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Apunte de las clases de método clínico como complemento para la evaluación del estado nutricional ...

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METODO CLINICO El método clínico son los pasos ordenados que todo nutricionista aplica en la búsqueda de antecedentes de sus pacientes, necesarios para el adecuado diagnóstico del estado nutricional.  Se compone de:  Anamnesis Clínica  Antecedentes mórbidos.  Signos y síntomas  Exámenes Bioquímicos. • Exploración física o examen físico • Capacidad funcional • Composición Corporal: cambios en el peso corporal, los que pueden deberse a múltiples causas, algunas de ellas pueden ser: • Hidratación • Deshidratación • Sudoración • Ejercicio previo • Edemas • Ascitis • Crecimiento tumoral • Otras La pérdida de peso puede clasificarse en GRAVE si pierde: > 5% EN 1 MES > 7.5% EN 3 MESES > 10% EN 6 MESES El examen físico es un componente del método clínico y permite aportar antecedentes de utilidad para el diagnóstico nutricional. Se aplica a través del examen físico al cuerpo de la persona desde la cabeza hasta los pies y se justifica debido a que existen signos físicos que pueden ser atribuibles a carencias o excesos nutricionales. Aunque en general son todos signos inespecíficos y por lo tanto no reflejan la situación de un nutriente en particular, el examen físico complementa los resultados de los otros métodos. También permite obtener antecedentes del estado de salud general de la persona y de su higiene personal. En Chile este método lo aplica el equipo de salud tanto a niños como a adultos en todos los controles realizados a la población en los centros de salud públicos a nivel de prevención primaria y secundaria. En los niveles de prevención terciaria el médico lo aplica a los pacientes hospitalizados y en el caso de adultos con determinada patología, el método puede derivar en lo que se denomina Evaluación Global Subjetiva (EGS), a partir del cual se puede definir un diagnóstico nutricional. Desde el punto de vista nutricional, en nuestro país actualmente no se observan signos evidentes de mal nutrición por déficit en general aunque persisten las caries dentales y la anemia ferropriva. Sin embargo han comenzado a aparecer ciertos signos debido a excesos como la acantosis nigricans y los cojinetes adiposos en la cintura, en los obesos. La siguiente pauta se aplica en su totalidad a los menores de 6 años en cada ingreso y control e incluye la orientación de procedimiento a seguir. En los adultos no se aplica tan exhaustivamente, no obstante debe realizarse una observación general del paciente, de pies a cabeza y detenerse en aspectos tales como el nivel de hidratación dérmica. PAUTA DE EXAMEN FISICO I.- CABEZA: 

Forma y tamaño: Es grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesárea.

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Fontanelas: La fontanela anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente depresible cuando el niño está tranquilo. La posterior es

pequeña de forma triangular, habitualmente menos de 1 cm. Un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.

Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. Ocasionalmente la sutura longitudinal puede tener algunos mm de separación. La sutura escamosa nunca debe presentar separación. Si la hay, debe descartarse hidrocefalia congénita.

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Pelo: frágil, decolorado, débil y opaco se recomienda adecuar energía, proteínas de buena calidad, ácidos grasos esenciales, vitaminas A (carotenoides), vit. E, del complejo B, calcio y Zinc. Observar el estado de la higiene Parasitosis: presencia de pediculosis: referencia a Medico para tratamiento. impétigo (erosiones cuero cabelludo) – referir a medico. lesiones o hematomas – referir a enfermería o médico.

Ojos: enrojecimiento de la conjuntiva se recomienda ajustar aportes de riboflavina, observar la presencia de manchas de Bitot, queratomalacia (xeroftalmia) , se recomienda adecuar vit. A. Palidez conjuntiva: se recomienda adecuar aportes de hierro y vit. C. referir a médico. Observar la presencia de edema en párpados, vigilar adecuación de proteínas en la dieta, referir a médico.  Nariz: secreción en fosas nasales, infección, higiene. 

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Boca: Los labios son rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos.

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Dientes: caries dentarias o erupción anormal – cepillado después de cada comida y referir a dentista. Lengua: sequedad, ulceraciones, algorra se recomienda referir dentista o a médico. Encías: hemorragias, ulceraciones - referir dentista, aumentar ingesta de cítricos y otros alimentos ricos en vit. C.

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Labios: fisuras, ulceraciones (queilosis o estomatitis angular), adecuar riboflavina en la dieta. Rostro: palidez – descartar anemia, adecuar hierro, vit. B12, vit. C. Cuello: acantosis nigricans iniciar tratamiento obesidad y referir a médico. Se puede observar aumento tamaño anterior , pudiera deberse a deficiencia yodo, referir a medico. Oídos: área posterior examinar ganglios, higiene. Ver la forma del pabellón auricular. Observar la presencia de glanglios en la región retroauricular.

II. TRONCO:  Axilas: examinar ganglios, higiene. 

Piel: pliegue abdominal para evaluar estado de hidratación verificar adecuación agua. Observar la presencia de lesiones o hematomas (violencia intrafamiliar o accidente, se recomienda referir asistente social o medico.

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Abdomen:

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Forma: en el RN debe ser ligeramente excavado en las primeras horas del nacimiento para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a dificultad respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Deben buscarse masas y visceromegalia.

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Ombligo y cordón umbilicales en el RN: El cordón umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias y una vena, una arteria umbilical única se puede asociar con síndromes malformativos (síndrome de Vater, Trisomía 18, Sirenomielia, Zellweger). El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4 - 5 días y cae entre el 7º y 10º día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo

cutáneo.) Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes (Beckwith), trisomías, hipotiroidismo, etc.

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Glúteos: dermatitis del pañal. Observar presencia de lesiones o hematomas (violencia intrafamiliar, accidente) referir a medico y a servicio social.

III.- EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:  Caderas: Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de cadera si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido (Signo de Ortolani).   

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Piernas: arqueadas, observar la adecuación de vit. D. Tejidos: evaluar masa muscular y tejido adiposo, vigilar la adecuación energía, proteínas y grasa de la dieta y ejercicios. Piel: observar la presencia de algún tipo de erupción ya sea por parásitos u otro agente. Eje erupciones por sarna o picaduras de insectos – higiene personal y del medio ambiente, visita domiciliaria, referir a enfermería. Impétigo se debe referir a medico y a enfermería. Piel: sequedad, descamación y despigmentación podría deberse a deficiencia de niacina, riboflavina y biotina, adecuación dieta. Dermatitis, enrojecimiento en áreas expuestas al sol o a la deficiencia de niacina, adecuación de la dieta. Uñas: textura (quebradiza), color y aseo – adecuación de calcio y proteínas. Dedos: observar la presencia de lesiones cutáneas y referir a medico en presencia de hongos u alergias.

PIEL 

HUMEDAD Y UNTUOSIDAD.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. 

TURGOR Y ELASTICIDAD.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (ej.: en el antebrazo o en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un desaparece un pliegue efectuado con los dedos, al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos habitualmente está disminuida. TEMPERATURA. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado. 

SIGNO

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DEFICIT

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PALIDEZ

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Fe + VIT.

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DESPIGMENTACION

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PROTEINAS

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HIPERKERATOSIS.

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VIT A, VIT C

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PETEQUIAS

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VIT C, VIT K

PELOS Y UÑAS...