Appunti, tutte le lezioni - Diritto Sanitario - a.a. 2015/2016 PDF

Preview

Summary

Download Appunti, tutte le lezioni - Diritto Sanitario - a.a. 2015/2016 PDF

Description

TUTELA DELLA SALUTE ED ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Capitolo 1 : nascita ed evoluzione dell’organizzazione sanitaria nazionale Riforma sanitaria del 1888  struttura sanitaria articolata in medici provinciali e comunali. Carta costituzionale del 1948  art.32 diritto alla tutela della salute (diritto fondamentale del cittadino ed interesse della collettività) L. 833/1978  istitutiva del servizio sanitario nazionale (SSN) Tutela della salute  valore assoluto, valore essenziale, valore inviolabile che però non può essere garantito dalla sola previsione costituzionale , ne dalla azione del singolo stato, tanto meno da quella comune. Per garantire tale tutela è necessaria una cooperazione a livello internazionale. Ruolo dello stato  mantenere il governo in tema di tutela della salute  Tutela della concorrenza  Determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali Riforma costituzionale del 2001 (L. 405/2001)  modifica il regime delle competenze tra stato e regioni, l’art.117 Cost. affida alle regioni la potestà legislativa concorrente in materia di tutela della salute. Le regioni possono quindi, approvando una propria disciplina, esercitare le proprie competenze legislative. Ruolo delle regioni  autonomia organizzativa Autonomia nei rapporti con i soggetti privati Art.117 Cost. da leggere in combinato disposto con gli artt. 5 e 32 Cost.

Capitolo 2: il diritto fondamentale alla tutela della salute Tutela della salute  valore assoluto al pari della tutela della libertà, diritto primario e fondamentale. Organizzazione mondiale per la sanità  progetto europeo “la salute per tutti” Unione Europea  con il trattato di Amsterdam può adottare tutte le misure necessarie per assicurare un livello elevato di protezione della salute umana. Corte costituzionale  le esigenze della finanza pubblica non possono comprimere l’irriducibile diritto alla tutela della salute. principio di solidarietà sociale  la persona agisce liberamente e spontaneamente esprimendo la socialità che la caratterizza. Decreto legislativo 460 del 1997  definisce le ONLUS (organizzazioni non lucrative di utilità sociale), le quali concorrono alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà e sono iscritte all’anagrafe delle onlus presso il ministero delle finanze. Vi sono associazioni che operano nel settore dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria a scopo non lucrativo e non godono dei benefici fiscali previsti per le onlus. Il decreto del 1997 stabilisce inoltre che tali formazioni sociali a scopo non lucrativo debbano essere coinvolte nei piani sanitari regionali i quali devono per queste formazioni prevedere apposite forme di partecipazione. Inoltre stabilisce che le istituzioni e gli organismi a scopo non lucrativo concorrano con le istituzioni pubbliche alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà. La formulazione originaria del decreto considerava gli enti no profit costitutivi del servizio sanitario nazionale, considerando tali enti

come produttori diretti di servizi sanitari e quindi enti aventi scopi pubblici e sociali. Gli enti no profit partecipano alla gestione dei servizi sanitari. Garanti dei diritti fondamentali  giudice costituzionale, giudici comunitari, corte suprema di Cassazione, corte di giustizia delle comunità europee. CGCE  caso mucca pazza  limitazioni nella circolazione delle merci per salvaguardare la salute pubblica e degli animali. Il rispetto delle direttive comunitarie rende possibile la circolazione dei prodotti farmaceutici e fitofarmaceutici nell’area dell’UE. -prodotti alimentari -prodotti cosmetici -rifiuti  principio del ‘chi inquina paga’ e autosufficienza di ogni stato membro nello smaltimento dei propri rifiuti -installazioni tecnologiche ed impiantistiche VIA = valutazione dell’impatto ambientale, gli effetti di un progetto sull’ambiente devono esser valutati ai fini di tutelare la salute umana. Limitazioni del diritto di proprietà per salvaguardare la salute pubblica (divieto di far uso di dati fertilizzanti) Obiettivi della politica sociale dell’UE: 1) Protezione della salute dei lavoratori  esposizione ad agenti cancerogeni. Valutazione del rischio e obblighi del datore di lavoro. 2) Attuazione della parità di trattamento tra uomini e donne nell’accesso al lavoro e alle formazioni sociali ( divieto di licenziamento a causa di una malattia derivante da gravidanza) Il sistema europeo tutela il diritto alla saluta mediante il consiglio d’Europa e le istituzioni comunitarie.

La corte di Cassazione e l’art. 32 Cost. Art 32 Cost.  cure gratuite ma limitatamente alle persone indigenti (esigenze finanziarie)  somministrazione gratuita di farmaci se indispensabili per il trattamento di forme morbose gravi  salute individuale quale bene meritevole di tutela immediata  dovere di tutela del diritto affidato alla Repubblica (all’ordinamento giuridico e alla comunità organizzata)

La Cassazione riconosce l’obbligo per il giudice di disapplicare il prontuario farmaceutico che non includa farmaci indispensabili per il trattamento di gravi condizioni e sindromi morbose che esigano terapie di lunga durata. La Cassazione si pronuncia anche sul rimborso spese delle cure ricevute all’estero, queste non sono rimborsabili se non autorizzate dalla regione, in casi di urgenza per aggravamento della malattia o per pericolo di vita o non adeguata guarigione la situazione è diversa e viene meno la discrezionalità della pubblica amministrazione. La Cassazione considera prevalente il diritto alla tutela della salute rispetto al diritto di tutela dell’ambiente Il diritto alla tutela della salute è reso operativo in primis dagli interventi dei giudici, ma solo con l’istituzione (1978) del SSN sarà conferita natura precettiva all’art 32 Cost. L. 833 del 1978  legge di riforma e legge quadro in materia di assistenza sanitaria

e ospedaliera. Si propone di superare il regime mutualistico, individuando quale titolare del diritto il cittadino e non più il lavoratore. La legge delinea un sistema nel quale la gestione viene affidata a nuove realtà giuridiche, le unità sanitarie locali, mentre lo stato si occupa della programmazione sanitaria nazionale, le regioni si occupano della programmazione sanitaria regionale e i comuni dell’amministrazione. Principio della libera scelta del medico e del luogo di cura.

Diritto alla tutela della salute  diritto condizionato che deve essere bilanciato con gli altri interessi costituzionalmente protetti ( equilibrio della finanza pubblica)

Capitolo 3: riforma sanitaria e giurisprudenza costituzionale Disciplina: L.1991  soppressione dei comitati di gestione al posto dei quali viene istituito l’amministratore delle unità sanitarie locali nominato dalla regione, quest’ultima assume un ruolo più importante mentre i comuni riducono il loro. Legge delega del 1992 D.lgs 502/1992  riordino della disciplina in materia di sanità, maggior responsabilizzazione delle regioni e introduzione del principio di aziendalizzazione delle unità sanitarie locali e degli ospedali. Il sindaco mantiene la qualifica di autorità sanitaria locale ma è la regione che diviene titolare della materia. La legge inoltre introduce il principio per cui la tutela della salute può essere esercitata si dal soggetto pubblico ma anche da quello privato. NB il riordino del servizio sanitario coincide con l’avvio delle privatizzazioni. L’USL ha il compito di garantire ai cittadini che per territorio fanno riferimento ad essa, le prestazioni sanitarie necessarie, le quali non

devono essere erogate in prima persona dall’unità sanitaria locale ma bensì anche da presidi pubblici (presidi ospedalieri) o privati (case di cura private, ospedali militari). Linee guida  rivolte alle regioni dal ministero della sanità, esplicitano le innovazioni della riforma del 1992: 1) Regionalizzazione delle competenze, 2) Maggior coinvolgimento delle amministrazioni comunali, 3) Modello organizzativo aziendale sia per le USL che per gli ospedali 4) Scissione dei compiti di governo e finanziamento dai compiti di gestione ed erogazione Art.8 d.lgs 502/1992  indica i servizi che le USL devono assicurare ai cittadini e specifica che per tali servizi le USL possano avvalersi dei propri presidi, delle istituzioni sanitarie pubbliche o private e a queste dovranno pagare un corrispettivo per le prestazioni ricevute. USL  produttrice di servizi e acquirente di servizi socio-sanitari Tutela giurisdizionale del diritto alla salute  giudice ordinario e giudice amministrativo Decreto 80/1998  tutte le controversie in materia di pubblici servizi rientrano nella giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo che a seguito di una storica sentenza della suprema corte può anche risarcire il danno derivante dalla lesione di un interesse legittimo. L.1997

L.1998 Il legislatore della riforma in senso federalistico interviene accentuando il ruolo delle regioni. Decreto Bindi (1999)  interviene per introdurre una nuova normativa di principio  nuova legge cornice e legge attuativa dei principi costituzionali di cui agli artt. 2, 3 e 32 Cost.  sminuisce il rilievo e l’autonomia delle regioni  limitativo della concorrenza  perdita dell’occasione di riformare il SSN

Capitolo 4: la ripartizione delle competenze in materia Riforma costituzionale 2001 (attuata dalla L.3/2001)  coinvolgimento diretto delle regioni nella politica comunitaria della tutela della salute, le regioni partecipano alla formazione e alla attuazione del

diritto comunitario derivato (ampliati così i poteri delle regioni conferiti loro dalla L. La Pergola) L. La Loggia (2003)  ha definito lo spazio d’intervento delle regioni stabilendo le modalità di esecuzione degli obblighi comunitari da parte di stato e regioni. Evidente la volontà di attribuire un ruolo alle regioni nel’ambito delle politiche comunitarie, ma resta tutt’oggi assente una previsione costituzionale in merito alla partecipazione della Repubblica all’UE. Nei rapporti con l’UE lo stato mantiene un ruolo autonomo e resta il solo imputabile in caso di inadempimento degli obblighi comunitari. La Corte di giustizia si è pronunciata in merito all’art. 226 CE (ricorso per inadempimento) stabilendo che gli stati non possono fare riferimento al loro ordinamento interno per giustificare l’inosservanza degli obblighi stabiliti dalle direttive comunitarie. Lo stato è l’unico obbligato nei confronti dell’UE. Competenze esclusive dello stato a seguito della riforma: 1) Tutela dell’ambiente, 2) Determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Lo stato ha utilizzato lo strumento dell’intesa con le autonomie territoriali.

Competenze delle regioni:

1) di programmazione, 2) di gestione, 3) di organizzazione, 4) finanziarie. La Corte costituzionale ha suggerito di ricorrere al principio di leale collaborazione per il quale lo stato su taluni profili dell’organizzazione sanitaria può intervenire normativamente solo previo coinvolgimento delle autonomie territoriali. Sentenza 134/2006  in materia di LEA e standard  la corte costituzionale ritiene illegittimi quei livelli essenziali e quegli standard che non sono stati fissati previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano. N.B. La Corte di Giustizia ha invece affermato il principio in base al quale la tutela della sanità pubblica deve assumere una importanza preponderante rispetto a considerazioni di ordine economico. Trattato di Maastricht 1992  introduzione nel testo istitutivo del trattato di un apposito titolo relativo alla politica di sanità pubblica, la Comunità ha il compito di prevenire le malattie, i grandi flagelli e la tossicodipendenza, favorendo la ricerca sulle loro cause e sulla loro propagazione, nonché l’informazione in materia sanitaria. La tutela della salute è una componente delle politiche comunitarie. Trattato di Amsterdam del 1997  la salute diviene presupposto necessario ed ineludibile. L’obiettivo primario delle politiche comunitarie diviene l’elevata protezione della salute umana. La comunità europea diviene responsabile del completamento delle politiche statali. L. 833/1978  ha istituito il sistema sanitario nazionale (SSN) per superare il sistema mutualistico-ospedaliero. Gli obiettivi del legislatore sono: la riduzione della spesa sanitaria, una maggior qualificazione del personale e soprattutto la prevenzione che deve venir prima di diagnosi e cura. Definizione SSN = complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e

al recupero della salute fisica e psichica. L’assistenza sanitaria è garantita a tutti coloro che si trovino sul territorio della repubblica, ferma restando la possibilità del legislatore di prevedere una diversità di trattamento al ricorrere di determinate condizioni. L’ambito di operatività del sistema sanitario nazionale riguarda anche la tutela del lavoratore, la maternità e l’infanzia, la tutela della salute mentale e la tutela delle attività sportive. E’ compito del SSN predisporre ed assicurare i livelli essenziali di assistenza che non sono altro che gli obiettivi che devono essere conseguiti. NSIS  nuovo sistema informativo sanitario che monitorizza le prestazioni sanitarie erogate e la condizione del beneficiario. Ogni cittadino viene individuato mediante il c.f e censito in base ai trattamenti ricevuti e all’ente erogatore. Funge inoltre da strumento per controllare la qualità, l’efficienza e l’adeguatezza del SSN. Piano sanitario nazionale  prevede un apposito programma di ricerca scientifica al fine di migliorare lo stato di salute della popolazione. A livello nazionale è l’istituto superiore della sanità ad occuparsi della ricerca clinica, mentre a livello regionale è l’agenzia dei servizi regionali. Obiettivi della ricerca sanitaria: 1) favorire la sperimentazione, 2) favorire l’avviamento di linee guida a cui adeguarsi Nel settore della sanità si ravvisa una sinergica cooperazione del SSN con la Comunità europea al fine di: 1) favorire l’offerta e l’acquisizione di cure transfrontaliere, 2) scambiare informazioni sulla mobilità dei professionisti della salute, 3) creare un sistema di cooperazione tra i diversi sistemi sanitari nazionali, 4) rafforzare lo scambio dei dati in materia di tecnologie sanitarie, 5) sviluppare un sistema di informazione informatico (on line), 6) migliorare la sicurezza dei pazienti.

USL  unità sanitarie locali mediante le quali si provvede su tutto il territorio alla tutela della salute. Le unità sanitarie locali sono costituite dai presidi, dagli uffici e dai servizi dei comuni, singoli o associati. A seguito del d.lgs. 502/1992 le USL divengono AUSL ovvero, aziende unità sanitarie locali, restano soggetti pubblici attraverso i quali le regioni erogano l’assistenza sanitaria ma utilizzano strumenti negoziali tipici dell’imprenditoria privata. Struttura della USL/AUSL: 1) al vertice sta il Direttore generale che si occupa della gestione imprenditoriale e possiede la rappresentanza legale dell’ente, in qualità di amministratore delegato si assume la responsabilità della gestione complessiva. Adotta inoltre l’atto aziendale e nomina i responsabili delle strutture operative. Il direttore generale viene selezionato in base al possesso di alcuni requisiti dalla regione e decade dal mandato quando ricorrano gravi motivi, violazioni di leggi o la gestione presenti un grave disavanzo. SPOILS SYSTEM  sostituzione automatica del direttore generale in caso di mutata maggioranza politica che lo aveva eletto in ambito regionale. Sentenza 2007  la corte costituzionale dichiara illegittima l’automatica cessazione del rapporto di lavoro e d’ufficio del direttore generale. Al direttore generale spetta inoltre il compito di nominare il direttore amministrativo e il direttore sanitario, il primo dirige i servizi amministrativi e partecipa alla direzione dell’azienda con proposte e pareri, il secondo invece dirige i servizi sanitari. Sia il direttore amministrativo che quello sanitario partecipano alla direzione dell’azienda.

Capitolo 5: il sistema delle prestazioni: il modello organizzativo assistenziale D.lgs 502/1992  imponeva l’uniformità dei livelli di assistenza D.lgs 229/1999  introduce il concetto di essenzialità dei livelli di assistenza (prima livelli minimi di assistenza),  le risorse pubbliche sono trasferite alle regioni secondo criteri equi di finanziamento  introduce i concetti di efficacia clinica e di economicità relativa Livelli essenziali vs livelli minimi  il concetto di minio è ancorato ad una dotazione limitata di risorse. Livelli essenziali vs livelli garantiti  i secondi attengono più alla volontà del sistema erogatore che alle effettive esigenze dei soggetti fruitori. Bilanciamento tra il concetto di essenzialità e i limiti della finanza pubblica. Occorre richiamare il c.d contenuto minimo essenziale del diritto, quel contenuto che non può subire compressioni o limitazioni, l’esigenze economico-finanziarie non possono prevalere sul contenuto essenziale dei diritti. La fissazione dei livelli essenziali di assistenza viene utilizzata come strumento per la tutela del contenuto essenziale del diritto alla tutela della salute. LEA = strumento di tutela, garanzia del cittadino, strumento di contenimento della spesa sanitaria. La giurisprudenza costituzionale:

 interviene per chiarire il complesso rapporto di competenze tra stato e autonomie regionali Sentenza 282/2002  la corte si pronuncia a seguito dell’impugnazione governativa di una legge della regione Marche che sospendeva alcune pratiche terapeutiche ai malati di mente in attesa di riscontri scientifici sull’efficacia delle medesime. Si pronuncia in relazione all’art. 117 lett. M) sostenendo che tale articolo configuri una competenza statale idonea ad investire tutte le materie, in assenza di legge cornice la regione può legiferare ma a condizione che rispetti i principi ricavabili dall’ordinamento. Sentenza 467/2005  origina da un ricorso del presidente del consiglio nei confronti di una legge della regione Campania sull’erogazione di prodotti alimentari dietetici a particolari categorie di soggetti. La legge regionale non avrebbe invaso la competenza statale ma risulterebbe carente di ulteriore disciplina. La corte ha imposto una interpretazione letterale dell’art.117 co 2 lett. M). Sentenza 134/2006  in materia di standards, la corte li ritiene vere e proprie integrazioni e specificazioni dei livelli essenziali di assistenza, li considera parametri tecnici in relazione ai quali determinare i LEP. Richiama il principio di leale collaborazione e lo strumento dell’intesa quale presupposto imprescindibile nella definizione dei LEA e degli standards. La corte ritiene inoltre necessario garantire ai cittadini non solo uniformità di prestazioni sul territorio ma soprattutto uniformità nelle modalità di erogazione di tali prestazioni. Le regioni mantengono un proprio spazio di autonomia in quanto è loro concesso di: 1) partecipare alla definizione e all’aggiornamento dei LEA, 2) stabilire livelli di assistenza ulteriori rispetto a quelli previsti a livello centrale. In questo modo si creano delle differenze tra le varie regioni ma restano sempre garantite alcune prestazioni che vengono erogate in egual misura a tutti i cittadini indipendentemente dalla regione di appartenenza.

Prestazioni  utilità riconosciute al cittadino cui corrispondono speculari obblighi dei pubblici poteri o dei soggetti cui è affidata l’erogazione della prestazione Art. 117 Cost  è competenza esclusiva dello stato quella di cui alla lett. m) ovvero la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Secondo la corte costituzionale non tutte le disposizioni atte a soddisfare un diritto sono da ricomprendere nei livelli essenziali, ma solo quelle che possano interpretarsi come prestazioni anche strumentali. Lo stato può intervenire nei LEA sia in quanto è ad esso attribuito ...