrenici) e sono estroflessioni di mucosa + sm attraverso una lacuna di strato muscolare. Epidemiologia nel mondo occidentale - diverticolosi: interessa 1\3 degli over 55 ed 1\2 degli over 80 - diverticolite: incidenza di 20\100000 l'anno Patogenesi – Ci sono dei fattori favorenti lo sviluppo dei diverticoli acquisiti: dieta povera di scorie, stipsi cronica, età avanzata, alterazioni della parete (30% recidive) \ colectomia totale (0% recidive) . La mortalità in emergenza è del 5-15 % mentre in elezione massimo 5% . Subocclusione intestinale Può essere causata da uno stato di infiammazione, dall'edema, da uno spasmo della tonaca muscolare, o da un ileo dinamico secondario. Occlusione intestinale Può essere causata da una compressione sul lume da parte dell'ascesso, da un esito fibrotico di una diverticolite che recidiva, dall'angolatura di un ansa da parte di aderenze. NB spesso l'occlusione avviene in un ansa del tenue coinvolta nel processo infiammatorio . Diverticolite complicata, stadiazioni Hincey I: peridiverticolite; flogosi estesa al grasso pericolico con eventuale ascesso pericolico o del meso. Hincey II: perforazione tamponata di asceso pericolico. Ascessi a distanza. Hincey III: perforazione libera di un ascesso o del diverticolo con coprolita ma senza comunicazione col lume quindi peritonite di tipo purulento. Hincey IV: perforazione con comunicazione e quindi peritonite fecale.

Hinchey

Hinche modified

0 abscess

or Ia

mild clinical diverticulitis

I

pericolic phlegmon

confined phlegmon

pericolic

inflammation

II

Ib pelvic, intraabdominal or II retroperitoneal abscess

confined, localized pericolic abscess pelvic, distant intraabdominal or retroperitoneal abscess

III

generalized peritonitis

purulent III

generalized purulent peritonitis

IV

generalized peritonitis

faecal IV

-

faecal peritonitis

fistula

colo-vescical, vaginal, enteric, cutaneous

obstruction

large or small bowel obstruction

Fistola colon-vescicale Coinvolge sigma (raramente il retto). Sintomi includono cistite, piuria, disuria, fecaluria, pneumaturia. Diagnosi clinica più cistoscopia + fistolografia + biopsia. Bisogna fare dd con fistola causata da carcinoma del colon. Trattamento: in prima battuta colostomia laterale di diversione del materiale fecale; a distanza di qualche mese si fa poi l'intervento di riparazione della fistola, la resezione del sigma e anastomosi con chiusura della stomia . Fistola colon-uterina Fistola colon-enterica (asintomatica) Fistola colon-cutanea: perforazione di un grosso ascesso all'esterno • perianale → diagnosi con Rx clisma opaco e rettoscopia • addominale (soprattutto fianco sinistro a partire dalla doccia parietocolica) → fuoriuscita di pus o se c'è comunicazione con il lume intestinale anche di feci. Diagnosi Rx clisma opaco. Trattamento chirurgico della malattia diverticolare Emergenza : emorragia irrefrenabile \ perforazione libera (Hinchey III – IV) Urgenza : emorragia persistente \ ascesso saccato stadio Hinchey II → non sempre\ ileo meccanico Elezione: quando la diverticolite (stadio Hinchey I, a volte II) regredisce dopo il 1o episodio in immunodepresso \ 1° episodio in paziente giovane \ forme non complicate refrattarie a terapia medica \ fistola colo-vescicale \ per escludere carcinoma . Negli altri casi si può aspettare il secondo episodio di recidiva, soprattutto nei pz anziani con fattori di rischio.

Trattamento di malattia sintomatica ma non complicata Resezione + anastomosi diretta in elezione Interventi possibili  Non resettivi: esteriorizzazione del sigma \ colostomia di diversione \ semplice drenaggio percutaneo o laparoscopico 

Resettivi:

- nei pazienti molto compromessi, es. gravi peritoniti: resezione + colostomia prossimale a monte di tipo terminale, prendendo cioè il moncone prossimale risultante della resezione ed abboccandolo a pieno canale con la cute. Il moncone distale può venire a sua volta esteriorizzato (in questo caso non si chiama però 'colostomia' perchè non è in continuità con i tratti superiori dell'apparato digerente → ma si parla di fistola mucosa distale, dalla quale esce muco). Quindi: resezione + colostomia prossimale terminale + fistola-mucosa distale. - oppure, nella situazione di prima, ma se siamo a livello del sigma distale e non riesco ad abboccare il moncone distale di retto all'esterno perchè non ci arriva → faccio l' intervento di Hartmann: resezione + colostomia prossimale + chiusura e affondamento del moncone distale rettale → il muco uscirà in maniera naturale dal canale anale. L'intento di questi interventi è di essere temporanei, ma spesso, trattandosi di pazienti anziani, appena usciti da un quadro di peritonite fecale, e con numerose patologie concomitanti, la ricanalizzazione con anastomosi tra i due monconi non è possibile. - negli interventi in elezione: resezione del tratto interessato e del meso + anastomosi diretta - oppure come prima ma associata ad una colostomia di protezione laterale (aprendo solo sul bordo antimesenterico) a monte, temporanea. Il paziente dovrà poi riessere operato ma solo per chiudere la stomia.

Trattamento chirurgico della diverticolite –

Hinchey 0 o I : terapia solo medica

– Hinchey II : resezione chirurgica + anastomosi (eventalmente in laparoscopica) \ oppure drenaggio percutaneo o laparoscopico \ oppure alcuni preferiscono iniziare con una sola terapia antibiotica e se si vede una progressione verso la risoluzione si aspetta per fare poi un intervento in elezione. –

Hinchey III : resezione + anastomosi (+ colostomia eventuale di protezione)

– Hinchey IV: paziente in shock → stabilizzazione + resezione + colostomia e fistola mucosa oppure colostomia e affondamento del moncone distale (intervento Hartmann) Resezione del retto-sigma secondo Hartmann dà elevata mortalità e la ricanalizzazione non è sempre possibile (soprattutto anziani)

POLIPI DEL COLON-RETTO Classificazione  Non neoplastici: (1) iperplastici: sono soprattutto sessili, di diametro>>> adenomi tubulo-villosi > adenomi villosi . La degenerazione maligna è quasi certa e, spesso, precoce (20-40 anni). Trattamento: – pazienti con pochissimi polipi del retto: colectomia totale con ileo-rettoanastomosi . Il rischio di carcinoma del retto resta del 2%, pertanto è indicata una retto-ileoscopia ogni anno; – pazienti con poliposi florida del retto : proctocolectomia totale con asportazione praticamente totale anche del retto e confezionamento di reservoir ileoanale. (3) Sindrome di Gardner Poliposi multipla del colon con tumori mesenchimali extra-intestinali: osteomi (massiccio facciale, cranio), cisti epidermoidi, fibromi e lipomi. (4) Sindrome di Turcot Poliposi multipla del colon con tumori del SNC (medulloblastoma)....