Anemia resumen - Principios de medicina interna, 19 ed. PDF

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Resumen Harrison vol 1, capítulo 103 ( p. 844) ANEMIA FERROPÉNICA● La deficiencia de hierro ( ferropenia) es una de las formas más prevalentes  de malnutrición.   ● La mitad de los casos de anemia se atribuye a la deficiencia de hierro y  ocasiona cerca de 841 000 muertes ca...

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Resumen Harrison vol 1, capítulo 103 ( p. 844)

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ANEMIA FERROPÉNICA La deficiencia de hierro ( ferropenia) es una de las formas más prevalentes de malnutrición. La mitad de los casos de anemia se atribuye a la deficiencia de hierro y ocasiona cerca de 841 000 muertes cada año a nivel mundial.

 ETAPAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO: *TIBC: Total iron binding capacity.

Su evolución se divide en 3 fases: 1) Balance negativo de hierro: ● las necesidades o pérdidas rebasan la capacidad del organismo para absorber hierro de los alimentos ● ex. hemorragia , embarazo, crecimiento rápido en adolescencia y mala alimentación. ● la pérdida hemática de 10-20 ml de eritrocitos al día excede la cantidad de hierro que absorbe el intestino. ● En esta etapa la morfología y los índices eritrocitarios son normales 2) Eritropoyesis con déficit de hierro ● La TIBC aumenta de manera gradual al igual que las concentraciones de protoporfirina eritrocitica. ● No existen depósitos de hierro cuando la concentración sérica de ferritina es < 15 µg/L. ● Cuando la saturación de la transferrina desciende a 15-20% se altera la síntesis de hemoglobina. ● Aparecen por primera vez células microcíticas ● Se observan en la circulación reticulocitos hipocrómicos 3) Anemia ferropénica ● Saturación de transferrina de 10-15 % ○ anemia moderada: ■ hemoglobina de 10-13 g/ 100 ml, ■ la médula ósea permanece hipoproliferativa ○ anemia intensa: ■ hemoglobina de 7-8 g / 100ml ■ La hipocromía y la microcitosis se hacen más acentuadas ■ aparecen en el frotis sanguíneo poiquilocitos ( form de puro o lápiz) y dianocitos.

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anemia grave ■ se observa hiperplasia eritroide.

 CAUSAS DE LA FERROPENIA: Aumento de la demanda de hierro

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Crecimiento rápido en la infancia o en la adolescencia Embarazo Tratamiento con eritropoyetina

Aumento de la pérdida de hierro

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Hemorragia crónica Menstruación Hemorragia aguda Donación de sangre Sangría como tratamiento de la policitemia verdadera

Disminución de la ingestión o la absorción del hierro

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Alimentación deficiente Malabsorción por patología ( esprue, enfermedad de crohn) Malabsorción por cirugía (postgastrectomia) Inflamación aguda o crónica

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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ● Una regla fundamental es que la aparición de ferropenia en un varón adulto indica una hemorragia de tubo digestivo, mientras no se compruebe lo contrario. ● Signos habituales: ○ fatiga ○ palidez ○ disminución de la capacidad de ejercicio ● En estadios avanzados: ○ queilosis ( fisuras en las comisuras de los labios) ○ coiloniquia ( uñas en cuchara)  ESTUDIOS DE LABORATORIO: ● El hierro sérico ( sideremia) representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina. ● Los límites normales de hierro sérico son 50-150 µg/ 100 ml ● Saturación normal de transferrina 25-50 % ○ Sat de transferrina = sideremia * 100 / TIBC ○ Ferropenia = valores menores a 20% ● El hierro sérico sufre variaciones diurnas ● La concentración sérica de ferritina es la prueba de laboratorio más útil para estimar los depósitos de hierro. 

➔ FERRITINA SÉRICA: ● El hierro libre es tóxico para las células ● En el interior de las células el hierro se almacena formando formando complejos con proteínas como ferritina o hemosiderina ● La ferritina es mas disponible que la hemosiderina ● La apoferritina se une al hierro ferroso libre y lo almacena en estado férrico ● Concentración normal en adultos: ○ hombre: 100µg/L ○ mujer: 30µg/L  ➔ EVALUACIÓN DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO DE LA MÉDULA ÓSEA ● Se pueden estimar los depósitos de hierro de la célula reticuloendotelial mediante la tinción de un aspirado o una biopsia de la médula ósea. Este método ya no es tan común como la concentración de ferritina sérica. ● La tinción de la médula ósea proporciona información sobre el suministro real de hierro a los eritroblastos en desarrollo ( sideroblastos).  ➔ CONCENTRACIÓN DE PROTOPORFIRINA ERITROCITICA ● Cuando aumenta la síntesis de hem, se acumula la protoporfirina en el eritrocito, lo cual refleja un suministro deficiente de hierro. ● Valores normales < 30µg/100 ml ● Valores en ferropenia > 100µg/100ml  ➔ CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LA PROTEÍNA RECEPTORA DE LA TRANSFERRINA ● TRP= Transferrin receptor protein ● Las concentraciones séricas de la TRP reflejan la masa eritroide medular total ● Cuando se incrementan las concentraciones de TRP, es la ferropenia absoluta. ● Valores normales 4-9 µg/L  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL *Anemia microcítica hipocrómica : deficiencia de hierro por pérdida crónica de sangre. ● En el dx diferencial de la anemia microcítica hipocrómica se deben considerar 3 trastornos aparte de la ferropenia ○ Defectos hereditarios de la síntesis de las cadenas de globina: las talasemias ○ Enfermedad inflamatoria crónica con un suministro deficiente de hierro a la médula eritroide ○ Síndromes mielodisplásicos  TRATAMIENTO: La gravedad y la causa definen del tratamiento 1) Transfusión de eritrocitos:

personas con anemia sintomática, pérdida de sangre continua y excesiva, 2) Tratamiento con hierro oral: ● paciente asintomático, con anemia ferropénica establecida 3) Tratamiento parenteral con hierro ● paciente incapaces de tolerar el hierro por vía oral, con necesidades agudas o necesidad de hierro de forma continua. ●

 Harrison vol 1, capítulo 105 pág. 862

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Las anemias megaloblásticas constituyen un grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfológicos propios de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la médula ósea. ● La anemia se basa en una eritropoyesis ineficaz ● Las causas pueden ser: ○ deficiencia de cobalamina ( vit B12) ○ deficiencia de folato ( ácido fólico) ○ anomalías genéticas ○ defectos en la síntesis de DNA BASES BIOQUÍMICAS DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ● El rasgo común de todas las anemias megaloblásticas es un defecto en la síntesis de DNA que altera con rapidez a las células que se encuentran dividiéndose en la médula ósea. ● Todos tienen en común una disparidad en la velocidad en la que se sintetiza o dispone de los 4 precursores inmediatos: ○ adenina ○ guanina ○ timina ○ citosina  ● Es imposible convertir monofosfato de desoxiuridina en monofosfato de desoxitimidina. ya que se necesita folato como coenzima para este proceso ● Incorporación errónea de uracilo en el DNA. RELACIONES COBALAMINA-FOLATO ● Solo 2 reacciones necesitan cobalamina en el organismo ○ La isomerización de metilmalonil CoA. ( usa adocobalamina) ○ Metilación de homocisteína en metionina ( usa metilcobalamina) ● La enzima poliglutamato de folato sintasa solo puede utilizar THF, no MTHF, como sustrato. ● En la deficiencia de cobalamina, el MTHF se acumula en el plasma y las concentraciones intracelulares de folato descienden por la incapacidad para formar THF. ( inanición de THF o trampa de metilfolato) ● La anemia por deficiencia de cobalamina responde a dosis altas de ácido fólico.  

MANIFESTACIONES CLÍNICAS *MCV= volumen corpuscular medio ● Muchos pacientes asintomáticos se detectan al encontrar un MCV elevado en la la biometría hemática sistémica ● Las manifestaciones clínicas en los casos más graves son las de la anemia. ● Otras incluyen: ○ anorexia ○ pérdida de peso ○ diarrea o estreñimiento ○ glositis ○ queilosis comisural ○ febrícula ○ ictericia ○ hiperpigmentación reversible de la piel con melanina ○ equimosis EFECTOS GENERALES DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA Y FOLATO EN LOS TEJIDOS:  ➔ SUPERFICIES EPITELIALES: ● Tejidos que se dañan: ○ médula ósea ○ aparato ○ superficie de la respiratorio boca ○ aparato urinario ○ estómago ○ aparato genital ○ intestino delgado femenino  ➔ COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: ● Se dañan las gónadas, es común la infertilidad en ambos sexos. ● Deficiencia de folato: causa de premadurez ● Def. de folato y cobalamina: abortos recidivantes y defectos del tubo neural. ➔ DEFECTOS DEL TUBO NEURAL ● La administración de complementos de ácido fólico al momento de la concepción y en las primeras 12 semanas del embarazo reduce casi 70% la frecuencia de defectos en el tubo neural del feto. ➔ ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ● Los niños con homocistinuria pronunciada por deficiencia de alguna de las enzimas : metionina sintetasa, MTHFR o cistationina sintetasa, sufren vasculopatías. ● Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral o embolias pulmonares durante la adolescencia o el inicio de la vida adulta. ➔ NEOPLASIAS MALIGNAS ● El ácido fólico profiláctico durante el embarazo reduce la frecuencia de leucemia linfoblástica aguda durante la infancia. ● Relación negativa con el polimorfismo MTHFR C677T y las leucemias con translocación de leucemia de líneas celulares mixtas

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Relación positiva con hiperdiploidía en lactantes con ALL o leucemia mieloide aguda o con ALL infantil. Polimorfismo MTHFR A1298C vinculado a la leucemia hiperdiploide Asociaciones positivas y negativas en polimorfismos de las enzimas dependientes de folato y la incidencia de leucemia linfoblástica aguda en el adulto. El ácido fólico profiláctico protege contra los adenomas de colon Los polimorfismos de folato también se asocian a : linfomas foliculares, cáncer de mama y cáncer gástrico. ○ en estos casos es acido folico alimenta a los tumores por lo que no se debe de administrar a menos de que tengan una anemia megaloblástica pronunciada por deficiencia de folato.

 ➔ MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS ● La deficiencia de cobalamina provoca neuropatía periférica bilateral o degeneración( desmielinización) de las vías piramidales y posteriores de la médula espinal ; en algunos casos también atrofia óptica. ● Más frecuente en varones ● presenta: parestesias, debilidad muscular, dificultad para caminar, demencia, trastornos psicóticos o visión defectuosa. ● La deficiencia prolongada de cobalamina durante la infancia entorpece el desarrollo del encéfalo y produce deficiencia intelectual. ● La deficiencia de folato ocasiona un neuropatía orgánica ● En la deficiencia de folato y cobalamina con frecuencia se observan trastornos psiquiátricos ● Se relacionan concentraciones séricas bajas de folato o cobalamina y concentraciones altas de homocisteína con el deterioro cognitivo y el alzheimer. DATOS HEMATOLÓGICOS: ➔ SANGRE PERIFÉRICA: ● Presencia de macrocitos ovalados con anisocitos y poiquilocitosis. ● MCV > 100 fl ● Algunos neutrófilos son hipersegmentados ● Puede haber leucopenia ● Recuento de plaquetas moderadamente reducido ➔ MÉDULA ÓSEA: ● Médula hipercelular con acumulacion de celulas primitivas. ( anemia grave) ● El núcleo del eritroblasto conserva su aspecto primitivo ● Las celulas son mas grandes que los normoblastos ● Mayor número de células con núcleos lobulados excéntricos o fragmentos nucleares ● Metamielocitos gigantes y de formas anormales ● Megacariocitos hiper poliploides gigantes

➔ CROMOSOMAS: ● Se observan cambios como: roturas, contracción reducida, diseminación del centrómero y constricciones cromosómicas secundarias excesivas y satélites prominentes ● Los antimetabolitos, tienen alteraciones similares. ➔ HEMATOPOYESIS INEFICAZ: ● Acumulacion de bilirrubina no conjugada en el plasma ● Incremento del urobilinógeno urinario ● Haptoglobinas reducidas ● Hemosiderina urinaria positiva ● Aumento de la concentración de lactato deshidrogenasa  CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA ➔ APORTE INSUFICIENTE EN LA ALIMENTACIÓN ● Adultos: característica de los vegetarianos, pero no suele convertirse en anemia. ● Lactantes: nacidos de madres con carencia grave de cobalamina. manifiestan una anemia megaloblástica a los 3-6 meses de edad ➔ CAUSAS GÁSTRICAS DE ABSORCIÓN DEFICIENTE DE COBALAMINA ● Anemia perniciosa ● Biopsia gástrica ● Anticuerpos séricos ➔ ANEMIA PERNICIOSA INFANTIL ● Ocurre en niños de mayor edad y simula una anemia perniciosa de los adultos. ● Se acompaña de atrofia gástrica, aclorhidria y anticuerpos contra factor intrínseco en el suero. ➔ DEFICIENCIA CONGÉNITA DEL FACTOR INTRÍNSECO O ANOMALÍAS FUNCIONALES ● El niño enfermo por lo general manifiesta anemia megaloblástica durante el primer año de vida. En otros casos hasta los 20’s ● Existe una falta de factor intrínseco, pero la mucosa gástrica y la secreción de ácido son normales. ● La herencia es autosómica recesiva ➔ GASTRECTOMÍA ● Después de una gastrectomía total es inevitable la deficiencia de cobalamina ● 10-15% de los pacientes con un parcial también la manifiestan. ➔ ABSORCIÓN DEFICIENTE DE LA COBALAMINA ALIMENTICIA ● Falta de liberación de cobalamina de las proteínas de unión en los alimentos ● Más frecuente en ancianos ➔ CAUSAS INTESTINALES DE ABSORCIÓN DEFICIENTE DE COBALAMINA ● Síndrome de asa intestinal con estancamiento ● Resección ileal ● Absorción deficiente selectiva de cobalamina con proteinuria

● Esprue tropical ● Infestación por la tenia del pescado ● Enteropatía por gluten ● Pancreatitis crónica grave ● VIH ● Síndrome de Zollinger-Ellison ● Radioterapia ● Enfermedad de injerto contra hospedador ● Fármacos ➔ ANOMALÍAS EN EL METABOLISMO DE LA COBALAMINA ● Deficiencia o anomalía congénita de la transcobalamina II ● Acidemia y aciduria metilmalónica congénita CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FOLATO ➔ NUTRICIONAL ● En la mayoría de los pacientes con deficiencia de folato existe un elemento nutricional ● Alimentación con cantidades insuficientes de folato ➔ ABSORCIÓN DEFICIENTE ● El esprue tropical y la enteropatía por gluten se acompañan de absorción deficiente ● Mutación del PCFT ● Resección yeyunal o gastrectomía parcial ● Enfermedad de Crohn ➔ APROVECHAMIENTO O PÉRDIDA EXCESIVA ● Embarazo ● Premadurez ● Trastornos hematológicos ● Trastornos inflamatorios ● Homocistinuria ● Diálisis prolongada ● Insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías ➔ FÁRMACOS ANTIFOLATO ● Muchos de los epilépticos que reciben un tratamiento prolongado con difenilhidantoina o primidona, con o sin barbitúricos ● Consumo de alcohol ● Fármacos que inhiben la DHF reductasa: metotrexato, pirimetamina y trimetoprim. ➔ ANOMALÍAS CONGÉNITAS EN EL METABOLISMO DEL FOLATO. ● Lactantes con defectos congénitos en las enzimas del folato. DIAGNÓSTICO ➔ COBALAMINA SÉRICA ● Prueba ELISA ● Concentración sérica normal: 118-148 pmol/L ● En anemia megaloblastica: < 74 pmol/L ➔ METILMALONATO Y HOMOCISTEÍNA EN SUERO ● Concentración sérica de MMA alta

➔ FOLATO SÉRICO ● Prueba ELISA ● Normal: 11-82 nmol/L ● Si hay deficiencia sérica de cobalamina esta se incrementa ➔ FOLATO ERITOCITICO ● Normal: 880-3520 µmol/L de eritrocitos ● En la deficiencia de folato la concentración es subnormal TRATAMIENTO: ➔ DEFICIENCIA DE COBALAMINA ● Tratamiento por es resto de su vida por medio de inyecciones ● Se puede usar: hidroxicobalamina o cianocobalamina ● En los casos de esprue tropical o tenia del pescado, se puede corregir permanentemente por medios quirúrgicos ➔ DEFICIENCIA DE FOLATO ● Dosis diaria de 5-10mg de ácido fólico por vía oral ● La duración del tratamiento depende de la enfermedad de fondo del paciente ● En el embarazo: 400 µg/dia ● Lactancia e infancia: 1 mg por día a quienes pesan menos de 1 500 g al nacer y a los prematuros que necesitan exanguinotransfusiones o que tienen dificultad para alimentarse, infecciones, vómito o diarrea. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA INDEPENDIENTE DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA O DE FOLATO O DE ALTERACIONES EN SU METABOLISMO ● Aparece con muchos fármacos antimetabolicos que inhiben la replicación de DNA, como: ○ hidroxiurea ○ arabinósido de citosina ○ 6-mercaptopurina ● También por los antivirales análogos de nucleósidos en el tratamiento de VIH ● En la aciduria orotica existe un defecto de dos enzimas consecutivas en la síntesis de purinas ● Defecto genético en el gen SLC19A2  ...