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appunti COMPLETI delle lezioni del professor Dettore di Psicopatologia Generale. ...

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PSICOPATOLOGIA GENERALE Lezione del 6 Marzo Ricevimento: Martedì e Mercoledì 10:30 - 11:30 1) Riconoscere i sintomi —> 2) definire la sindrome —> 3) DIAGNOSI. I sintomi sono trans-noseografici = stesso sintomo presente in diversi disturbi. Seguiamo il DSM-5 (DSM CINQUE). - Disturbi su base culturale: sono presenti solo in alcune culture. Questi disturbi derivano dalle basi culturali della popolazione dove si manifestano. - Non bisogna guardare cosa “non funziona nel paziente” ma anche ai suoi punti di forza, perché possono essere utilizzati in ambito terapeutico. TESTI: - Manuale di psicopatologia e psicodiagnostica. Prospettive cliniche e sperimentali. Sanavio (2016); Il Mulino Editore. - Celi, Psicopatologia dello sviluppo (ed. III) McGraw-Hill.

- A SCELTA: Il disturbo ossessivo-compulsivo, Dèttore OPPURE I disturbi dell’immagine corporea, Dèttore, McGraw-Hill. Esame ORALE: 3 domande. Usa una terminologia tecnica.

ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE CASI Esempio disturbo ossessivo compulsivo (DOC) 1^ paziente: ha paura di contaminare col suo sperma, involontariamente, delle donne così da causar loro una gravidanza. 2^ paziente: passaggio da disgusto morale al disgusto fisico. Disturbi dell’immagine corporea Riguardano come consideriamo il nostro aspetto estetico —> disturbo di dimorfismo corporeo: ci sono persone che ritengono di avere un difetto fisico (dal punto estetico, non funzionale). Per fare diagnosi di tale disturbo, bisogna che il difetto non ci sia (o sia minimo) —> es: non che il paziente non abbia la gamba! Paziente con DISMORFIA MUSCOLARE: riguarda il fatto che questa persona, molto attraente, si ritiene poco muscoloso (sebbene già lo sia). Si può parlare anche di vigoressia o bigoressia (prima si parlava di anoressia inversa). Queste persone, per la maggior parte maschi, desiderano avere un corpo estremamente grosso e muscoloso senza un filo di grasso; per fare questo frequentano palestre per ore, fanno esercizi fisici logoranti fino a ledersi le articolazioni, assumono ormoni e si fanno iniezioni di Sintol (olio): è formato da un anestetico e un disinfettante; quest’olio gonfia il muscolo e produce una reazione per cui si crea tra le fibre muscolari un circuito cicatriziale che fa ingrossare il muscolo di volume, ma lo indebolisce. È pericoloso perchè può produrre cisti e se il Sintol viene iniettato su un vaso sanguigno, va a bloccare il cuore. Infine si hanno risultati estetici molto dubbi. Sono tutte persone con un fisico molto atletico. C’è una dis-percezione di sè. Depressione atipica: reattiva; reagisce agli stimoli positivi (euforia, positività iniziale poi torna depresso). Depressione malinconica: NON reattiva (non reagisce a stimoli positivi). 1. PSICOPATOLOGIA - Introduzione 1.1 Termini tecnici: Nosologia - Nosografia - Psicopatologia In psicopatologia non si distingue tra segni e sintomi: si parla solo di SINTOMI, sia che vengano rilevati dal paziente che dal clinico. Il sintomo è ciò che il paziente lamenta —> il mal di schiena è un sintomo.

Il segno è ciò che il clinico rileva obiettivamente —> la febbre è un segno, poiché viene rilevata da uno strumento in modo oggettivo; lo stesso vale per i risultati dell’esame del sangue. L'osservazione e l'analisi psicopatologica sono dunque la base per la raccolta sistematica dei sintomi.! Andremo ad analizzare come le funzioni mentali possono essere alterate in vario modo: questo riguarda la psicopatologia descrittiva. • La psicopatologia descrittiva è la base per la raccolta sistematica dei sintomi: la

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SEMEIOTICA (semes, segno). Diversa è la SINDROME, che è un insieme di sintomi che si ripete, in genere, sempre allo stesso modo. La NOSOLOGIA è la classificazione delle malattie e quindi l’inserimento dei vari disturbi in un elenco più o meno strutturato e organizzato secondo una gerarchia (es: il DSM è una classificazione nosologica). Singoli cassettini (disturbi) vengono inseriti in un cassetto più grande (il capitolo) che comprende sindromi con caratteristiche simili; si

tratta di disturbi che hanno caratteristiche comuni, oppure una funzione in comune, come il capitolo sui disturbi mentali comprendenti tutti la funzione dell’alimentazione. • NOSOGRAFIA: riconoscimento e definizione di varie malattie a scopo diagnostico (simil nosologia). Entrambe nosografia e nosologia comprendono una classificazione. N.B. Oggi si parla non di malattia ma di DISTURBO MENTALE.

• La DIAGNOSI PSICOLOGICA, non medica, è quella effettuata dallo psicologo. Non si pone più l’accento sulla disabilità, come faceva l’ICD: l’ICF valuta il comportamento generale di una persona, sia che questa abbia disabilità mentali o fisiche, che non. Valuta igiene personale, della casa, deambulazione, ecc e per ogni punto viene riportata una valutazione sulla base del “saper fare” (sa usare la forchetta, sa distinguere blu e rosso, …); sulla base di ciò, elaboriamo il profilo funzionale di una persona; è utile al fine di elaborare un programma (ri)abilitativo. La Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) fa parte della Famiglia delle Classificazioni Internazionali dell’OMS (Organizzazione mondiale della sanità). Tecnica “feeding del prompt”: lo stimolo viene tolto gradualmente (es del bollino rosso dallo sciacquone),

L’ICF distingue tra Patologia (produce) —> Menomazione (produce) —> Disabilità (produce) —> Handicap.

• Patologia: Lesioni o anomalie del SNC causate da agenti o processi responsabili dell'eziologia e del mantenimento del disturbo biocomportamentale. Es: Tumori cerebrali o infezioni eziologicamente collegate a sintomi psicotici. Intervento: Esami strumentali e laboratorio.

• Menomazione: Qualsiasi perdita o anomalia di strutture o funzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche (risultanti da una patologia sottostante). Es: alterazione della vista dovuta a pressione sul chiasma ottico; sintomi positivi e negativi della schizofrenia (deliri, anedonia).

• Disabilità: Qualsiasi limitazione o carenza (risultante da una menomazione) di abilità di svolgere un'attività con le modalità o entro i limiti considerati normali per l'essere umano Es: Carenza di abilità sociali. Intervento: Assessment funzionale, skills training, sostegno sociale, abilitazione/ riabilitazione.

• Handicap: lo svantaggio derivante da una menomazione o disabilità, che limita o impedisce un ruolo normale (in base alla cultura-società). Es: disoccupazione, vagabondaggio. Intervento: Interventi nazionali e statali a sostegno della riabilitazione al lavoro, programmi di sostegno nella comunità. La psicopatologia può essere DESCRITTIVA o INTERPRETATIVA. Noi seguiremo modelli di psicopatologia descrittiva. Può essere “interpretativa” in quanto esistono assunti interpretativi basati su assunti teorici (per es. teorie cognitive, comportamentali, psicodinamiche ecc.) oppure “descrittiva”, quindi fondata sulla descrizione precisa e sulla categorizzazione delle esperienze per come sono descritte dal paziente (componente fenomenologica, cioè la valutazione empatica dell'esperienza soggettiva) e sull'osservazione del suo comportamento. ! 1.2 Definizione di MALATTIA o DISTURBO: “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità”: la salute viene finalmente descritta in termini positivi.

La malattia può essere considerata in termini fisici: le malattie mentali sono le malattie del cervello. Si vanno sempre quindi a cercare le basi fisiche delle malattie mentali (possono esserci alterazioni di neurotrasmettitori, quindi interveniamo con psicofarmaci; ma ancora non sappiamo troppo bene come funzionano). Tale definizione risulta quindi più difficile rispetto ai disturbi funzionali e ancora di più per i disturbi di personalità. Es: il litio è un potente anti-maniacale (i sali di litio) che si usa in caso disturbo bipolare 1. A fine 800 venne scoperta la causa della sifilide: è una malattia venerea che passa verso vari stadi: 1^ piccoli lesioni dermatologiche che regrediscono spontaneamente; 2^ stadio silente; 3^ demenza sifilitica. Venne scoperto il batterio alla base, venne trattato e le persone furono guarite. La causa della pazzia sifilitica, riscontrata in un batterio, dette speranza di fornire una spiegazione organica definitiva anche per le altre “pazzie”: tutt’oggi non è così. Si sperava quindi che tutte le malattie mentali fossero malattie del cervello, prodotte da alterazione del funzionamento cerebrale. —> Nel DOC vi è un’alterazione del metabolismo nel nucleo del sistema caudato; però si tratta di studi correlazionali: quando è presente il DOC troviamo un’alterazione del funzionamento dei nuclei striati: ma quale è la causa, e quale l’effetto, tra i due? Il nucleo caudato, o corpo striato, è una componente sottocorticale del telencefalo. È la stazione di input più importante del sistema dei nuclei della base, che comprendono anche la pars reticulata della substantia nigra e il subtalamo. Esso è un voluminoso insieme di nuclei che deve il nome alla sua particolare organizzazione strutturale: è infatti composto da un'alternanza di formazioni grigie intersecate da fasci di sostanza bianca, che conferiscono alla struttura quel particolare aspetto "striato". Il corpo striato viene anatomicamente assegnato al lobo frontale.

“La malattia è una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico” (es: ridotta fecondità —> vita più breve); ma oggi è difficile da applicare all’uomo moderno che ha appreso a controllare il proprio ambiente e la propria procreazione —> stessa cosa per la vista: oggi basta portare gli occhiali. 1.2.1 DISTURBO MENTALE NEL DSM La definizione che il DSM 5 da per DISTURBO MENTALE: “una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa nella cognizione, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento dell’individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi sottostanti al funzionamento mentale.

I disturbi mentali sono solitamente associati a significativo disagio o disabilità nelle attività sociali, lavorative o in altri campi rilevanti. Una risposta attesa o culturalmente approvata a uno stressor o a una perdita comuni, come la morte di una persona amata, non costituisce un disturbo mentale. **Un comportamento socialmente deviante (es. politico, religioso o sessuale) e conflitti sorti principalmente tra l'individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o i conflitti derivino da una disfunzione dell'individuo, come sopra descritto”. ! In psicopatologia generale si valutano sempre PENSIERI, COMPORTAMENTI, EMOZIONI. Nel DSM per ogni disturbo vengono dati dei criteri, es: DOC: - presenza di ossessioni e/o compulsioni. - Definizione di ossessione e di compulsione. La condizione produce disagio clinicamente significativo in un’area personale della persona —> questo è il criterio basilare affinché quella condizione sia definita come disturbo—> se il fatto di avere problemi di erezione non crea disagio, non si può fare diagnosi di disturbo erettile; ci sono persone che presentano sintomi per fare diagnosi ma non presentano disagio. Se perdo mia madre e mi deprimo come risposta al lutto, non è disturbo mentale; se rimango depresso per due anni dalla morte della madre, questa è una risposta eccessiva al lutto perciò posso definirmi depresso. **Se uccido una persona, se rubo, sono patologico o sono solo un criminale? Secondo il DSM attuale non sei patologico se non agisci sul minore; se abusi del minore invece sì. Se sei attratto dai bambini ma non agisci su di loro sei un pedofilo ma non patologico: se agisci, sei un pedofilo patologico —> l’azione è considerata patologizzante. Disforia di genere = non dovrebbe essere classificata come disturbo poiché viene considerata un conflitto tra individuo e società, non un segno di patologia! È la società che prescrive che i maschi non indossano la gonna. Un rivoluzionario non è patologico. 2. COSA È NORMALE? Uno dei problemi classici è la distinzione tra NORMALITÀ e ANORMALITÀ: su che base definiamo l’anormalità? —> seguendo il DSM, l’anormalità crea disagio. Ci sono stati altri criteri:

- Normalità come norma di valore, es “è normale vederci bene” —> chi è miope è quindi -

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“anormale”. Norma statistica: è anormale ciò che cade al di fuori dalla media (2 deviazioni standard come criterio). Norma individuale: esprime il livello di funzionamento che l’individuo mantiene nel tempo —> se sono bravo nei 100 m, sono abituati a percorrerli in pochi minuti. La norma individuale è soggettiva. Norma tipologica: si riferisce a quelle situazioni in cui una situazione è vista come normale in tutte e 3 le accezioni precedenti e tuttavia rappresenta un’anormalità (—> nelle isole Tonga è normale essere obesi nelle prime tre accezioni, ma la condizione è patologica), come nella disforia di genere (i maschi portano i calzoni non le gonne —> è una norma arbitraria).

3. SINTOMI e SEGNI In psicopatologia si parla solo di sintomi. Utilizzo i sintomi per concettualizzare un disturbo, una sindrome, quando un certo gruppo di sintomi si ripresenta sempre insieme: questo fatto crea la malattia. —> Dalla parola greca “sindromos” deriva “sindrome” che ha il significato di “coincidenza” e che in medicina significa la contemporanea presenza di più segni o sintomi. ! In medicina si tende a utilizzare la legge dell’unicità secondo cui, quando abbiamo un insieme di sintomi, questi sintomi si riconducono sempre ad un’unica malattia; questo accade più facilmente per quanto riguarda i disturbi mentali —> è stato introdotto il concetto di COMORBILITÀ (comorbidity), ossia la possibilità che esistano contemporaneamente o nell’arco di vita nello stesso soggetto più disturbi appartenenti a diversi spettri di malattia e che si manifestino in maniera varia e polimorfa. Questo comporta il fatto di poter fare una diagnosi primaria, secondaria e terziaria (3 disturbi insieme). Le 3 diagnosi si distinguono in termini di SEQUENZA DI ESORDIO, cioè individuando il primo disturbo mentale esordito (diagnosi primaria), ecc. Questo ha delle conseguenze sulla scelta dell’intervento: ESEMPIO: disturbo ossessivo compulsivo: è frequente che un paziente con DOC grave abbia sintomi depressivi —> doppia diagnosi: DOC e Disturbo di depressione maggiore. Devo quindi identificare il disturbo primario tra i due, quello esordito prima. —> Donna con DOC da contaminazione con le feci (inizialmente). Con la terapia venne fuori che questa donna era profondamente depressa —> dopo l’anamnesi venne fuori che l’esordio patologico era in senso depressivo: prima era nata la depressione. La donna aveva paura del water, non le faceva schifo —> la donna ogni volta che vedeva il water aveva l’impulso di affogarcisi dentro: la diagnosi di questa paziente era depressione, non DOC.

Lo psichiatria aveva considerata la depressione come diagnosi secondaria, e aveva sbagliato. Se ho un paziente con DOC e depressione primaria, tratto il DOC e piano piano la depressione sparisce. Se invece la diagnosi primaria è di depressione, devo trattare la depressione; spesso in questo caso, più il paziente è depresso, maggiormente sono esaltati i sintomi DOC.s Lo stesso parlando di comorbilità succederà con persone con disfunzioni sessuali —> la disfunzione mentale si tratta sempre per ultima se ci sono altri disturbi mentali (es: persona con depressione maggiore —> sicuramente avrà poco desiderio sessuale). Inoltre alcuni sintomi possono essere TRANS-NOSOGRAFICI (presenti in più disturbi mentali) —> es: le ruminazioni = pensieri negativi concentrati sul passato, come ruminare su una figuraccia fatta tempo fa e questo crea disagio; le preoccupazioni invece sono pensieri negativi rivolti al futuro. Infine un pensiero automatico negativo è la rappresentazione di un esito negativo immediato —> so che non sono preparata, so che non supererò l’esame).

3.1 - ESAME OBIETTIVO Nell’esame obiettivo, quello che ci appare dinanzi (dove non c’è interazione col corpo del paziente confronto alla medicina) prende in considerazione: 1. Aspetto: età (reale o apparente), altezza e peso (per vedere se la persona è sovrappeso, normopeso o sottopeso —> utile per i disturbi alimentari dove calcolo il BMI). 2. Pulizia personale: pelle, capelli, denti… 3. Abbigliamento: tipo di vestiario, trascuratezze (depressione —> aspetto trascurato, sporco, niente trucco per le donne, capelli spettinati. Se con il trattamento questa condizione cambia, è un segnale di miglioramento —> maggiore autostima); 4. Attività motoria: • livello di attività generale: Il paziente può essere iperattivo o agitato: persona iperattiva = eccesso di attività finalizzata; p. agitata (ipoattiva) = eccesso di attività non finalizzata. Spesso le attività vengono iniziate poi lasciate a metà nelle p. iperattive (es: inizia a leggere un libro, poi passa a mettere a posto… sono attività finalizzate ma non compiute). Esiste poi la depressione agitata. • posture, • andature abnormi (camminare in punta di piedi), • catatonia (alterazione dei movimenti: mantenimento a lungo di posizioni assunte dal paziente; è un sintomi transnosografico —> esiste la depressione catatonica, la schizofrenia catatonica),

• catalessia (mantenimento di posizioni fatte assumere da altri. Una forma particolare di catalessia è la flessibilità cerea = la persona oppone una certa resistenza ad essere spostata), • cataplessia (perdita improvvisa della conicità muscolare —> la persona crolla a terra), • movimenti involontari (come i tic = movimenti non complessi non finalizzati —> disturbo di Turette: comporta tic motori e verbali, come scatologia = dire parolacce), • stereotipie (si trovano soprattutto nei disabili mentali e negli autistici, es: guardare una luce attraverso le dita della mano; sono movimenti autostimolatori che servono ad attivare la persona che ha un deficit mentale grave), • manierismi (nella schizofrenia), ecoprassia (movimenti speculari della persona altrui, è un movimento a eco —> ecolalia: ripetere le ultime parole della persona che sta parlando); sono manifestazioni catatoniche. • 5. Mimica: • ipermimia (mimica eccessiva) - ipomimia - amimia (mimica assente). Si deve analizzare la congruenza tra mimica e il contenuto di cui la persona sta parlando —> donne che dicono cose sgradevoli e orribili di sé stesse, e sorridono: questa è una discrasia tra contenuto verbale e mimica (le donne in particolare per motivi culturali tendono a sorridere in queste situazioni). • Contatto oculare (spesso è carente in caso di psicosi —> paziente che fissa “te” ma in realtà è fissata su un punto dietro); va valutata anche l’insistenza del contatto oculare: se è adeguato, insistente, fugace (persone con disabilità sociali non hanno “imparato” che nella nostra cultura non si deve guardare “troppo”). • 6. Linguaggio: • verbale (prosodia —> dipende dall’enfasi che voglio dare a ciò che sto dicendo o anche l’accento; tono —> più basso quando una persona è rilassata; vocabolario —> in alcune psicosi il vocabolario è idiosincrasico: il paziente inventa delle parole, le usa e pensa che gli altri le comprendano; sintassi. Troviamo poi deragliamento —> quando la persona cambia argomento improvvisamente; tangenziali —> cambia discorso improvvisamente e prosegue solo su quello; parlar di traverso —> sintomo dissociativo, particolare della sindrome di Gansen, e consiste nel definire concettualmente corrette ma sono sbagliate (quante gambe ha un cavallo? “5” è concettualmente ok ma scorretta, ma non “a Parigi”), • grafico —> persone con DOC hanno una scrittura non bella, molto rigida, spigolosa; spesso premono molto. • gestuale (ipersemia, iposemia e asemia). • 7. Atteggiamento: generale, nei confronti del terapeuta e dei familiari. Se è una persona ossequiosa, se cerca di portarsi sullo stesso piano —> do al paziente del tu o del lei?

4 - ANAMENSI Anamnesi significa che induciamo il paziente a ricordare la storia della sua vita. • Di solito si parte chiedendo al paziente il motivo della visita e prendendo appunti su ciò che risponde. Ci sono due modi per prendere appunti: o durante la seduta, o dopo la fine della seduta. Un paziente ricorda il 10% di quello che è successo a...