Harrison. Principios de medicina interna - 19 Edicion, volumen 2 ( PDFDrive )-334-376 PDF

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Parte 8: Enfermedades infecciosas SECCIÓN 1

CONSIDERACIONES BÁSICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

drástica en los últimos 20 años, las cifras absolutas de tales decesos se han mantenido relativamente constantes, apenas arriba de 12 millones en 2010 (fig. 144-1A). Como se muestra en la figura 144-1B, estas muertes afectan de manera desproporcionada a los países con ingresos bajos e intermedios (cap. 13e); en 2010, 23% de todas las muertes en el mundo tuvo que ver Neeraj K. Surana, Dennis L. Kasper con enfermedades infecciosas, con tasas >60% en la mayoría de los países del África subsahariana. Como las enfermedades infecciosas todavía son una causa importante PERSPECTIVA HISTÓRICA de mortalidad global, es crucial comprender la epidemiología local de la Los orígenes del campo de las enfermedades infecciosas son humildes. La enfermedad cuando se valora a los pacientes. Las enfermedades como idea de que las enfermedades contagiosas se debían a un miasma (“mal el VIH/sida han diezmado al África subsahariana, los adultos infectados con aire”) puede ubicarse a mediados del siglo xvi, por lo menos. No fue sino VIH representan 15 a 26% de la población total en países como Zimbabue, hasta el trabajo de Louis Pasteur y Robert Koch a finales del siglo xix que Botsuana y Suazilandia. Además, la tuberculosis resistente a los fármacos hubo evidencia creíble que respaldaba la teoría de gérmenes de la enfer- no está controlada en países del antiguo bloque de la Unión Soviética, Inmedad; es decir, que los microorganismos son la causa directa de las infec- dia, China y Sudáfrica. Contar con este tipo de información permite a los ciones. A diferencia de este inicio relativamente lento, en el siglo xx hubo médicos elaborar diagnósticos diferenciales y planes terapéuticos apropiaavances notables en el campo de las enfermedades infecciosas y pronto se dos para cada uno de los pacientes. Los programas como el Global Burden identificaron los microorganismos etiológicos de muchas enfermedades Disease buscan cuantificar las pérdidas humanas (p. ej., muertes, años de infecciosas. Además, el descubrimiento de los antibióticos y el adveni- vida ajustados por discapacidad) causadas por enfermedades según la miento de las vacunas contra algunas de las infecciones más letales y debi- edad, género sexual y país en el transcurso del tiempo. Estos datos no sólo litantes modificaron mucho el panorama de la salud humana. En realidad, ayudan a informar la política de salud local, nacional e internacional, sino en el siglo xx se eliminó la viruela, uno de los grandes azotes en la historia también ayudan a orientar las decisiones médicas locales. Aunque algunas de la humanidad. Estos importantes éxitos llevaron al erudito Aidan Coc- enfermedades (p. ej., gripe pandémica, SARS) parecen circunscribirse a kburn a escribir en su publicación de 1963 titulada La evolución y erradi- una región geográfica, la facilidad cada vez mayor de realizar viajes breves cación de las enfermedades infecciosas: “Parece razonable anticipar que en a cualquier parte del mundo ha despertado la preocupación por su disemiun tiempo mensurable...todas las infecciones principales habrán desapare- nación rápida en todo el mundo. La mayor facilidad de interconexión en cido”. El profesor Cockburn no era el único con esta idea. Robert Peters- todo el planeta tiene consecuencias profundas, no sólo para la economía dorf, un reconocido experto en enfermedades infecciosas y anterior editor global, también para la medicina y la propagación de enfermedades infecde este libro, escribió en 1978 que “incluso con mis grandes lealtades per- ciosas. sonales a las enfermedades infecciosas, no puedo concebir la necesidad de 309 más [graduados en enfermedades infecciosas], a menos que ocupen su tiempo en cultivarse entre sí”. Dado el enorme crecimiento en el interés COMPRENSIÓN DE LA MICROBIOTA en el microbioma en los últimos cinco años, es posible que la declaración Los seres humanos sanos están colonizados con más de 100 billones de del Dr. Petersdorf haya sido irónicamente clarividente, aunque no podía bacterias, además de incontables virus, hongos y arqueobacterias; en contener idea de lo que esperaba a la humanidad, con la arremetida de enfer- junto, estos microorganismos rebasan 10 a 100 veces a las células humanas medades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes. (cap. 86e). El principal reservorio de estos microbios es el tubo digestivo, Está claro que incluso con todos los avances del siglo xx, las enferme- pero existen cantidades sustanciales de microbios en los órganos genitales dades infecciosas todavía representan un problema muy importante para femeninos, la cavidad oral y la rinofaringe. Hay un interés creciente en la los pacientes y los médicos por igual. Además, durante la segunda mitad piel, incluso los pulmones como sitios en los que la colonización microbiadel siglo se demostró que varias enfermedades crónicas eran consecuencia na podría ser muy relevante para la biología y la susceptibilidad a la enferdirecta o indirecta de microbios infecciosos; quizá los ejemplos más nota- medad del hospedador. Estos microorganismos comensales proporcionan bles sean las relaciones de Helicobacter pylori con la enfermedad ulcerosa al hospedador una miríada de beneficios, desde ayudar en el metabolismo péptica y el carcinoma gástrico, el virus del papiloma humano con el cán- hasta conformar el sistema inmunitario. Respecto de las enfermedades incer cervicouterino y los virus de las hepatitis B y C con el cáncer hepático. fecciosas, casi todas se deben a microorganismos que forman parte de la En realidad, se sabe que ~16% de las neoplasias malignas se relaciona con flora normal (p. ej., S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) y una causa infecciosa. Además, muchas enfermedades infecciosas emer- relativamente pocas infecciones se deben a microorganismos que son pagentes y reemergentes todavía tienen un impacto abrumador en la salud tógenos estrictos (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, virus de la rabia). No es de global; el VIH/sida, la gripe pandémica y el síndrome respiratorio agudo sorprender que el conocimiento general de los microbios sea esencial en la grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) son sólo unos ejemplos. El valoración de las enfermedades infecciosas. Es probable que los microbios temor a patógenos que pueden usarse como armas bioterroristas está de un individuo tengan un impacto importante en su susceptibilidad a siempre presente y representa una amenaza enorme a la salud pública. enfermedades infecciosas e incluso en sus respuestas a las vacunas. El coAdemás, la resistencia antimicrobiana creciente entre los microorganis- nocimiento específico de la fl ora nativa de cada lugar en específico puede mos con relevancia clínica (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, Staphy- facilitar la interpretación adecuada de los resultados de cultivos, ayudar a lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Plasmodium spp. y VIH) significa la selección del tratamiento antibiótico empírico con base en los microorque la administración de antibióticos, alguna vez considerados una pana- ganismos causales probables e impulsar el uso racional de antibióticos a cea, exige un manejo apropiado. Por todas estas razones, las enfermedades fin de reducir al mínimo los efectos adversos de estos fármacos en los miinfecciosas todavía tienen efectos desalentadores en pacientes individuales crobios “útiles” que habitan el cuerpo. y en la salud pública internacional. Incluso con todos los éxitos del siglo pasado, los médicos deben estar tan conscientes de las enfermedades inCUÁNDO CONSIDERAR UNA CAUSA INFECCIOSA fecciosas ahora como al principio del siglo xx. Por el título de este capítulo podría parecer que se presupone que el médico sabe cuándo un paciente tiene una enfermedad infecciosa. En realidad, CONSIDERACIONES GLOBALES este capítulo sólo puede servir de guía para la valoración de un paciente en Las enfermedades infecciosas se mantienen como la segunda quien una enfermedad infecciosa es una posibilidad. causa principal de muerte en todo el mundo. Si bien la tasa de Una vez que se establece el diagnóstico específico, el lector debe consulmuertes relacionadas con infecciones disminuyó de manera tar los capítulos subsiguientes que abordan con detalle los microorganis-

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Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa

CAPÍTULO 144 Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa

A 15

350

300

250

10

200

5

1995

1990

2000

2005

2010

Tasa de mortalidad (por 100 000)

Número de muertes (en millones)

762

150

Año

B

PARTE 8 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Enfermedades infecciosas

FIGURA 1441. Magnitud de muertes relacionadas con enfermedades infecciosas en todo el mundo. A. La cifra absoluta (línea azul, eje izquierdo) y la tasa (línea roja, eje derecho) de las muertes relacionadas con enfermedades infecciosas en todo el mundo desde 1990. B. Un mapa que muestra datos específicos por país de los porcentajes de las muertes totales atribuibles a enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales en 2010. (Fuente: Global Burden of Disease Study, Institute for Health Metrics and Evaluation.)

mos específicos. Lo difícil para el médico es reconocer cuáles pacientes tienen una enfermedad infecciosa y no otro trastorno subyacente. Esta tarea se complica mucho por el hecho de que las infecciones tienen una variedad infinita de cuadros clínicos, desde trastornos agudos que ponen en peligro la vida (p. ej., meningococemia), enfermedades crónicas de gravedad variable (p. ej., enfermedad ulcerosa péptica relacionada con H. pylori) o hasta la ausencia de síntomas (p. ej., infección latente por M. tuberculosis). Si bien es imposible generalizar acerca de una forma de presentación que abarque todas las infecciones, hay datos comunes en la anamnesis, la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio que a menudo sugieren que el paciente tiene una enfermedad infecciosa o debe valorarse con más detalle en busca de una. Este capítulo se centra en estos hallazgos frecuentes y en cómo pueden dirigir la valoración continua del paciente.

ESTUDIO DEL PACIENTE Enfermedad infecciosa Véase también el capítulo 147. ANAMNESIS Como en toda la medicina, la anamnesis completa y minuciosa es crucial en la valoración de un paciente con una posible enfermedad infecciosa. La anamnesis es indispensable para elaborar un diagnósti-

co diferencial enfocado y para guiar la exploración física y las pruebas diagnósticas iniciales. Si bien los detalles de todos los elementos del interrogatorio escapan al alcance de este capítulo, los componentes específicos relevantes para las enfermedades infecciosas exigen atención particular. En general, estos aspectos se centran en dos áreas: 1) antecedentes del paciente que permitan identificar con qué microorganismos pudo haber estado en contacto, y 2) factores específicos que pueden predisponer al desarrollo de una infección. Interrogatorio sobre la exposición · ANTECEDENTES DE INFECCIONES O EXPOSICIÓN A MICROBIOS RESISTENTES A FÁRMACOS El conocimiento sobre las infecciones previas de un paciente, con los perfiles de susceptibilidad microbiana relacionados, ayuda a determinar los posibles microorganismos causales. En particular, el saber si un paciente tuvo alguna infección por microorganismos resistentes a medicamentos (p. ej., S. aureus resistente a meticilina, especies de Enterococcus resistentes a vancomicina, microorganismos entéricos productores de lactamasa β de espectro amplio o carbapenemasa) o si estuvo expuesto a microbios resistentes a fármacos (p. ej., durante una estancia reciente en un hospital, un asilo o institución de cuidados agudos de largo plazo) puede modificar la elección de los antibióticos empíricos. Por ejemplo, en un paciente con septicemia y con antecedente de una infección invasiva con un cultivo de P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos, el régimen antibiótico empírico debe cubrir esta cepa.

EXPLORACIÓN FÍSICA Al igual que la anamnesis, la exploración física es parte crucial de la valoración de los pacientes con una enfermedad infecciosa. Algunos elementos de la exploración (p. ej., piel, linfáticos) que a menudo se realizan de manera rutinaria por la prisa creciente de la práctica médica, pueden ayudar a identificar el diagnóstico. Además, las exploraciones periódicas son muy importantes porque puede haber manifestaciones nuevas a medida que la enfermedad evoluciona. La descripción de todos los elementos de una exploración física escapa al alcance de este capítulo, pero los siguientes componentes tienen relevancia particular para las enfermedades infecciosas.

ANTECEDENTES SOCIALES Aunque los antecedentes sociales recopilados por los médicos a menudo se limitan a preguntas sobre el consumo de alcohol y tabaco, cuando son completos pueden ofrecer indicios sobre el diagnóstico. El conocer si el paciente tiene algún comportamiento de alto riesgo (p. ej., comportamientos sexuales inseguros, consumo de drogas IV), practica algún pasatiempo (p. ej., jardinería, con posibilidad de exposición a Sporothrix schenckii) o está expuesto en su trabajo (p. ej., mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis entre los trabajadores de servicios funerarios) puede facilitar el diagnóstico. La importancia de los antecedentes sociales se ejemplifica con un caso de 2009 en el que un investigador de laboratorio murió a causa de una infección por Yersinia pestis adquirida durante su trabajo; aunque este paciente había acudido a una clínica ambulatoria y a un servicio de urgencias, los expedientes de ambos sitios no incluían su ocupación, información que podría haber derivado pronto en el tratamiento y las medidas apropiadas para controlar la infección. HÁBITOS ALIMENTICIOS Como ciertos patógenos se relacionan con hábitos alimenticios específicos, las preguntas sobre la dieta de un paciente pueden aportar información sobre posibles exposiciones. Por ejemplo, las cepas de Escherichia coli productoras de toxina shiga y Toxoplasma gondii se relacionan con el consumo de carne cruda o poco cocida; Salmonella typhimurium, Listeria monocytogenes y Mycobacterium bovis, con la leche no pasteurizada; especies de Leptospira, parásitos y bacterias entéricas, con agua no y especies Vibrio, norovirus, helmintos y protozoarios, con mariscos crudos. EXPOSICIONES ANIMALES Como los animales a menudo son vectores importantes de enfermedades infecciosas, debe preguntarse a los pacientes si han estado en contacto con algún animal, incluidas sus propias mascotas, visitas a zoológicos con con animales o encuentros (p. ej., infestación de la vivienda por Por ejemplo, los perros pueden tener que transmiten varias infecciones, como la enfermedad de Lyme, fiebre de las Montañas Rocosas y ehrliquiosis. Los gatos se relacionan con infección por Bartonella henselae, los reptiles con infección por Salmonella, los roedores con leptospirosis y los conejos con tularemia (cap. 167e).

Linfáticos Existen casi 600 ganglios linfáticos en el cuerpo y las infecciones son una causa importante de linfadenopatía. La exploración física debe incluir valoración de los ganglios linfáticos en múltiples regiones (p. ej., poplítea, inguinal, epitroclear, axilar, múltiples regio-

Factores específicos del hospedador Como muchas infecciones oportunistas (p. ej., Pneumocystis jiroveci, Aspergillus spp. o virus JC) afectan sólo a personas inmunodeprimidas, es crucial conocer el estado inmunitario del paciente. Los defectos en el sistema inmunitario pueden ser consecuencia de una enfermedad subyacente (p. ej., neoplasias malignas, infección por VIH, desnutrición), un fármaco (p. ej., quimioterapia, glucocorticoides, anticuerpos monoclonales contra componentes del sistema inmunitario), alguna forma de tratamiento (p. ej., radiación corporal total, esplenectomía) o alguna inmunodeficiencia primaria. El tipo de infección al que el paciente es proclive varía con el tipo específico de defecto inmunitario (cap. 375e). Además de establecer si el tiene alguna inmunodepresión por cualquier causa, el médico debe revisar el expediente de inmunizaciones para confirmar que esté protegido contra enfermedades con vacunas (cap. 148).

CUADRO 1441 Causas de bradicardia relativa Causas infecciosas

Microorganismos intracelulares Bacterias gramnegativas

Salmonella typhi Francisella tularensis Brucella spp. Coxiella burnetii (fiebre Q) Leptospira interrogans Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae

Microorganismos transmitidos por garrapatas

Rickettsia spp. Orientia tsutsugamushi (tifo de los arbustos) Babesia spp.

Otros Virus

Corynebacterium diphtheriae Plasmodium spp. (paludismo) Virus de la fiebre amarilla Virus del dengue Fiebres hemorrágicas viralesa Miocarditis viral

Causas no infecciosas Fiebre farmacológica Uso de bloqueador β Lesiones del sistema nervioso central Linfoma maligno Fiebre facticia a

Sobre todo en la etapa temprana de la infección con virus Marburg o Ébola.

Estudio del paciente con una enfermedad infecciosa

ANTECEDENTE DE VIAJES Se consideran los viajes internacionales y nacionales. La fiebre en un paciente que regresó poco antes del extranjero amplía mucho el diagnóstico diferencial (cap. 149); incluso un antecedente de un viaje internacional puede explicar la exposición de los pacientes a patógenos como M. tuberculosis o Strongyloides stercoralis. De igual manera, es posible que los enfermos se expongan en viajes nacionales a patógenos que no se encuentran en su ambiente local y, por tanto, no se consideran de manera habitual en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, un paciente que visitó California o Martha’s Vineyard pudo haberse expuesto a Coccidioides immitis o Francisella tularensis, respectivamente. Además de sólo identificar los sitios que visitó un paciente, el médico necesita más para conocer los tipos de actividades o de la persona durante el viaje (p. ej., los tipos de alimentos y las fuentes del agua consumidos, natación en agua dulce, exposiciones a animales) y si el individuo recibió las inmunizaciones necesarias o tomó los fármacos profilácticos necesarios antes del viaje. Estas exposiciones que quizá el paciente no informe si no es que se le pregunta de manera específica, son tan importantes como las exposiciones durante la vida diaria.

CAPÍTULO 144

Signos vitales Debido a que el aumento de temperatura a menudo es un rasgo de la infección, la atención cuidadosa a la temperatura corporal puede ser valiosa en el diagnóstico de una enfermedad infecciosa. La idea de que la temperatura normal del cuerpo humano es de 37°C (98.6°F) data del siglo xix y al principio se basó en mediciones axilares. La temperatura rectal refleja con más exactitud la temperatura corporal central, es 0.4°C (0.7°F) más alta que la temperatura oral y 0.8°C (1.4°F) mayor que la axilar. Aunque la definición de fiebre varía mucho en la bibliografía médica, la definición más frecuente, que se basa en estudios que definen la fiebre de origen desconocido (cap. 26), usa una temperatura ≥38.3° (101°F). Si bien la fiebre es muy frecuente durante una infección, también aparece en muchas otras enfermedades (cap. 23). Por cada 1°C (1.8°F) de aumento en la temperatura central, la frecuencia cardiaca casi siempre se incrementa en 15 a 20 latidos por min (lpm). El cuadro 144-1 lista las infecciones acompañadas de bradicardia relativa (signo de Faget), en las que los pacientes tienen una frecuencia cardiaca menor de lo previsto para su temperatura corporal. Aunque esta disociación entre el pulso y la temperatura no es muy sensible ni específica para establecer el diagnóstico, puede ser útil en instituciones con escasos recursos por su disponibilidad y sencillez.

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nes cervicales), con registro de su...