31. EPOC - Resumen Principios de medicina interna, 19 ed. PDF

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRÓNICA EPOCEstado patológico caracterizado por limitación del flujo del aire que no es del todo reversible. Incluye:1- Enfisema: destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares 2- Bronquitis crónica: tos crónica productiva, por lo menos 3 meses por 2 años cons...

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EPOC Estado patológico caracterizado por limitación del flujo del aire que no es del todo reversible. Incluye: 1- Enfisema: destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares 2- Bronquitis crónica: tos crónica productiva, por lo menos 3 meses por 2 años consecutivos 3- Enfermedad de las vías respiratorias finas: estrechez de los bronquiolos finos Se considera que hay EPOC cuando hay una obstrucción duradera del flujo de aire; la bronquitis crónica sin obstrucción no se incluye en EPOC

PATOGENIA El principal cambio funcional del EPOC es la limitación del aire, la cual se debe a la obstrucción de las vías respiratorias finas y enfisema. Las vías aéreas pequeñas se pueden estrechar debido a hiperplasia o acumulación de células, moco y fibrosis; siendo la fibrosis que rodea las vías un importante contribuidor, aunque no se han dilucidado los mecanismos para la acumulación de colágeno alrededor de las vías respiratorias, incluso en presencia de mayor actividad de colagenasa. La activación del TGF-β contribuye a la fibrosis de la vía aérea y la ausencia de TGF-β puede contribuir a la inflamación del parénquima y el enfisema. Debido a la mayor similitud de los espacios aéreos que de las vías aéreas respiratorias de los animales a los seres humanos, se sabe más de los mecanismos de enfisema que de la obstrucción de las vías aéreas pequeñas. La patogenia posee 4 eventos interrelacionados: 1) Exposición crónica al humo de tabaco, que podría reclutar células inflamatorias al interior de los espacios aéreos terminales del pulmón 2) Liberación de proteinasas elastolíticas por las células inflamatorias, que dañan la matriz extracelular de los pulmones. 3) Muerte de la estructura celular por el estrés oxidativo y pérdida de unión a la matriz extracelular. 4) La reparación ineficaz de la elastina y tal vez de otros componentes de la matriz extracelular produce aumento de tamaño de los espacios aéreos, lo que define al enfisema pulmonar.

HIPÓTESIS DE ELASTASA: ANTIELASTASA La elastina es el principal componente de las fibras elásticas, muy estable en la MEC y fundamental para la integridad del pulmón. Esta teoría establece que el equilibrio entre las enzimas que degradan la elastina y sus inhibidores determina la susceptibilidad a la destrucción pulmonar, produciendo aumento del tamaño de los espacios aéreos.  Pacientes con deficiencia de α1AT (inhibidor de elastasa (serina proteasa) de los neutrófilos) y la instilación (infusión) de elastasas (incluida la elastasa de neutrófilos) en animales de experimentación, produce enfisema.

Este mecanismo es prevalente en el desarrollo de enfisema, aunque se identificaron células inmunitarias e inflamatorias y otras proteinasas que contribuyen también.

INFLAMACIÓN Y PROTEÓLISIS DE LA MEC Los macrófagos vigilan los espacios aéreos normalmente y luego de exposición a oxidantes del humo de cigarrillo, se activan y sintetizan proteinasas y quimiocinas que atraen otras células inflamatorias. Por ejemplo, mediante la inactivación inducida por oxidantes de la desacetilasa tipo 2 de las histonas, se afecta el equilibrio hacia la acetilación o pérdida de la cromatina, quedando expuestos los factores nucleares κB, resultando en transcripción de metaloproteinasas de matriz, interleucinas como IL8 y TNF α, contribuyendo al reclutamiento de neutrófilos. Además, por respuesta al cigarrillo, se reclutan LT CD8+ y liberación de proteínas inducibles por interferón 10 (IP10, CXCL-7), favoreciendo la producción de elastasa por los macrófagos (MMP 12) Las MMP y las proteínas de serina (en especial la elastasa de neutrófilos) degradan el inhibidor de la otra y llevan a destrucción pulmonar. Además, los productos del desdoblamiento proteolítico de la elastina actúan como quimiocinas de los macrófagos, produciendo una retroalimentación + de destrucción. Se identificaron mecanismos autoinmunitarios de EPOC que pueden estimular la progresión de la enfermedad. Se observa aumento de LB y folículos linfoides en enfermedad avanzada. Se han encontrado anticuerpos contra la elastina; anticuerpos IgG para el epitelio pulmonar que pueden mediar la citotoxicidad. La falta de movilidad de los cilios del epitelio inducido por el humo de cigarrillo y la fagocitosis alterada de macrófagos predisponen a infecciones bacterianas con neutrofilia En la neumopatía de fase terminal, luego de mucho tiempo de interrupción del tabaquismo, aún hay respuesta inflamatoria importante, lo que sugiere que los mecanismos de la inflamación del cigarrillo inducida por el humo que inician la enfermedad difieren de los mecanismos que sustentan la inflamación tras dejar de fumar.

MUERTE CELULAR El agrandamiento del espacio aéreo con pérdida de alveolos depende de la desaparición de la MEC y las células. La apoptosis puede ocurrir por un mayor estrés oxidativo por fumar cigarrillo por varios mecanismos, incluyendo la inhibición rt801 de mTOR, llevando también a inflamación y proteólisis. La participación de mTOR y otros marcadores de senescencia ha llevado al concepto de que el enfisema se asemeja a un envejecimiento prematuro del pulmón. La captación de las células en apoptosis por los macrófagos genera producción de factores de crecimiento y disminuye la inflamación, con lo que favorece la reparación pulmonar; sin embargo, el humo de tabaco interfiere con la captación de las células apoptóticas, limitando la reparación.

REPARACIÓN INEFICAZ La capacidad del pulmón adulto para reparar alveolos dañados es poca; es poco probable que pueda reiniciarse el proceso de tabicación de la génesis de los alveolos del desarrollo pulmonar La capacidad de las células madre para repoblar el pulmón se encuentra en investigación activa. Al parecer, es difícil para el ser humano adulto restaurar en su totalidad una matriz extracelular apropiada, en particular las fibras elásticas funcionales.

PATOLOGÍA La exposición a humo de tabaco afecta: grandes vías respiratorias, vías ≤ 2mm y al espacio alveolar.  Grandes vías: tos y esputo  Vías de menor calibre y alveolos: alteraciones funcionales

En casi todos los individuos con EPOC pueden coexistir enfisema y alteraciones de las vías menores, no obstante, no parecen estar mecánicamente relacionados uno con otro y varían de una persona a otra las contribuciones de cada elemento a la obstrucción.

VÍAS DE CALIBRE GRUESO Se genera agrandamiento de las glándulas mucosas e hiperplasia de células caliciformes, ocasionando tos y producción de moco  bronquitis crónica; pero estos no se vinculan con limitación del flujo de aire Células caliciformes: aumentan de cantidad y su extensión en todo el árbol bronquial Los bronquios muestran metaplasia pavimentosa que predispone a carcinogénesis y disminuye la acción limpiadora mucociliar. Puede haber hipertrofia del músculo liso e hiperreactividad bronquial (menor que en el asma), limitando el flujo de aire. Penetración de neutrófilos: esputo purulento en infecciones de vías respiratorias altas. La elastasa de los neutrófilos (independiente de su acción proteolítica), es uno de los secretagogos más potentes (sustancia que hace que otra sustancia sea liberada o secretada)

VÍAS DE MENOR CALIBRE El sitio principal en que aumenta la resistencia son las vías ≤ 2 mm. Se encuentra metaplasia de células caliciformes, con la sustitución de células claras que secretan factor surfactante; hay infiltración de fagocitos mononucleares e hipertrofia del ML. Estas anomalías estrechan el calibre interno al originar exceso de moco, edema e infiltración celular. La disminución del factor surfactante intensifica la tensión superficial y predispone a la estenosis o colapso de las vías. La bronquitis con infiltración de mononucleares puede destruir las fibras elásticas de bronquiolos y conductos alveolares por proteólisis, donde las fibras se concentran formando anillos alrededor de la entrada a los alveolos. El flujo de aire por vías de menor calibre se conserva debido a que el parénquima pulmonar ejerce una tracción radial sobre los bronquiolos en los sitios de fijación de los tabiques alveolares; por esto, cuando se pierden estos sitios de fijación por destrucción de la MEC, las vías se distorsionan y estrechan.

PARÉNQUIMA PULMONAR Enfisema: destruye los espacios de intercambio gaseoso (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos). Las paredes se perforan y luego se obliteran al coalescer muchos espacios para formar otros anormales de mayor volumen  Los macrófagos se acumulan en bronquiolos respiratorios en los fumadores jóvenes El líquido del lavado broncoalveolar tiene 5 veces más macrófagos; los macrófagos son >95% del total de células sanguíneas y los neutrófilos casi no se identifican (1-2%). También aumentan los LT CD8+ en el espacio alveolar. El enfisema se clasifica en varios tipos, los más importantes son el centroacinar y el panacinar. a) El centroacinar es el más común en tabaquismo y se caracteriza por agrandamiento de espacios aéreos que surgen al principio de los bronquiolos respiratorios; es más notable en lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores, suele ser muy focal. b) El panacinar denota agrandamiento anormal de los espacios aéreos de manera uniforme dentro de las unidades acinares y entre ellas. Se observa en personas con deficiencia de α1AT y tiene predilección por lóbulos inferiores. Quizá se demuestre que ambos poseen mecanismos diferentes de patogenia. El enfisema mixto por tabaquismo se observa en casos avanzados y las clasificaciones patológicas dichas carecen de utilidad en EPOC.

FISIOPATOLOGÍA El signo típico de EPOC es una disminución persistente del FEF flujo espiratorio forzado. Además, hay incremento del volumen residual y el cociente volumen residual/capacidad pulmonar total, una distribución desigual de la ventilación y desigualdad del cociente ventilación/riego. OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS La obstrucción aérea se cuantifica mediante la espirometría, en la que se hacen maniobras espiratorias forzadas después de que la persona haya inhalado hasta llegar a CPT. Se obtiene el FEV1 y el volumen total de aire espirado (capacidad vital forzada FVC) Las personas con obstrucción del flujo por EPOC, muestran menor cociente FEV1/FVC a largo plazo. A diferencia del asma, la disminución del FEV1 en EPOC rara vez muestra respuestas importantes a broncodilatadores inhalados, aunque podrían verse mejorías incluso del 15%. Los asmáticos pueden tener una obstrucción crónica (no reversible del todo) del flujo de aire. El flujo durante la espiración forzada es resultado de: 1) equilibrio entre la retracción elástica de los pulmones en apoyo del flujo y 2) la resistencia de las vías respiratorias que lo limitan. El flujo espiratorio máximo disminuye conforme se vacían los pulmones, debido a que disminuye la retracción elástica y se reduce el área transversal de las vías respiratorias, aumentando la resistencia de flujo al aire. La disminución del flujo que coincide con disminución del flujo pulmonar se ve en el componente espiratorio de la curva flujo – volumen * En EPOC: en etapas iniciales, la anomalía en el flujo de aire se detecta solo cuando los volúmenes pulmonares son equivalentes a la capacidad residual funcional o menores que ella (cercanos a volumen residual) y la parte inferior de la rama descendente de la curva de flujo-volumen tiene una configuración excavada. En la etapa más avanzada, toda la curva muestra un flujo espiratorio menor de lo normal.

HIPERINSUFLACIÓN Los volúmenes pulmonares se valoran con las pruebas de función pulmonar. En EPOC hay: a. Atrapamiento de aire: incremento del volumen residual y del cociente entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total b. Hiperinsuflación progresiva: mayor capacidad pulmonar total en etapas tardías de la enfermedad La hiperinsuflación del tórax durante la fase ventilatoria conserva el flujo espiratorio máximo, pues, al aumentar el volumen pulmonar, se incrementa la presión de la retracción elástica y se ensanchan las vías respiratorias, de forma que disminuye la resistencia aérea. La hiperinsuflación ayuda a compensar la obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, la insuflación excesiva puede desplazar el diafragma hacia abajo, haciéndole asumir una posición aplanada, con diversos efectos adversos: 

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Disminuye la zona de aposición entre el diafragma y la pared abdominal; la presión abdominal + durante la inspiración no se aplica con la misma eficacia a la pared del tórax, frenando el movimiento de la caja torácica  disminuye la inspiración Las fibras musculares del diafragma aplanado son más cortas que las de la cúpula normal, siendo menos capaces de generar presiones inspiratorias. El diafragma aplanado que tiene mayor radio de curvatura debe generar una tensión mayor para producir la tensión pulmonar necesaria para la ventilación, según la ley de Laplace: p=2 t / r La caja torácica se distiende más allá de su volumen normal en reposo, entonces los músculos inspiratorios deben esforzarse para superar la resistencia de la caja a mayor inflación.

INTERCAMBIO DE GASES   

PaO2 queda cerca de la normal hasta que FEV1 disminuye hasta la mitad. Con niveles menores, la PaO2 puede ser normal en reposo. Se produce elevación de la PaCO2 cuando el FEV1 50mmHg con aire ambiental. 2- Rx de tórax: diagnósticos diferenciales 3- ECG: problemas cardiacos coexistentes Otras evaluaciones: 4- Biometría hemática para detectar policitemia o hemorragia 5- Presencia de esputo purulento: indicación para iniciar tratamiento antibiótico empírico 6- Química sanguínea para detectar alteraciones electrolíticas, diabetes y desnutrición. No se recomienda una espirometría en exacerbaciones, son difíciles de realizar y la medición no es precisa.

Opciones terapéuticas Oxígeno Alcanzar saturación ≥90% Algunos estudios han demostrado que, en los sujetos con hipercapnia aguda y crónica, la administración de O2 suplementario no disminuye la ventilación por minuto. En algunos pacientes aumenta un poco la PCO2 arterial, pero no es un obstáculo para su administración. Broncodilatadores Beta 2 agonistas de acción corta inhalados con o sin anticolinérgicos de acción corta. Glucocorticoides sistémicos Acortan el tiempo de recuperación, mejoran FEV1 y la hipoxemia. Reducen la recaída precoz, los fracasos terapéuticos y la duración de la hospitalización Se recomiendan 30 a 40 mg de prednisolona oral o su equivalente en 10 a 14 días Complicación con mayor frecuencia: hiperglicemia, sobretodo en diabéticos. Antibióticos Administrar a los pacientes con: 1- Síntomas cardinales: Incremento en la disnea, aumento del volumen de esputo e incremento en la purulencia del esputo 2- Incremento de la purulencia del esputo y otro síntoma cardinal 3- Que requieran ventilación mecánica ◬ Entre las bacterias están: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En 5 a 10% se detecta Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae La selección del antibiótico se basa en los perfiles locales de sensibilidad a estos patógenos y el cuadro clínico del enfermo. Muchos médicos tratan a los enfermos que muestran exacerbaciones moderadas o graves con antibióticos, incluso sin que existan datos que señalen la participación de un patógeno específico. Tratamientos complementarios Balance hídrico con administración de diuréticos y anticoagulantes, tratamiento de comorbilidades y aspectos nutricionales. Vigilar el cumplimiento de medidas contra el tabaquismo activo Los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC tienen más riesgos de TVP y TEP, por lo que se deben reforzar las medidas tromboprofilácticas....