Harrison Principios de Medicina Interna 19a Ed. Vol. 2 booksmedicos PDF

Preview

Summary

capitulo...

Description

te intraabdominal específica. En cualquier caso, la inflamación puede ser localizada o difusa.

Dehiscencia de anastomosis

Colecistitis

Adherencias

Hemorragias intraperitoneales

Diverticulitis

Pancreatitis

Yatrógena (lo que incluye perforación endoscópica) Ingestión de cuerpo extraño

Salpingitis

Inflamación Intususcepción Neoplasias Obstrucción Enfermedad ulcerosa péptica Hernia estrangulada Vascular (lo que incluye isquemia o embolia)

SECCIÓN 2

357

Lesión traumática u otro tipo de rotura de la vejiga Pérdida de la integridad del peritoneo Quimioterapia intraperitoneal Yatrógena (p. ej., cuerpo extraño posoperatorio Absceso perirrenal Diálisis peritoneal u otros dispositivos permanentes Traumatismos

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Mientras que la tasa de mortalidad puede ser 40% para individuos con inmunodepresión o de edad avanzada. El tratamiento exitoso depende de la corrección de cualquier anomalía electrolítica, el restablecimiento del volumen de líquidos y la estabilización del aparato cardiovascular, la antibioticoterapia apropiada y la corrección quirúrgica de cualquier anomalía subyacente. Reconocimiento Se agradece la sabiduría y experiencia del Dr. William Silen en esta actualización del capítulo de apendicitis aguda y peritonitis.

ENFERMEDAD HEPÁTICA Y DEL ÁRBOL BILIAR

Estudio del paciente con hepatopatía Marc G. Ghany, Jay H. Hoofnagle

El diagnóstico exacto de una hepatopatía se puede establecer con una anamnesis cuidadosa, exploración física y algunas pruebas de laboratorio. En ciertas circunstancias, los estudios radiológicos son útiles o incluso diagnósticos. La biopsia hepática sigue siendo el criterio de referencia en el estudio de la hepatopatía, pero ahora es menos necesaria para el diagnóstico que para la determinación del grado y el estadio de la enfermedad. En este capítulo se presentan el diagnóstico y el tratamiento de la hepatopatía, y se revisa en forma breve la estructura y la función del hígado, así como las principales manifestaciones clínicas de la hepatopatía y la aplica-

ción de anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio, estudios radiográficos y biopsia hepática.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL HÍGADO El hígado es el órgano más grande del organismo, con un peso que oscila entre 1 y 1.5 kg, por lo que representa de 1.5 a 2.5% de la masa corporal magra. Su tamaño y aspecto varían y normalmente se ajustan a la forma general del cuerpo (largo y estrecho o corto y ancho). Este órgano se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, por debajo de la parrilla costal derecha y apoyado sobre el diafragma, y se proyecta de modo variable en el cuadrante superior izquierdo. Es mantenido en su posición por fijaciones ligamentarias al diafragma, peritoneo, grandes vasos y órganos gastrointestinales superiores. El hígado recibe un doble aporte sanguíneo: cerca de 20% del flujo sanguíneo es sangre rica en oxígeno procedente de la arteria hepática y 80% es sangre rica en nutrimentos que proviene de la vena porta que se origina en estómago, intestino, páncreas y bazo.

Estudio del paciente con hepatopatía

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los signos y síntomas cardinales de peritonitis son dolor abdominal agudo, típicamente intenso con dolor a la palpación y fiebre. La manera en que el paciente refiere el dolor depende de su salud general y si la inflamación es difusa o localizada. Las personas de edad avanzada o con inmunodepresión podrían no responder de manera tan enérgica a la irritación. La peritonitis difusa, generalizada, más a menudo se identifica como dolor abdominal difuso a la palpación con resistencia muscular local, rigidez de la pared abdominal y otros datos de irritación del peritoneo parietal. Las manifestaciones físicas pueden identificarse sólo en una región específica del abdomen si el proceso infl amatorio intraperitoneal se limita o permanece contenido en pacientes con apendicitis no complicada o diverticulitis. Los ruidos intestinales suelen estar ausentes o hipoactivos. La mayor parte de los pacientes se presenta con taquicardia y signos de pérdida de volumen con hipotensión. Las pruebas de laboratorio por lo general revelan leucocitosis significativa y los pacientes podrían tener acidosis grave. Los estudios radiográficos muestran dilatación y edema asoCUADRO 3565 Enfermedades que causan peritonitis bacteriana secundaria ciado de la pared intestinal. El aire libre u otros datos de fuga requieren atención y podrían representar una urgencia quirúrgica. En pacientes esPerforación intestinal Perforación o fuga de otros órganos tables con ascitis está indicada la paracentesis diagnóstica, con realización Apendicitis traumática (contusioFuga biliar (p. ej., después de biopsia de pruebas en el líquido para cuantificación de proteínas, lactato deshidrones o traumatismo penetrante) hepática) genasa y medición del recuento celular.

198

CAPÍTULO 357

ETIOLOGÍA Microorganismos infecciosos pueden contaminar la cavidad peritoneal después de la contaminación procedente de una víscera hueca, por una herida penetrante de la pared abdominal o por la introducción de un cuerpo extraño como un catéter de diálisis peritoneal que más tarde se infectó. La peritonitis secundaria más a menudo es ocasionada por perforación apendicular, divertículos de colon o perforación gástrica o duodenal. También puede ocurrir como complicación de infarto intestinal, hernias encarceladas, cáncer, enfermedad intestinal inflamatoria, obstrucción intestinal o vólvulo. Las enfermedades que pueden causar peritonitis bacteriana secundaria así como sus mecanismos se enumeran en el cuadro 356-5. Más de 90% de los casos de peritonitis bacteriana espontánea ocurren en pacientes con ascitis o hipoproteinemia (500 UI, aguda (viral y por fárden estar aumentadas ALT >AST macos, hepatotoxinas, El pico habitualmente insuficiencia cardiaca sigue a las aminoaguda) transferasas Bilirrubinuria

Fosfatasa alcalina

Albúmina

Tiempo de protrombina

Normal

Normal

Normal

Normal a 5x sobre el control y no se corrige con vitamina K parenteral, sugiere mal pronóstico

Trastornos hepatocelula- Ambas tracciones pueres crónicos den estar altas Bilirrubinuria

Aumentada, pero en general 500 UI Normal o un poco alta

Alta, a menudo >4x aumento normal Fraccionar o confirmar origen hepático con 5´-nucleotidasa o glutamiltranspeptidasa γ

APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS Por tanto, la mejor manera de mejorar la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de laboratorio en la determinación de las hepatopatías es realizar una serie de pruebas que incluya las de aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina, así como el empleo prudente de las demás pruebas descritas en este capítulo. En el cuadro 358-1 se muestra cómo los parámetros de las pruebas hepáticas pueden conducir al médico hacia una categoría de enfermedades, a partir de la cual realizar otros estudios. Sin embargo, es importante recordar que ningún grupo de pruebas hepáticas proporcionará necesariamente un diagnóstico. Con frecuencia, para que surja un patrón diagnóstico es necesario repetir estas pruebas en diferentes ocasiones a lo largo de días o semanas. La fi gura 358-1 es un algoritmo para la valoración de las pruebas hepáticas que siempre son anormales.

359

Allan W. Wolkoff Hiperbilirrubinemias

METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS Los detalles del metabolismo de la bilirrubina se describen en el capítulo 58. Sin embargo, las hiperbilirrubinemias se entienden mejor si se les considera como alteraciones de aspectos específicos del metabolismo y transporte de la bilirrubina, lo que aquí se revisa de manera somera como se ilustra en la figura 359-1. La bilirrubina es el producto final de la degradación del grupo hemo. Se ha observado que de 70 a 90% proviene de la degradación de la hemoglobina de eritrocitos viejos. La bilirrubina producida en la periferia es transportada al hígado en el interior del plasma; aquí, debido a su insolubilidad en soluciones acuosas, está fuertemente unida a la albúmina. En circunstancias normales, los hepatocitos retiran la bilirrubina de manera rápida y eficaz de la circulación. Su transferencia de la sangre a la bilis comprende cuatro fases diferentes, pero interrelacionadas (fig. 359-1): 1. Captación hepatocelular: la captación de la bilirrubina por el hepatocito sigue una cinética regulada por el portador. Si bien se han señalado diversos posibles transportadores de bilirrubina, no se ha identificado al verdadero transportador. 2. Unión intracelular: dentro del hepatocito, la bilirrubina se mantiene en solución al unirse como ligando no sustrato a varias de las glutatión-S-transferasas, antes denominadas ligandinas. 3. Conjugación: la bilirrubina es conjugada con una o dos fracciones de ácido glucurónido por acción de una difosfato de uridina (UDP, uridine diphosphate)-glucuronosiltransferasa específica, para formar monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina, respectivamente. En la conjugación se rompe el enlace de hidrógeno interno que reduce la solubilidad de la bilirrubina en las soluciones, y los conjugados de glucurónido resultantes son muy solubles en agua. La conjugación es indispensable para la excreción de bilirrubina a través de la membrana del conductillo hepático y de ahí a la bilis. Las UDP-glucuronosiltransferasas han sido clasificadas en familias génicas con base en el grado de homología entre los mRNA de las diversas isoformas. Las variantes que conjugan la bilirrubina y otros sustratos han sido llamadas familia UGT1; son expresadas a partir de un complejo génico único por el uso de un promotor alternativo. Este complejo génico contiene múltiples primeros exones

CONSIDERACIONES GLOBALES Los métodos y principios presentados en este capítulo se pueden aplicar en todo el mundo. Las causas de anomalías de las pruebas hepáticas varían con cada región. En los países en desarrollo, las enfermedades infecciosas son más a menudo la causa de las anomalías en las pruebas de función hepática que en las naciones desarrolladas. Agradecimiento Este capítulo constituye una versión revisada del que corresponde a la edición anterior, del cual fue coautor Marshall M. Kaplan. FIGURA 3591. Transporte hepatocelular de las bilirrubinas. La bilirrubina unida a albúmina en la sangre sinusoidal pasa a través de las células endoteliales fenestradas para alcanzar la superficie del hepatocito y entra en la célula por medio de procesos de difusión facilitada y simple. Dentro de la célula se une a glutatión-S-transferasas y es conjugada por la bilirrubina UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1) a monoglucurónidos y diglucurónidos, que son transportados en forma activa a través de la membrana canalicular hacia la bilis. Además de esta excreción directa de los glucurónidos de bilirrubina, una parte es transportada al interior de la circulación porta por MRP3 y sometida a recaptación en el interior del hepatocito por OATP1B1 y OATP1B3. ALB, albúmina; BDG, diglucurónido de bilirrubina; BMG, monoglucurónido de bilirrubina; BT, transportador de bilirrubina propuesto; GST, glutatión-S-transferasa; MRP2 y MRP3, proteínas 2 y 3 asociadas a resistencia a múltiples fármacos; OATP1B1 y OATP1B3, proteínas 1B1 y 1B3 de transporte de aniones orgánicos; UCB, bilirrubina no conjugada; UGT1A1, bilirrubina-UDP-glucuronosiltransferasa.

Hiperbilirrubinemias

Ecografía La ecografía es la primera prueba diagnóstica que debe utilizarse en los pacientes en quienes se sospeche colestasis con base en las pruebas hepáticas, en busca de dilatación de vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas o de cálculos. Además, esta técnica revela lesiones expansivas en el interior del hígado, permite al médico distinguir entre lesiones quísticas y tumoraciones sólidas y facilita la realización de biopsias percutáneas. La ecografía con Doppler permite determinar la permeabilidad de la vena porta, la arteria hepática y las venas hepáticas, así como la dirección del flujo sanguíneo. Es la primera prueba que se debe realizar en individuos en quienes se sospeche síndrome de Budd-Chiari.

199

CAPÍTULO 359

cas orientadas a detectar y clasificar en etapas el grado de fibrosis hepática, así como técnicas de imagen. De las pruebas de sangre multiparamétricas, el estudio llamado FibroTest (que se distribuye con el nombre de FibroSure en Estados Unidos) es el que ha recibido las mejores evaluaciones. Este método incorpora haptoglobina, bilirrubina, GGT, apoliproteína A-I y macroglobulina-α2, y se ha observado que tiene valores predictivos positivo y negativo altos para el diagnóstico de fibrosis avanzada en sujetos con hepatitis C, B crónica y hepatopatía alcohólica, así como en individuos que reciben metotrexato contra la psoriasis. La elastografía transitoria (TE), que se comercializa con el nombre de FibroScan, y la elastografía por resonancia magnética (MRE, magnetic resonance elastography), han obtenido la aprobación de la Food and Drug Administration de Estados Unidos para utilizarse en la atención de personas con hepatopatía. TE mide sin penetración corporal la rigidez del hígado, por medio de ondas ecográficas; se ha demostrado su exactitud para identificar fibrosis avanzada en personas con hepatitis C crónica, cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, esteatosis grasa no alcohólica y hepatitis crónica recurrente después de trasplante de hígado. Se ha observado que MRE es mejor que TE para el establecimiento de etapas de fibrosis hepática en individuos con diversas hepatopatías crónicas, pero se necesita contar con un escáner de resonancia magnética.

2000

500 kb

5′

3′

Primeros exones variables (específicos de sustrato)

Exones comunes 2 3

A13 A12 A11 A10

A9

A8

A7

A6

A5

A4

A3

A2

4

5

A1

~286 AA

~245 AA

A(TA)6TAA

PARTE 14

Cuadro TATA

Trastornos del aparato digestivo

FIGURA 3592. Organización estructural del complejo génico UGT1 humano. Este gran complejo en el cromosoma 2 contiene al menos 13 primeros exones específicos de sustrato (A1, A2, etc.). Cuatro de ellos son pseudogenes, por lo que se expresan nueve isoformas de UGT1 con diferentes especificidades de sustrato. Cada exón 1 posee su propio promotor y codifica los casi 286 aminoácidos con especificidad de sustrato en el extremo amino terminal de las diversas isoformas codificadas por UGT1, y los exones comunes 2 a 5 que codifican los 245 aminoácidos del extremo carboxilo terminal comunes a todas las isoformas. Los mRNA de las isoformas específicas se ensamblan por empalme de un primer exón particular (como sería el exón A1 específico de bilirrubina) a los exones 2 a 5. El mensaje resultante codifica una enzima completa, en este caso la bilirrubina UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1). Las mutaciones del primer exón afectan sólo a una isoforma. Las que ocurren en los exones 2 a 5 afectan todas las enzimas codificadas por el complejo UGT1.

específicos de sustrato llamados A1, A2, etc. (fig. 359-2), cada uno de los cuales posee su propio promotor y cada uno codifica la mitad amino terminal de una isoforma específica. Además, se conocen cuatro exones comunes (exones 2 a 5) que codifican la mitad carboxilo terminal compartida por todas las isoformas de UGT1. Los diversos primeros exones codifi can los sitios específi cos de unión del sustrato aglicónico de cada isoforma, en tanto que los exones compartidos codifican el sitio de unión para el donante glúcido, el ácido UDP-glucurónico y el dominio transmembrana. El exón A1 y los cuatro exones comunes, denominados en conjunto gen UGT1A1 (fig. 359-2), codifican la enzima de máxima importancia fisiológica, la bilirrubina UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1). Un corolario funcional de la organización del gen UGT1 es que la mutación de uno de los primeros exones modificará sólo una isoforma de enzima. En cambio, la mutación de los exones 2 a 5 alterará todas las isoformas codificadas por el complejo génico UGT1. 4. Excreción por vías biliares: se pensaba hasta fecha reciente que los monoglucurónidos y los diglucurónidos de bilirrubina se excretaban directamente a través de la membrana plasmática canalicular al interior de los conductillos biliares por un proceso de transporte que dependía de ATP mediado por una proteína de membrana canalicular llamada proteína 2 asociada a resistencia a múltiples fármacos (MRP2, multidrug resistance-associated protein 2). Las mutaciones de MRP2 ocasionan el síndrome de Dubin-Johnson (véase adelante). Sin embargo, hay estudios en sujetos con síndrome de Rotor (véase adelante) que señalan que después de la formación, parte de los glucurónidos son transportados a la circulación porta por una proteína de membrana sinusoidal llamada proteína 3 asociada a resistencia a múltiples fármacos (MRP3, multidrug resistance-associated protein 3) para ser llevados de nuevo al interior del hepatocito por los transportadores sinusoidales de captación de membrana llamados proteína 1B1 de transporte de aniones orgánicos (OATP1B1) y OATP1B3.

ASPECTOS EXTRAHEPÁTICOS DE LA ELIMINACIÓN DE LAS BILIRRUBINAS Bilirrubina en los intestinos Después de su secreción en la bilis, la bilirrubina conjugada llega al duodeno y pasa por el tubo digestivo sin ser reabsorbida por la mucosa intestinal. Una fracción importante es transformada por el metabolismo bacteriano del intestino en urobilinógeno, un compuesto incoloro hidrosoluble. Éste pasa por ciclos enterohepáticos; el que no es captado por el hepatocito llega a la circulación general y una parte de él es eliminada por los riñones. Por lo común la bilirrubina no conjugada no llega al intestino, excepto en los recién nacidos, o por vías alternativas

poco conocidas, en casos de hiperbilirrubinemia no conjugada grave (como el síndrome de Crigler-Najjar tipo I [CN-I]). La bilirrubina no conjugada que llega al intestino se reabsorbe de manera parcial, lo que amplifica cualquier hiperbilirrubinemia subyacente. Las publicaciones más recientes indican que la administración de fosfato de calcio con o sin el inhibidor de la lipasa, orlistat, constituye un método eficaz para interrumpir el ciclo enterohepático de la bilirrubina con el propósito de reducir la bilirrubina sérica en estos casos. Si bien administrar orlistat durante cuatro a seis semanas en 16 pacientes con síndrome de Crigler-Najjar redujo entre 10 y 20% la bilirrubina sérica en siete pacientes, el costo y los efectos secundarios (diarrea) contrarrestan los pequeños beneficios que se obtienen con este tratamiento.

Excreción renal de conjugados de bilirrubina La bilirrubina no conjugada no se excreta en la orina porque está unida muy fuertemente a la albúmina para su filtración eficaz por los glomérulos y no hay un mecanismo tubular para su secreción renal. Por el contrario, los conjugados de bilirrubina se filtran con facilidad en el glomérulo y aparecen en la orina en enfermedades que se caracterizan por una mayor cantidad de estos conjugados en la circulación.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS QUE CAUSAN HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA MAYOR PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA Hemólisis La mayor destrucción de eritrocitos hace que aumente el recambio de bilirrubina y surja hiperbilirrubinemia no conjugada; en caso de que la función hepática sea normal, este signo suele ser moderado. En particular, la médula ósea sólo es capaz de incrementar de manera sostenida ocho veces la producción de eritrocitos en reacción a factores hemolíticos de sobrecarga. Por tanto, la sola hemólisis no origina hiperbilirrubinemia sostenida de más de alrededor de 68 μmol/L (4 mg/100 mL). Cifras más altas denotan disfunción hepática concomitant...