Apunte N 3 Relaciones intermaxilares PDF

Preview

Summary

relaciones intermaxilares , protesis removible...

Description

1

Universidad de Valparaíso Facultad de Odontología Escuela de Odontología Cátedra de Prótesis Removible

DETERMINACIÓN, REGISTRO Y TRASFERENCIA DE LAS RELACIONES INTERMAXILARES

Dr. Luis Olavarria Dr. J. Luis García Dra. Valeria Moukarzel Dra. Alejandra Rivera Dra. Carla Cifuentes

2

INTRODUCCIÓN. El sujeto normal que conserva todos sus dientes, presenta por lo general, su sistema estomatognático en equilibrio funcional. Lo que se denomina Eufunción. Los pilares del sistema estomatognático son 4: - Pilar dentario. - Pilar neuromuscular. Unidad morfo-funcional - Pilar articular. - Pilar periodontal. Cualquier alteración que se produzca en alguno de estos 4 pilares puede afectar a alguno de los otros tres, debido a que están estrechamente ligados; alterándose por lo tanto la funcionalidad fisiológica del sistema. La interrelación que existe entre la mandíbula y el macizo cráneo facial se produce a través de estos pilares y de los determinantes de la oclusión. Esta relación se manifiesta por medio de los movimientos y posiciones mandibulares. En el paciente desdentado total, la perdida de todos los dientes implica también la pérdida de la interrelación entre la mandíbula y el macizo cráneo-mandibular y la alteración de los movimientos y posiciones mandibulares. El rehabilitador deberá recuperar la posición mandibular tanto en el plano vertical como en el horizontal, en que se relacionara con el maxilar. El clínico, por lo tanto, deberá ser capaz de trabajar con algunos de los movimientos y posiciones mandibulares (considerando todos los planos del espacio), las que deberá determinar, registrar y transferir, a algún simulador, idealmente a un articulador Semi-ajustable o a uno totalmente ajustable, con 2 objetivos bien definidos: a) Para diagnosticar. b) Para rehabilitar. Primero que nada se tratarán someramente las definiciones de ciertos conceptos básicos utilizables en esta etapa clínica. A. DEFINICIONES BÁSICAS. Definición de Relaciones Intermaxilares: Posiciones que adopta la mandibula en relación al macizo cráneo facial. Previo a las etapas clínicas de determinación, registro y transferencia de relaciones intermaxilares, es necesario asegurar una posición confortable al paciente, de modo de buscar un equilibrio entre la musculatura de cabeza y cuello. El paciente puede estar sentado o de pie, erguido, estando la cabeza en línea con el tronco,la espalda en ángulo recto al piso y relajado. Clínicamente se considerará la posición mandibular en 2 planos: I-Plano vertical. II-Plano horizontal. I-PLANO VERTICAL: En todo paciente, ya sea Desdentado parcial o totalmente desdentado, usaremos como punto de partida, en el estudio de las relaciones

intermaxilares, la Posición Postural o de Reposo. a) Def. Posición Postural o de Reposo Mandibular (P.P.R.):

3

Ha sido definida como aquella posición en la cual la mandíbula pende involuntariamente del cráneo, como resultado de la contracción tonal recíproca de los músculos elevadores, depresores, protrusores y retrusores. Es una posición postural y tonal. Postural porque la posición de la cabeza influye considerablemente en ella, la cabeza debe de adoptar una posición ortostática. Tonal porque tiene como base el reflejo miotático. Para obtener en clínica esta posición se necesita que se cumplan cuatro requisitos: 1. Plano de Franckfort paralelo al suelo. 2. Labios juntos. 3. Dientes separados. 4. Paciente relajado. Es, por lo tanto, influenciada por la actividad del sistema fusiforme de los músculos a través se entradas psíquicas a por la estimulación de receptores periféricos como los localizados en la articulación temporo-mandibular, ligamento periodontal, encía, lengua y paladar. (Konkak P, Thomas N, Leningan D, Devon R: Vertical dimention and freeway sapce. The Angle Orthodontics. 1987: pp 145-154.) Esta posición se conoce también con el nombre de preoclusión. La distancia que existe entre esta posición y la máxima intercuspidación, recibe el nombre de espacio libre interoclusal (ELI) (Campos A. Rehabilitación Oral y Oclusal. Vol I.1° Edición 2000. pp 8) (Manss A. Sistema Estomatognático 2º Edición 1988). Esta posición marca el límite inferior del movimiento de rotación puro durante la apertura, y continuando con la acción de descenso mandibular, marca el límite superior del movimiento de apertura máxima donde se combinan los dos movimientos condilares, de rotación y traslación. b) Dimensión Vertical: Concepto clínico por medio del cual se indica la altura o longitud del tercio inferior de la cara. Es un término que comúnmente ha sido definido como aquella medición de la altura facial anterior determinada por dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, uno en el maxilar superior (punta de la nariz) y otro en la mandíbula (mentón) coincidentes con la línea media. (Manss A. Sistema Estomatognático 2º Edición 1988)(Echeverri E. Neurofisiología de la oclusión. 2° Edición. 1995)(Diccionario Ilustrado Enciclopédico de Medicina de Dorland, 30° Edición, Elsevier, 2003). Es una relación intermaxilar que si es indebidamente aumentada o disminuida llevaría a alteraciones de pronunciación del paciente, compromete la masticación y la estética, llegando a provocar alteraciones en la ATM. (Goncalve M. y cols. Determinación de la dimensión vertical de reposo y de oclusión en pacientes desdentados totales portadores de dentaduras completas y con desórdenes craniomandibulares. Rev.odontol. domine., v.B,p. 44-4B, Enero-Diciembre,2002) Esta dimensión vertical es variable de acuerdo a las diferentes posiciones que pueda adoptar la mandíbula en el plano vertical. No obstante son 2 las Dimensiones Verticales que interesan desde el punto de vista clínico: i.- Dimensión Vertical Oclusiva (DVO): Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula está en Máxima Intercuspidación. (MIC), en pacientes dentados. ii.- Dimensión Vertical Terapeutica: (DVT): Es la altura del segmento inferior de la cara, determinada por el clínico, en paciente desdentados totales cuando los rodetes de oclusión están en máximo e íntimo contacto. iii.- Dimensión Vertical Postural (DVP): Altura facial con la mandíbula en su Posición Postural de Reposo. iv.- Espacio Libre Fisiológico o Interoclusal (ELI):

Es el espacio que se encuentra entre las superficies oclusales de los dientes superiores y los inferiores (o entre los rodetes de cera), cuando la mandíbula está en Posición Postural Mandibular. (Echeverri E. Neurofisiología de la Oclusión,2º Edición 1995). Si invadimos este espacio con nuestro trabajo protésico propiciamos una

4

parafunción constante que puede causar graves perjuicios en el sistema neuromuscular del paciente y si lo sobrepasamos estamos estirando permanentemente los músculos elevadores dando lugar a respuestas hipertónificaciones. (Campos A. Rehabilitación Oral y Oclusal. Vol I.1° Edición 2000. pp 8) La longitud del espacio libre interoclusal, varía de un paciente a otro, y clínicamente se obtiene por la diferencia entre los valores de la Dimensión Vertical Postural y la Dimensión Vertical Oclusiva ej: DVO = DVP - ELI DVP = DVO + ELI ELI = DVP - DVO

II-PLANO HORIZONTAL: Interesan en el plano horizontal 2 posiciones mandibulares fundamentales: 1-Relación Céntrica Fisiológica. 2-Oclusión Céntrica. 1-Relación Céntrica Fisiológica: Es la relación maxilo mandibular en la cual los cóndilos se encuentran en su posición más anterior (pterigoideos externos), superior (sujeta a la fuerza direccional de los músculos elevadores) y medial respecto de las cavidades glenoideas. (Campos A. Rehabilitación Oral y Oclusal. Vol I.1° Edición 2000. pp 5) Los cóndilos mandibulares articulan a través de la porción central, avascular, más delgada de sus respectivos discos, contra la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal (Loza D. Prótesis Parcial Removible 1º Edción 1992). Es una posición no forzada, terminal, reproducible desde la cual los cóndilos inician todos los movimientos excéntricos.Esta posición esta dada básicamente por los musculos y ligamentos de la articulación. (Echeverri E. Neurofisiología de la Oclusión 2º Edición 1995) La relación céntrica es usada como la posición inicial, ya que es la más estable y una de las más fáciles de reproducir (Neff P. 1981).Actualmente también se conoce con el término de “Centricidad Mandibular” (J.Valdivia.Patogénesis de la Oclusión.1991). a) Eje rotacional posterior: Es una línea imaginaria que une los centros rotacionales de los cóndilos cuando ellos se encuentran en R.C.F. b) Eje terminal de bisagra: Línea imaginaria que une los centros de rotación de los cóndilos, cuando ellos están en su posición funcional más retruída (Relación céntrica Ligamentosa). 2-OCLUSIÓN CÉNTRICA: Cuando la mandíbula está en R.C.F. y se acerca al maxilar superior con ese movimiento de rotación puro, los dientes inferiores entran en contacto con los superiores. Si este contacto es de Máxima Intercuspidación se entiende como Oclusión Céntrica. (Loza D. Prótesis Parcial Removible 1º Edición 1992) Cuando la mandíbula cierra en Relación Céntrica,en una gran mayoría de la población se produce sólo un primer contacto dentario de uno o pocos dientes, y no una máxima intercuspidación;a éste el primer contacto en Relación Céntrica se le denomina Contacto Retrusivo. La mandíbula, al producirse el primer contacto retrusivo, se desliza hasta llegar a una posición más anterior y superior, pero más estable, para que se produzca la M.I.C., no

estando ya los cóndilos en Relación Céntrica. Este deslizamiento de la mandíbula desde R.C. a M.I.C. se denomina Deslizamiento en Céntrica, y a la máxima intercuspidación dentaria se le llama Oclusión Habitual u Adquirida.(Echeverri E. Neurofisiología de la Oclusión 2º Edición 1995)

5

La determinación, registro y transferencia de las posiciones definidas anteriormente, variará dependiendo del objetivo que se pretenda y de si se trata de un paciente desdentado total o uno parcial sin pilares de apoyo, o un paciente desdentado parcial con pilares de apoyo. En un paciente desdentado total o uno parcial sin pilares de apoyo se determina y registra de la siguiente manera: 1-Según objetivo Diagnóstico: 1a- En el plano horizontal se utiliza R.C.F.. 2b-En el plano vertical se determina una D.V.O. (Terapeútica) establecida por el clínico según parámetros 2-Según objetivo de Tratamiento: 2a- En el plano horizontal se utiliza R.C.F. 2b-En el plano vertical se trabaja con una D.V.O. (Terapeútica) establecida por el clínico según parámetros.

III- DETERMINACIÓN DESDENTADO TOTAL.

DE LAS DIFERENTES POSICIONES MANDIBULARES EN EL

A-En el plano vertical: A1-Métodos de determinación de la Posición Postural Mandibular o de Reposo: Tanto en el paciente desdentado total como en el parcial con pilares de apoyo, se parte ubicando al paciente en una posición de reposo, cómoda de pie o sentado, con la cabeza y la espalda en línea. La cabeza no debe apoyarse en el cabezal del sillón. Se le debe explicar al paciente lo que se le realizará para que coopere. a) Método del cansancio Muscular: Boca bien abierta durante 2 a 3 minutos aproximadamente. Luego se le solicita al paciente que contacte los labios suavemente, sin esfuerzo y que no exista ningún contacto dentario. Se palpa la musculatura facial para asegurarse que no esté contraída. b) Método fonético: Se le solicita al paciente que pronuncie el fonema M.....M.... No debe existir ningún contacto dentario. Clínicamente, repetiremos estos métodos varias veces (mínimo 3), para así asegurarnos de una correcta determinación. Al determinar la PPM, el clínico debe conocer los factores que pueden alterarla o modificarla.  Factores que influyen en la Posición Postural Mandibular: Por ser una posición postural se verá afectada por todos los factores fisiológicos y patológicos que puedan alterar cualquier posición del cuerpo. Posselt ha clasificado los principales factores de la siguiente manera: A-Condiciones del Sistema Masticatorio: i-Posición de la cabeza. Posición del cuerpo. Atrición- Bruxismo. Factores que influyen en el tono muscular. Edad

Esfuerzo o actividad. Fatiga o cansancio. Respiración bucal.

6

ii-Disto oclusiones,con gran proyección horizontal. Posición de la lengua y los labios. Estos dos factores determinan una posición de reposo atípica1. iii- Miopatías y Artropatías. Espasmos musculares. Dolor. En estos casos los factores determinan una posición de reposo anormal2. 1

Def. Posición de Reposo Atípica: Es una posición mandibular donde ambos cóndilos se ubican en una posición adelantada dentro de la cavidad glenoidea esto como resultado de una compensación muscular asociada a clase II. En este caso la mandíbula para lograr el cierre labial y armonía estética facial,es llevada hacia delante. 2

Def. Posición de Reposo Anormal: Es aquella posición mandibular adoptada frente a cualquier patología como por ejemplo miopatías, miositis, espasmos artritis de la A.T.M., pulpitis, periodontitis, que aumentan la tensión muscular.

B-Factores de orden general o sistémico: i-Condiciones que alteran la excitabilidad refleja de los musculos, como hipocalcemia, toxemia, etc. ii- Condiciones patológicas especiales: enfermedad de Parkinson, Tétanos, Miastenia grave, etc. iii- Intoxicaciones o envenenamientos. C-Papel de la lengua: La P.P.M. está estrechamente ligada a la posición de la lengua, al formar ésta durante la función respiratoria, la pared anterior de la faringe. Esta asociación es particularmente interesante en el paciente rehabilitado protésicamente.Al instalar una prótesis mandibular, los dos tercios anteriores de la lengua se retraen, lo que empuja a su vez la base de la lengua hacia la pared posterior de la faringe, reduciéndose el paso del aire. Para compensar esta situación la mandíbula baja,el volumen de la cavidad oral aumenta lo suficiente como para alojar el volumen de la lengua, sin reducir el espacio a la faringe. D-Papel de los musculos faciales: La relación del labio inferior con el superior es un factor a considerar en la P.P.M. En pacientes desdentados la mandíbula está retraída y los labios son incapaces de formar un sello cuando los musculos faciales están en reposo; para compensar esta situación, la mandíbula es empujada hacia delante.Esta posición puede ser la explicación de la falta de espacio para los dientes artificiales entre los rebordes residual. (Posselt, U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. 2° Edición, 1973) A2- Métodos de determinación de la Dimensión Vertical Oclusiva: Previo a la determinación de la D.V.O., en el paciente desdentado total es necesario determinar el plano protético superior, el que deberá ser paralelo al Plano Bipupilar (en sentido frontal), y al Plano de Camper (sagitalmente). Una vez determinado este paralelismo, para establecer la correcta D.V.O. sólo puede ser modificado el rodete de cera inferior (agregando o quitando cera), el superior debe permanecer intacto. Existen numerosos medios y técnicas para determinar, registrar y comprobar la D.V.O., entre los cuales hallamos cuatro grupos:

1-Basados en Rasgos anatómicos: a-Registros pre extracción:

7

Faciales: - Fotografía de frente y de perfil. - Copia de los tercios bajos de la cara. - Copia del perfil. - Radiografía cefalométrica. - Alambre de plomo. Orales: - Medición entre puntos marcados. - Test fonético de Silverman. b- Medidas Faciales: Método de Kollman: - Triquio –nasion. - Nasion-subnasion. - Subnasion-gnatio. Método de Willis: - Pupila-queilo. - Subnasio-gnatio. c- Otros: - Visión directa de la oclusión3. - Aposición directa de los modelos3. - Rodetes oclusales mucosoportados. 3

Los métodos de visión directa del paciente y aposición directa de los modelos, son una manera simple y exacta que puede ser empleada cuando hay dientes remanentes en contacto (que engranen) como para ser obvia la relación intermaxilar existente. Es esencial el análisis oclusal previo en R.C. con la corrección de las interferencias)

2-Técnicas radiográficas: Se basan en la posición cóndilo cavidad glenoidea en M.I.C. para determinar así la D.V.O. No son métodos de una certeza absoluta, y no pueden usarse en forma individual, sin algún otro método de registro. 3-Fenómenos fisiológicos: Dentro de estos fenómenos se incluye la electromiografía. Otro procedimento es el Bimeter de Boos. Este autor determina la D.V.O. mediante presión masticatoria máxima midiendo con un gnatodinamómetro. Es un método que en la práctica se ha eliminado ya que sus resultados se consideran pocos satisfactorios. 4-Actos funcionales: Son los métodos más utilizados en determinar la D.V.O. Están basados en que la actividad muscular desarrollada al emitir ciertos fonemas determina una posición y movimentos mandibulares con una estabilidad determinada, permitiendo obtener la D.V.O. Emisión fonemas M. Emisión fonemas S. (Test de Silverman) Al emitir el fonema S se produce una separación de los rodetes de cera que va de 1 a 3mm: 1mm 3-1mm de espacio libre. 2mm 5-6mm de espacio libre. 3mm 7-9mm “ “ “ Este test es útil para ir evaluando la D.V.O. durante todo el tratamiento. Si al emitir la letra S el paciente emite un silbido agudo es signo de un Dimensión Vertical Oclusiva aumentada, por el contrario si está disminuida se oirá un ruido provocado por el contacto de los dientes (castañeteo). (Swenson, M. “Dentaduras Completas”, 1948 y Saizar, P. “Protesis a Placa”, 1958)

A3-Metodos de comprobación de la Dimensión vertical

8

1-Proporción de ciertas medidas faciales, en sentido vertical: a) Entre las cejas y la base del mentón, se deben encontrar seis espacios iguales a la distancia entre la base de la nariz y una línea que une las comisuras labiales. b) Método de Willis: En una cara normal, la distancia desde la base del mentón a la base de la nariz, es igual a la distancia entre la base de la nariz y la línea bipupilar. 2-Estética Obtenida: Al obtenerse dimensiones Verticales normales el paciente debe recuperar una fascies normal. En caso de una D.V.O. aumentada habrá una musculatura tensa e inexpresiva de la boca. En caso de D.V.O. disminuida, el tercio inferior estará disminuido, aumentando los surcos, arrugas peri-comisurales y los labios estarán invaginados. 3-Sears propone que exista un cierto paralelismo entre los rebordes superior e inferior al existir una correcta D.V.O. 4-Funcionalidad obtenida: Se ha verificado que a una D.V.O. correcta el paciente es capaz de lograr una contracción muscular máxima y cómoda. Al estar la Dimensión Vertical Oclusiva aumentada, se presentará una reabsorción ósea acelerada, además de una musculatura tensa y fatigada. Existirá dificultad para llevar y mantener los alimentos en la cubierta masticatoria, y por lo tanto dificultad notoria al deglutir. En caso de una D.V.O. disminuida, la fuerza masticatoria disminuye notoriamente, decayendo también el rendimiento masticatorio a nivel de la A.T.M., alteraciones producidas por la posición forzada del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea. 5-Prueba fonética: Basado en el hecho de que hay 2,5 a 3mm de espacio entre la dentición cuando se pronuncia el fonema “S”, Silverman sugirió un test fonético que permitiera controlar el espacio libre, mediante la pronunciación de diversos fonemas (M....,S...etc.), pudiendo así determinar si éste se encuentra aumentado, alterado o disminuido. (G. Guertin, C. Prostho: The Evaluation of Occlusal Vertical Dimension. Journal dentaire du Québec . 2003 Volume 40: 241-243) 6-Sensación de comodidad por parte del paciente. 7-Deglución: Al controlarla, el paciente debe tragar saliva con comodidad. Si no puede tragar o le es difícil, se debe revisar la determinación de las Dimensiones Verticales establecidas. 8-Efecto mecánico: La D.V.O. aumentada favorece la acción de palancas que desestabilizarán la prótesis. 9-Análisis de modelos articulados: Articulados los modelos definitivos, se estudiará el espacio intermaxilar, si existe una gran divergencia o convergencia de rebordes etc. datos que pueden orientar sobre una correcta D.V.O. Factores que influyen en el espacio libre La gran mayoría de l...