ASMA, harrison. MP (1) - Resumen Principios de medicina interna, 19 ed. PDF

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resumen del tema de Asma, donde se explica etiología, factores genéticos, fisiología, tratamiento y Prueba Diagnostico...

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ASMA HARRISON LISTA A SEGUIR: -Interpreta los signos y síntomas de los principales trastornos respiratorios para orientar el diagnóstico de la enfermedad -Argumentando los eventos fisiopatológicos que participan en el desarrollo de la misma. -Asma: factores de riesgo y desencadenantes, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. - EPOC: etiología y factores de riesgo, fisiopatología, MC, diagnóstico, criterios de evaluación y tratamiento -Proponiendo métodos diagnósticos adecuados -Espirometría: interpretación y patrones.

Asma El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias, la cual varía mucho, tanto de manera espontánea como cuando se administra tratamiento.

Prevalencia En los últimos 30 años ha aumentado en países industrializados. El asma aparece a cualquier edad y la frecuencia máxima se ubica a los tres años. En los niños, la frecuencia es dos veces mayor en los varones que en las mujeres, y en la vida adulta es similar en ambos sexos. Algunos niños se desaparece los sintomas y signos en la adolecencia y vuelvo aparecer en la adultez. Pero un adulto que comenzó el asma ya no deja de presentar los sintomas. El empleo más generalizado de corticosteroides inhalados (ICS, inhaled corticosteroids ) en individuos con asma persistente ha sido la causa de la reducción reciente en la mortalidad (mejor que a largo plazo los b2 adrenergico). Algunos de los principales factores de riesgo de muerte por asma son: -el tratamiento inadecuado de la enfermedad con el uso frecuente de broncodilatadores inhalado. -el incumplimiento del tratamiento con ICS - las hospitalizaciones previas en casos de asma casi letal. Factores de riesgo y desencadenantes

Fármacos que predisponen al asma:  Aspirina  Bloqueadores B2  Paracetamol

Atopia: Es la presentación de alergia constante. La atopia es el principal factor de riesgo para padecer asma, lo presenta aquellas persona con: rinitis alérgica y dermatitis atópica. Los alérgenos que ocasionan la sensibilización por lo regular son proteínas con actividad de proteasa y los más comunes son los provenientes de ácaros del polvo doméstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas. La atopia proviene de la producción del anticuerpo IgE específico.

Predisposición genética Los datos más constantes han sido asociaciones con polimorfismos de genes en el cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2 colaboradores (T helper 2, TH2) y las interleucinas (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relación con la atopia. También se han identificado por clonación posicional genes nuevos vinculados con el asma incluidos ADAM-33 y DPP-10, pero no se sabe a ciencia cierta su participación en la patogenia del trastorno. Los polimorfismos genéticos también pueden ser importantes para determinar la respuesta al tratamiento del asma.

Infecciones Principalmente los rinovirus Se ha dicho que bacterias atípicas, como Mycoplasma y Chlamydophila, intervienen en los mecanismos del asma grave. Esta “hipótesis de higiene” planteó que la ausencia de infecciones en los comienzos de la niñez conservaba el sesgo de linfocitos TH2 al nacer

Los niños que están expuesto a endotoxinas desde pequeños tienen menos riesgo de desarrollar asma, por la propia protección inmunitaria.

Alimentación Alimentos con poca: vitamina C,A,D, magnesio, selenio y omega 3 Alimentos con mucha sodio y grasa poliinsaturada omega 6 Obesidad

Contaminación atmosférica Contaminantes: -dióxido de azufre -ozono -partículas de diesel Espacios cerrado: -oxido de nitrógeno para cocinar o humo de cigarrillo -Tabaquismo materno

Alérgenos Los elementos son: -Acaros del polvo domestico desde la niñez -El mayor número de ácaros del polvo doméstico que hay en las casas alfombradas, con poca ventilación y calefacción central.

Exposición laboral Es frecuente sustancias: - Disocianato de tolueno -Anhídrido trimetílico -Amilasa de hongos (industria panaderia)

Obesidad Podría ser por: -Con la presencia de adipocinas proinflamatorias -Disminución de los niveles de adipocinas antiinflamatorias que provienen de los depósitos de grasa.

Asma intrínseca Presenta un comienzo tardío (adultez). Es mas fuerte, pero aun no se conoce del todo su mecanismo . Datos recientes demuestran una mayor producción local de IgE en las vías respiratorias, lo cual sugiere que tal vez tengan los mismos mecanismos mediados por IgE.

Elementos que desencadenan el asma Alérgenos Los alérgenos inhalados activan los mastocitos con IgE fijada, lo que conduce directamente a la liberación inmediata de mediadores broncoconstrictores. A menudo, después de los estímulos alergénicos experimentales viene una respuesta tardía cuando aparece edema de vías respiratorias, y una respuesta inflamatoria aguda con incremento del número de eosinófilos y neutrófilos que no es

muy reversible con los broncodilatadores. Los alérgenos que con mayor frecuencia inducen el asma son especies de Dermatophagoides , y la exposición experimental ocasiona síntomas crónicos de poca intensidad . Otros alérgenos, como pólenes de pasto, ambrosía, polen de árboles y esporas fúngicas, son estacionales. Los pólenes por lo común originan rinitis alérgica y no asma.

Infecciones virales Virus: -Rinovirus, -Virus sincicial respiratorio -Coronavirus Pueden invadir células epiteliales de las vías respiratorias bajas y altas

Ejercicio Por la hiperventilación, que origina mayor osmolalidad en el líquido que reviste las vías respiratorias, y desencadena la liberación de mediadores de mastocitos, lo cual culmina en broncoconstricción. Esta forma de asma es peor en climas secos y fríos, que en climas cálidos y húmedos.

Factores físicos Factores como: -Aire frio -Hiperventilación -Risa -Clima cálido -Perfume muy intenso

Alimentos y dieta -Marisco y nueces induce reaccion anafilaxia y sibilaciones -El metabisulfito que se utiliza como conservador puede inducir la enfermedad por la liberación del gas bióxido de azufre en el estómago.

Hormonas -Se agrava en la fase premenstrual, por disminución de la progesterona. -La tirotoxicosis y el hipotiroidismo empeoran ambos el asma.

Estrés - Los factores psicológicos pueden inducir la broncoconstricción por medio de las vías reflejas colinérgicas, pero en situaciones mas fuerte como un duelo aveces esto mejora.

Fisiopatología La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y hay activación de los mastocitos de la mucosa. Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial. El epitelio se desprende con facilidad o es friable y la adhesión a la pared de las vías

respiratorias es menor, con mayor número de células epiteliales en la capa interna. La propia pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema, sobre todo en el asma letal. Otro signo frecuente en este último caso es la obstrucción de las vías respiratorias por un tapón de moco compuesto de glucoproteínas del moco secretado por las células caliciformes y proteínas plasmáticas provenientes de los vasos bronquiales. Tambien, hay angiogenesis. Cambios histopatológicos se observan en todas las vías respiratorias, pero no se extienden al parénquima pulmonar.

Como se ve en una broncoscopio en asma? -Estenosis -Enrojecimiento -Edema de vias respirtaroria

Inflamación de las vías respiratorias La inflamación predomina en la via cartilaginosa en los bronquios, pero la inflamacion va desde la tranquea a los bronquios. Hoy en dia aun no se sabe exactamente como interactua las celulas inflamatorias. La inflamación de vias respiratoria esta acompañada de hiperreactividad de las vias respiratorias. Vemos que la inflamación de la alergia es igual al del asma. El asma intrinseca no genera IgE. Los cambios inflamatorios agudos en el asma han recibido especial atención, pero se trata de un cuadro crónico donde la inflamación persiste durante varios años en muchos enfermos. La inflamacion del asma es confrecuencia la presencia de eosinofilos, pero con inflamacion grave los paciente presenta la llegada de neutrofilos que es menos sensible a los corticosteroide.

Inflamación de las vías respiratorias de los asmáticos que origina hiperreactividad y síntomas de las vías respiratorias.

El mecanismo fisiopatológico del asma es complejo y participan varias células inflamatorias que interactúan, lo cual culmina en los efectos inflamatorios agudos y crónicos en las vías respiratorias

Mastocitos -Desencadenan las respuesta broncoconstrictoras aguda a alergenos -Desencadena estimulos indirectos como: ejercicio, hiperventilacion, niebla -Durante el asma ellos estan en: la superficie de las vias respiratorias, capa musculo liso.

-Los Mastocitos son activados por alérgenos mediante un mecanismo que depende de IgE y la unión de esta inmunoglobulina específica a los mastocitos los hace más sensibles a la activacion. -Los mastocitos liberan:  Histamina  Prostaglandina D2  Cisteinil-leucotrieno  Citocinas  Quimiocinas  Factores de crecimiento  Neutrofinas

Macrófagos y células dendríticas Macrófago -Son activados por los alérgenos a través de receptores IgE de poca afinidad (FcεRII). -Desencadencan la liberarion de citocinas, estas misma liberan mediadores inflamatorios como IL-10 Células dendrítica -Ellos captos los alergenos lo preparan hasta convertilo en peptidos y luego los lleva a los ganglio linfaticos donde se lo presenta a los linfocitos T para que programe la liberacion de mas linfocito T con esas especificidad -Células dendríticas inmadura estimula la liberación de linfocito Th2 -Células dendríticas inmadura con: IL-12 y TNF-a, estimula la liberación de linfocito Th1.

Eosinofilos -La inhalación del alérgeno provoca un aumento extraordinario del número de eosinófilos. -Estas células intervienen en la aparición de la hiperreactividad de las vías respiratorias por medio de la liberación de proteínas básicas y radicales libres provenientes del oxígeno. -El reclutamiento de los eosinófilos consiste en la adhesión de estas células a las del endotelio vascular en las vías respiratorias, por la interacción entre moléculas de adhesión, migración al interior de la submucosa bajo la dirección de las quimiocinas y su activación ulterior y supervivencia prolongada. -Cuando ocurre el bloquea de los anticuerpos contra IL-5 reduce mucho los eosinofilos -Funcion de eosinofilos: liberan factores de crecimiento que intervine en la remodelacion de las vias respiratorias, y no en la hiperreactividad de las vias respiratorias.

Neutrófilos -Están presente en el esputo de asma grave, y algunos casos de asma leve. -No se sabe la función de estas celulas en la resistencia a los efectos de los corticoides.

Linfocitos T -Tiene funcion importante en la coordinacion de las repsuesta inflamatoria, tanto para eosinofilos como mastocitos. -El sistema inmunitario del asma expresa Th2 -Las celulas Th2 con IL-5 se vincula con la inflamcion eosinofila

-Las celulas Th2 con IL-4 y IL-13 se acompaña de una mayor sintesis de IgE -En biopsia se observe Linfocito CD4 que expresan niveles altos de de IL-4 -Hay pruebas de reducción en un subgrupo preciso de linfocitos T reguladores (CD4+CD25+) en el asma. -En fecha reciente se identificó que los linfocitos T innatos (ILC2) sin receptores de linfocitos T liberaban citocinas TH2 y que eran regulados por citocinas epiteliales, como IL-25 e IL-33.

Células estructurales El número de células estructurales rebasa con mucho el de células inflamatorias, quizá se transforman en la fuente principal de mediadores que incitan la inflamación crónica de las vías respiratorias de los asmáticos. Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos, hacen:  Contraen a las fibras de músculo liso de las vías respiratorias,  Acentúan la permeabilidad microvascular.  Incrementan la secreción de moco y atraen a otras células inflamatorias.

Citocinas -Regulan la inflamacion cronica -Las células Th2 sus citocinas IL 4,5 y 13: median la inflamacion alergica -TNF-a y IL-1B: amplifican la respuesta inflamatoria e intervienen en la parte mas grave de la enfermedad. -Linfopoyectina del estroma del timo, es una citocina inicial en el asma, y regula la liberacion de quimiocinas -A veces hay deficiencia en el asma de: IL-10 y IL-12

Quimiocinas -Interviene en atraer celulas inflamatorias de la ciculacion bronquial y su ingreso al mismo -Eotaxina (CCL11): atrae los neutrofilos, atraves de CCR3 -CCL17 (del timo) y CCL22(derivada de macrofago): atraen a linfocitos Th2 por CCR4.

Imagen: Linfocitos T en el asma. El alérgeno interactúa con las células dendríticas y secreta linfopoyetina por

estimulación del timo (TSLP), que estimula a las células dendríticas activadas para que liberen las quimiocinas CCL17 y CCL22, que atraen linfocitos T2 colaboradores (T H2). Los alérgenos y las infecciones virales pueden secretar interleucinas (IL)-25 y -33 que reclutan y activan células linfoides innatas tipo 2 (ILC2). Tanto los linfocitos TH2 como ILC2 secretan IL-5, y las células epiteliales secretan CCL11 (eotaxina) que, en conjunto, inducen el reclutamiento de eosinófilos al interior de las vías respiratorias.

Estrés oxidativo Celulas como macrofagos y eosinofilos secretan especies reactiva de oxigeno, porque? Esto es debido a la gran concecntracion de 8-isoprostano en el aire exhalado y el aumento del etanol en el aire espirado.

Oxido nítrico -Es producido por el epitelio de las vias y macrofagos -El aire espirado del asmatico hay mucho NO. Esto tenga que ver con una vasodilatacion bronquial

Factores de transcripción -Factor nuclear kB -Proteina 1 activadora -El factor nuclear de linfocitos T activados -GATA-3

Efectos de la inflamación Es posible considerar al asma como una enfermedad en la que hay una inflamación y una reparación continuas que tienen lugar de manera simultánea, aunque muy a menudo la relación entre los procesos inflamatorios crónicos y los síntomas de la enfermedad es confusa.

Epitelio El desprendimiento del epitelio de las vías respiratorias pudiera ser un factor importante que contribuya a AHR, causado por los factores ya mecionados antes. El daño se caracteriza por:  La pérdida de su función de barrera que permite la penetración de alérgenos.  La pérdida de enzimas (como la neuropeptidasa neutra) que normalmente degradan los mediadores inflamatorios.  La desaparición de un factor relajante (el llamado factor relajante derivado de epitelio).



La exposición de nervios sensitivos, que pudiera culminar en efectos neurales reflejos en las vías respiratorias.

Fibrosis La membrana basal esta engrosada por almacenamiento de colageno tipo III y V por debajo de la membrana basal con eosinofilos.

Musculo liso No muestra sensibilidd a los constrictores Tiene disminucion a la sensibilidad de agonista B Talvez por esas anomalias sea ma facil pasar a la fase cronica. En el musculo tambien hay presencia de hiperplasia e hipertrofia por estimulacion de factores de crecmiento derivado de plaquetas y endotelina 1

Respuesta vascular Aumenta el flujo sanguineo en las vias y muchos vasos sanguineos por consecuencia de la angiogenesis. Porque ocurre el edema en las vias? Debido a que hay un derrame en las venillas poscapilares en respuesta a la inflamacion

Hipersecrecion de la mucosa Hay hiperlasia en las glandulas de submucosas con un numero mayor de celula caliciforme. Las interlucinas IL-4 y IL-13 inducen la hipersecresion.

Regulacion neurologica Las vías colinérgicas, por medio de la liberación de acetilcolina que actúa en los receptores muscarínicos, ocasionan broncoconstricción y probablemente se activen por algún mecanismo reflejo del asma. Los mediadores de la inflamación activan a los nervios sensitivos, con la consecuente broncoconstricción colinérgica refleja o la liberación de neuropéptidos inflamatorios. Neurotrofinas provocan la proliferación y sensibilización de los nervios sensitivos de las vías respiratorias. Tambien liberan neurotransmisores como sustancia p

Remodelación de las vías respiratorias Hay personas que pueden conservar su funcion normal durante toda la vida si reciben el tratamiento adecuado, pero hay otros que es irreversible. El cierre temprano de las vías respiratorias periféricas origina hiperinsuflación pulmonar (atrapamiento de aire) y aumento del volumen residual, en particular durante las exacerbaciones agudas. En el asma más grave, la ventilación reducida y el aumento de la irrigación pulmonar culminan en desigualdad entre ventilación, irrigación e hiperemia bronquial. La insuficiencia respiratoria no es muy comun Durante la hiperventilacion el PCO2 es bajo Cambios estructurales caracteristico:

1. Aumento de musculo liso 2. Fibrosis 3. Angiogénesis 4. Hiperplasia Que limita el flujo del aire ?  Broncoconstriccion  Edema pared bronquial  Congestión vascular  Obstrucción de la luz por secreción de moco Todos estos limite, que afecta en la espirometria?:  Reducción del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1)  Reducción entre FEV1/Capacidad espiratoria forzada  Reducción flujo espiratorio maximo  Aumento de la resistencia de las vías respiratorias  Aumento del volumen residual.

La hiperactividad de las vías respiratorias -Describe la respuesta broncoconstrictora excesiva a múltiples elementos inhalados desencadenantes que quizá no tendrían efecto alguno en las vías respiratorias normales. -Surge con los broncoconstrictores directos como histamina y metacolina, que contraen el músculo liso del aparato respiratorio, pero también surge de modo característico con muchos estímulos indirectos que liberan sustancias broncoconstrictoras de los mastocitos o activan reflejos nerviosos sensitivos. Por eso es importante darle taratmiento a este caso

Manifestaciones clínica Síntomas y signos:  Sibilancias  Tos  Disnea  Moco espeso, pegajoso y dificil de botar  Hiperventilación con el uso de musculos accesorios  Prurito debajo de la quijada  Molestia interescapular  Miedo inexplicable (ansiedad)  Estertores secos en todo el torax durante la inspiraicon, y avaces espiracion (signo físico, en asma controlado no suele aparecer signos fisicos)  En niños comienza con tos Empeora en la noche, y se levanta temprano.

Diagnostico Prueba de la función pulmonar La espirometria (ya mecionada antes). Las curvas de flujo-volumen muestran disminución tanto del flujo pico como del flujo espiratorio máximos.

Imagen Espirometria y curva de flujo/volumen en asmáticos en comparación con sujetos normales. Se advierte disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV 1), pero la reducción de la capacidad vital forzada (FVC) es menor, por lo que la proporción FEV 1/FVC se reduce (...