Apuntes de Métodos De Diagnóstico Oftalmológico PDF

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Apuntes (casi) completos de la asignatura ...

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO

3º CURSO ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO

BLOQUE I: EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SEGMENTO ANTERIOR

TEMA 1: INSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN OCULAR TEMA 2: EXPLORACIÓN EN LÁMPARA DE HENDIDURA TEMA 3: BIOMETRÍA TEMA 4: TOPOGRAFÍA CORNEAL Y QUERATOMETRÍA

BLOQUE II: MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL GLAUCOMA

TEMA 1: TONOMETRÍA CONVENCIONAL, ORA Y PASCAL TEMA 2: PRUEBAS FUNCIONALES; CAMPIMETRÍA TEMA 3: PRUEBAS ESTRUCTURALES; ESTUDIO DE CAPAS DE FIBRAS NERVIO ÓPTICO

BLOQUE III: EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SEGMENTO POSTERIOR

TEMA 1: OFTALMOSCOPÍA DIRECTA E INDIRECTA TEMA 2: PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA RETINA TEMA3: ECOGRAFÍA OCULAR TEMA 4: ESTUDIO FLUORESCEINGRÁFICO

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO BLOQUE I: EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SEGMENTO ANTERIOR

TEMA 1: INSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN OCULAR

1.-HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Debe ser el primer paso a realizar en el paciente para dirigir las pruebas diagnósticas. Es un paso fundamental y muy relevante para luego realizar la elección de los métodos de diagnóstico que vamos a precisar. Floppy: síndrome de párpado laxo (flexible). Roce continuo con la almohada y el párpado se evierte solo. Hay una queratitis de exposición. Glaucoma. Queratocono.

2.- EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA      

Agudeza visual Estado refractivo Musculatura ocular intrínseca Musculatura ocular extrínseca Binocularidad Segmento anterior

-Miope magno: predispuesto a glaucoma crónico; ángulo abierto. -Hipermétrope: predispuesto a glaucoma de ángulo cerrado.

AGUDEZA VISUAL: se explora con luz ambiental para que sea lo más real posible. Con cada ojo por separado y con ambos ojos. Se realiza con la corrección del paciente y sin ella. También se determina la agudeza visual con estenopeico; así se aumenta la profundidad de foco, dicha agudeza visual será mayor, por lo cual, el problema es refractivo. AV binocular: es importante ya que informa del estado de visión del paciente. -Edad preverbal: (< 2.5 años) test de mirada preferencial. Dominancia ocular en estrabismo. -Edad preescolar: (2.5 años – 4 años) E de Snellen, Pigassou. -Edad escolar: (>4 años) test de la agudeza visual decimal.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO ESTADO REFRACTIVO: Determianr defectos refractivos es esencial para el diagnóstico de AMBLIOPÍAS y ESTRABISMOS en niños. Se divide en varios pasos: -Rx objetiva -Retinoscopía -Autorrefractómetro -Rx subjetiva CICLOPEJIA: siempre en primera visita, es fundamental en niños y muy útil en jóvenes. Debe realizarse mediante ciclopentolato al 0.5% (1/2 espesor corneal. Ángulo abierto. Podemos dilatar en grados III y IV 7

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO Ojo miope ojo con cámara muy grande. Glaucoma de ángulo abierto Ojo hipermétrope glaucoma de ángulo cerrado Efecto Tyndall:  Observación de células y partículas en suspensión en el humor acuoso  Hendidura estrecha 1mm, alta magnificación Filtros de colores y neutros:  Iluminación azul: filtro azul cobalto. Se utiliza con una gota de fluoresceína. Úlcera dendrítica por herpes: úlcera herpética. Se tiñe el lecho con la fluoresceína. (colorante vital que recibe cuando se ilumina con luz azul)  Iluminación verde –luz aneritra: resalta los vasos sanguíneos, que se observan negros sobre un fondo verde. Mejora la visualización. Ej.: Queratitis por ojo seco Tinción con fluoresceína. Utilidades:      

Tinción de la película lagrimal Regularidad corneal Tinción de úlceras y erosiones Búsqueda de cuerpos extraños Examen de la conjuntiva tarsal Adaptación de LC

Tinción de rosa Bengala:  Colorante que deriva de la fluoresceína.  Tiñe de forma específica células muertas o desvitalizadas y moco; nunca tiñe el lecho.  Erosiones corneales solo se tiñen en el borde. Accesorios: se acoplan a la lámpara de hendidura para realizar exploraciones complementarias. Tonómetro de Goldman, cámaras fotográficas, paquímetro… Adaptación de lentes de contacto  exploración de polo anterior del ojo

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO TEMA 3: BIOMETRÍA

La biometría ocular es fundamental para: 1. El cálculo de la potencia de una lente intraocular. El cálculo exacto de la potencia de la LIO es un reto en la actualidad. Así, en un primer momento el objetivo principal era “mejorar la visión”, éste ha sido sustituido por el de “mejorar la visión sin corrección óptica”. BIOMETRÍA Medir los parámetros físicos del globo ocular: LONGITUD AXIAL y QUERATOMETRÍA. Actualmente incluye la medición de parámetros de:   

Profundidad de la cámara anterior Grosor del cristalino Blanco a blanco (de limbo a limbo esclerocorneal)

Valores a recordar:     

Potencia de la córnea media: 43.8 D Grosor medio corneal: 0.55 mm Profundidad media de la cámara anterior: 3.24 mm Grosor medio del cristalino: 4.63 mm Longitud axial media: 23.5 mm

La diferencia de longitud axial de dos ojos con refracción similar suele ser menor que 0.3 mm.

CAUSAS DE ERROR REFRACTIVO:  Longitud axial incorrecta: cada 1 mm de error supone un error refractivo de 3D.  Queratometría errónea: cada dioptría errónea equivale a 1 D de error refractivo.  Un error en la medida de la profundidad de cámara anterior de 0.1 mm supone un error refractivo de 0.1 D. TIPOS DE BIÓMETROS: BIÓMETRO ULTRASÓNICO Haz de ultrasonidos (como los submarinos) que a través de una sonda, se transmiten por los distintos tejidos oculares a diferentes velocidades dependiendo de las características de los tejidos que atraviesan. Cuando un ultrasonido viaja por un tejido determinado y pasa a otro, en la interfase entre ambas se produce una reflexión parcial de la onda ultrasonora (en la pantalla aparece un pico,

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO mientras que el resto de la onda continúa con su propagación hasta la membrana limitante interna de la retina. *Miblimis asteroidea El sistema de visualización de las señales en la pantalla en una ecografía en modo A (modulación de amplitud). De esta manera, el equipo nos proporciona información sobre:    

La longitud de la cámara anterior (incluyendo espesor corneal). Longitud o grosor del cristalino. Longitud cuerpo vítreo. Longitud axial (que es la suma de las otras mediciones).

BIOMETRÍA DE CONTACTO. Técnica: La sonda se coloca directamente en contacto con la córnea. Diremos al paciente que tiene que mirar fijamente, y le ponemos una gota de anestésico. Se hace primero queratometría (porque al mirar las miras queratométricas nos puede inducir a error). La longitud axial es la suma de: la profundidad de la cámara anterior; espesor del cristalino; cavidad vítrea. VENTAJAS:  Barato; es la que se emplea de forma habitual en hospitales de todo el mundo. Más extendida.  Comodidad. INCONVENIENTES:  Como la técnica de adaptación requiere contacto directo sobre la córnea.  Cooperación del paciente.

BIOMETRÍA ÓPTICA  IOL Máster La medición de la longitud axial está basado en un método óptico de interferencias patentado y comercializado por Carl Zeiss. Emplea una fuente de la luz con coherencia parcial, interferometría de coherencia parcial (ICP) y funciona como un interferómetro de Michelson. Paciente debe apoyar barbilla en la mentonera así como la frente y debe mirar al punto luminoso.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO Determina:    

Longitud axial del ojo Radios de curvatura de la córnea Profundidad de la cámara anterior Distancia blanco-blanco

VENTAJAS:



Es muy fiable, rápido, exacto. Técnica de no contacto. Evita el uso de anestésico, evita distorsiones y errores que pueden producir la dispersión ** corneal de la biometría ultrasónica de contacto. Enfermedades de transmisión. Rápida medición con un solo instrumento mide los parámetros necesarios.

 

Elevada precisión (en casos de miopes magnos) La medición no se afecta en midriasis.



Detecta automáticamente el OD y OI, por lo que elimina el riesgo de confundir el ojo medido.

 

INCONVENIENTES:  

No realiza la medida de la longitud axial si los medios están muy opacificados existen hemorragias vítreas. No es capaz de medir el espesor del cristalino porque interfiere con el paso del láser. La medida del grosor del cristalino es un parámetro requerido en la fórmula del cálculo de LIO Holiday II.

EXAMEN Situaciones especiales:  Longitud axial menor 22 mm o mayor a 26 mm (26mm)  Diferencia mayor 0.3 mm en la longitud axial de ambos ojos, revisando la historia clínica en busca de ametropías que lo evidencien.  Cuando la longitud axial no se corresponde con la refracción del paciente.  Escasa colaboración y/o mala fijación por parte del paciente.

El radio de curvatura corneal se puede medir con:   

Queratómetro manual (Javal) Queratómetro automático Topógrafos corneales

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO Miden la curvatura anterior de la córnea y proporcionan la potencia corneal total utilizando un índice de refracción estándar; 1.375 en el cual compensa la refracción negativa. Están muy extendidos por todas las consultas y poco a poco se usa menos el Javal.

CAUSAS DE ERROR EN LA K:     

Biometría de contacto previa Mala calibración del queratómetro Cambios en la curvatura corneal (Q Refractiva) Error en la escala de conversión del queratómetro (mm  D) Uso de LC duras en las semanas previas

Indicaciones de error (repetición de la K):    

400>Km>47 D (K patológicas o muy planas, muy pronunciadas) Diferencia del cilindro >1D Baja correlación entre el cilindro corneal y el refractivo Mala colaboración del paciente (déficit mental, síndrome de Down)

→ Fórmulas de cálculo de lentes intraoculares Para calcular la potencia de la LIO que se implantará en la cirugía de la catarata se utilizarán fórmulas matemáticas de regresión; requieren dos medidas oculares.

K + LA = MEDIR LIO La mayoría de los biómetros modernos traen incorporados en su software las fórmulas de cálculo más empleadas. -Hoffer Q -SRK/T Para la elección de las fórmulas se hace en función de la longitud axial:  Longitud axial 60 LÁSER CONFOCAL DE BARRIDO (HRT) Mide cuantitativamente la CFNR y parámetros anatómicos del NO como el volumen y la forma de excavación y la superficie del anillo autorretiniano. Utiliza un láser diodo de 670 nm. Realiza un escaneo bidimensional para ofrecer una imagen tridimensional. Analiza un área de 15° que puede modificarse a 20°. Requiere de información adicional del paciente como queratometría y refracción. Tiempo de adquisición de la imagen a 1.6 segundos. Precisa dilatación pupilar. Los instrumentos más difundidos son HRT I y II. Presenta daños glaucomatosos con anterioridad del campo visual. Valora distintos parámetros: CSM (CUP SHAPE MESURE, el volumen y las variaciones en altura del contorno de la papila. Otros parámetros: grosor retiniano y área del anillo.

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) El análisis se realiza con la pupila con o sin dilatar. Analiza tanto el nervio óptico, como la capa de fibras nerviosas de la retina. Se obtiene una imagen tomográfica de la retina con la resolución axial de 10 micras. Obtenemos información del adelgazamiento de la capa de fibras y el daño del nervio óptico. Para el análisis del nervio óptico, la OCT detecta la superficie anterior de la capa de fibras nerviosas y del epitelio pigmentario de la retina. Una vez analizados en la pantalla se refleja: -Área de anillo -Diámetro de la papila -Tamaño de la excavación 1. Captura imágenes excelentes y extrae cubos de datos. 2. Análisis diagnóstico en el que puedes confiar. 25

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO OPTIC DISC CUBE Captura detalles útiles de la anatomía del nervio óptico. Permite una correcta segmentación de las capas. Análisis del espesor de la capa de fibras nerviosas y de la cabeza del nervio óptico. Permite la comparación de exámenes en sucesivas visitas  GPA

RFNL Thickness map  muestra el patrón y el espesor de la capa de las fibras nerviosas en un área de 6 ∙ 6 mm, similar al GDx. RFNL deviation map  se superpone en la imagen del fondo de ojo, ilustrando de una manera precisa donde el espesor de la RFNL se desvía de lo normal. RFNL peripapillary thickness  perfil, media, cuadrantes, sectores horarios y simetría. En este método, las medidas del área del disco y del anillo corresponden con la anatomía en un mismo plano que el nervio óptico.

ANÁLISIS DEL CAMBIO EN EL QUE PUEDES CONFIAR (GPA) El cuadro resumen RFNL muestra uns casillas que te alertan si ha detectado un cambio con el mismo código de colores: amarillo (posible pérdida detectada de una sola vez). Podemos comaprar: pérdida funcional y estructural.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO BLOQUE III: MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL POLO POSTERIOR

TEMA 1: OFTALMOSCOPÍA DIRECTA E INDIRECTA

El examen de las estructuras del fondo de ojo es una de las tareas más importantes de la exploración oftalmoscópica. Para un correcto diagnóstico se requiere de la experiencia del examinador así como del uso de los distintos aparatos. En el examen completo del segmento posterior es preciso : DILATACIÓN PUPILAR  ésta se realiza con colirio de Tropicamida.

OFTALMOSCOPÍA DIRECTA Es el método más antiguo de exploración del fondo de ojo, así fue utilizado por Van Helmtnoltz en el año 1850. Los oftalmoscopios directos actuales normalmente son pórtatiles, con sus propias baterias recargables, de manejo sencillo, y tienen diferentes tipos de iluminación y filtros verde, rojo, azul u otros para descartar las estructuras. Técnica de suma importancia en la exploración física que ofrece una imagen directa, no invertida de la retina. Mediante esta técnica se puede explorar el fondo de ojo (mácula, papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios intraoculares). Se puede ver la retina central, no la periférica. TÉCNICA: Se ilumina directamente el fondo de ojo con la luz del oftalmoscopio a través de la pupila. Está formado por dos ruedas: Rueda grande  regula un sistema de lentes para corregir los defectos de refracción que tenga el médico o paciente. Rueda pequeña  con esta rueda se modifica la forma del haz de luz y se pueden poner filtros. Estos son los más empleados: APERTURA PEQUEÑA  útil para ver ojos sin dilatar la pupila. APERTURA GRANDE  empleada para el estudio de ojos tras dilatación de la pupila y para observar estructuras anteriores del ojo. FILTRO AZUL COBALTO  para evaluación de lesiones de la superficie ocular tras instilar fluoresceína.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO Se alcanza una magnificación de unas 15 veces en el ojo emétrope. El oftalmoscopio dispone de un pequeño disco con cristales correctores para el adecuado enfoque. VENTAJAS (examen)* -La imagen es monocular y directa. DESVENTAJAS -Limita la exploración de la retina periférica. -Cuando los medios no son transparentes también es difícil explorar el fondo de ojo. -Aunque este instrumento aún tiene valor en la exploración funduscúpica, es muy poco utilizado por el oftalmólogo sin embargo, sigue siendo usado por médicos de familia, neurólogos y pediatras.

OFTALMOSCOPÍA INDIRECTA Es un instrumento portátil de luz que se coloca sujetado en la frente del examinador con el sistema óptico delante de sus ojos que permite un ajuste de la distancia interpupilar. MÉTODO DE EXPLORACÓN El paciente permanecerá sentado o acostado en una posición semi inclinada. El médico mantiene el ojo abierto, proyectando una luz muy brillante hacia el interior de este, usando un instrumento que se lleva puesto en la cabeza, similar a la linterna de un minero. 1º Se examina la retina periférica y posteriormente el polo posterior. VENTAJAS. Binocular y panorámica La mayor ventaja es la visualización panorámica del fondo de ojo, si la pupila tiene una buena midriasis, llegando incluso a la ora serrata. La depresión escleral nos completa la evaluación del examen de la periferia. Filtros verdes  destacan objetos rojizos que aparecen oscurecidos y la capa de fibras nerviosas. Filtros azules  destacan la fluorescencia de lesiones. Longitud de onda de 490 nm (filtro excitador de AFG). INCONVENIENTES -Más difícil de valorar que la directa. -Imagen no real, invertida.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO BIOMICROSCOPÍA FUNDUSCÓPICA  Con lentes sin contacto: Se obtiene una imagen recta de alta magnificación y gran detalle, pero sólo se observa un pequeño campo correspondiente al tamaño del haz de hendidura, y requiere de un gran acercamiento corneal de la lente para obtener una adecuada imagen. Las lentes más utilizadas son las asféricas de 78 y 90 D. Son excelentes para el examen del polo posterior y algunas zonas de la media periferia. Todas las lentes producen una imagen real, invertida y de alta calidad. El examinador toma con la mano la lente y la coloca a unos pocos cm de la córnea, sujetando con uno de sus dedos el párpado superior del paciente.  Con lente de contacto Es el método más preciso, tanto para examen del polo posterior como para la periferia. Se requiere anestesia tópica de la superficie ocular y se acopla la lente sobre la córnea después de instilar en la concavidad de la lente metilcelulosa. La lente más utilizada es la de Goldman de tres espejos, tiene una lente central para una visualización directa del fondo de ojo, rodeada de tres espejos de distinto tamaño e inclinación para la visión específica de diferentes partes del fondo que proporcionan una imagen invertida de la retina. Este procedimiento contrarrestra las desventajas del oftalmoscopio indirecto binocular con relación al oftalmoscopio directo para ver finos detalles en forma de ojo. Los métodos más utilizados por el oftalmólogo en la práctica clínica son: “La BMC con lente sin contacto y la oftalmoscopía indirecta, seguido de la BMC con la lente de contacto”.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO TEMA 2: PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA RETINA

GENERALIDADES  ESTRUCTURA DE LA VÍA ÓPTICA CÉLULAS VISUALES: conos y bastones. ESTRUCTURAS DE LA TRANSMISIÓN: 1º NEURONA: CÉLULA BIPOLAR 2º NEURONA: CÉLULA GANGLIONAR 3º NEURONA: RADIACIONES ÓPTICAS ESTRUCTURA DE PERCEPCIÓN  Área estriada 17 de Brodman. El ojo humano distingue longitudes de onda de entre 400-750 nm. Por encima de los 700 nm espectro IR. Por debajo de los 400 nm espectro UV. Los conos se encargan de la visión fotópica: colores y detalles. Los bastones de la visión escotópica: acromática y sensible a bajos niveles luminosos. ELECTRO-OCULOGRAMA (EOG) El EOG mide la variación de potencial eléctrico en reposo del globo ocular. Entre la córnea (positivo) y la parte posterior del ojo (negativo) existe un potencial eléctrico. El EOG mide el potencial eléctrico en reposo del ojo en relación con los cambios de incidencia de la luz sobre la retina. Se colocan cinco electrodos; 4 en regiones temporal y nasal de ambos ojos y otro en la frente. El resultado se expresa por el coeficiente de Arden que compara la variación de la amplitud de potencial de reposo en condiciones de iluminación y oscuridad. Si el coeficiente de Arden es menor a 1.60 es patológico; si es mayor a 1.85, es normal. Requiere colaboración por parte del paciente. Explora la integridad del EPR (oscuridad) y del completo FR-EPR (iluminación).

APLICACIONES CLÍNICAS: → Sospecha de enfermedad de Best (distrofia retiniana) o disco viteliforme macular → Distrofia de EPR → Enfermedades inflamatorias difusas de la retina

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO ELECTRO-RETINOGRAMA (ERG) Es el registro de la respuesta eléctrica en masa de los FR y células no neuronales de la retina...