Derrame Pleural - Principios de medicina interna, 19 ed. PDF

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Summary

Resumo contendo as principais causas e manifestações clínicas de derrame pleural....

Description

DERRAME PLEURAL A pleura é formada por uma camada de tecido conjuntivo e recoberta por um tecido epitelial que tem o nome de mesotelio. A pleura reveste todo o pulmão e estruturas adjacentes, como: parede lateral do mediastino, hemicúpula diafragmática e parede interna do tórax, delimitando o espaço pleural temo 2 folhetos: visceral e parietal que contém o líquido pleural entre eles. O líquido pleural é formado no folheto parietal e possui uma pressão ligeiramente maior que a pressão coloidosmotica, o que leva a um filtração de cerca de 0,01 ml/kg/h desse líquido, a drenagem é realizada pelos vasos linfáticos da própria pleura parietal. Entre os folhetos existe cerca de 5 a 15 ml de líquido em condições normais, o acúmulo de líquido é denominado derrame pleural, que pode ter várias causas e pode ser formado por exsudato e transudato.

Transudato

Exsudato

Mecanismos Fisiopatológicos do Derrame Pleural Aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão coloidosmótica do plasma. Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais. Bloqueio à drenagem linfática da pleura. Empiema Infecção no espaço pleural. Hemotórax Hemorragia no espaço pleural. Quilotórax Vazamento de quilo (linfa quilomícrons) no espaço pleural.

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Etiologia A principal forma de realizar a investigação etiológica é diferenciando o derrame em transudato e exsudato. A principal causa de derrame da forma transudativa é insuficiência cardíaca congestiva, a principal forma de exsudato é o câncer e o derrame parapneumônico. Os canceres mais comuns, são: pulmão, mama e linfomas. Transudato: Insuficiência Cardíaca Congestiva. Cirrose Hepática. Síndrome Nefrótica. Diálise Peritoneal. Hipotireoidismo. Síndrome da Veia Cava Superior. Pericardite Constrictiva. Atelectasia (aguda). Embolia Pulmonar (20% dos casos). Exsudato: Derrame Parapneumônico. Infecções Pleurais (bacterianas, micobacterianas, virais, fúngicas, parasitárias e rickettsiose). Câncer. Embolia Pulmonar (80% dos casos). Colagenoses. Asbestose. Doenças Pancreáticas. Síndrome de Meigs. Uremia. Atelectasia (crônica). Quilotórax. Sarcoidose. Drogas. Síndrome Pós-Injúria Miocárdica (IAM, cirurgia cardíaca etc.). Obs.: (1) Derrame “parapneumônico” é o exsudato pleural que acompanha uma pneumonia bacteriana. Ele pode ou não ser empiematoso; (2) Síndrome de Meigs = fibroma ovariano + ascite derrame pleural. Neste caso, o líquido produzido pelo tumor cai no peritônio e atinge a cavidade pleural através de pequenas aberturas na musculatura diafragmática.

Manifestações Clínicas Os derrames pleurais pequenos são assintomáticos, maiores derrames o paciente pode apresentar tosse, dispneia e dor pleurítica. Além disso, paciente pode referir a clássica trepopneia, no qual o paciente apresenta a piora da dispneia ao se colocar em decúbito lateral no lado acometido e melhora a se por no decúbito lateral do lado normal. Ao exame físico pode ser normal em derrames pequeno, nos mais volumosos podemos ter diminuição do frêmito toraco vocal, diminuição e ausência do múrmurio vesicular e macicez a percussão. Se houve atelectasia pode ocorrer respiração brônquica(som alto e agudo com clara divisão entre a inspiração e expiração) e egofonia(paciente fala i e na ausculta pode ser ouvido e). Em derrames de grande volumes podemos observar desvio contra lateral da traqueia, abaulamento dos espaço inter costais e atrito pleural.

Exames de Imagem Na suspeita de derrame pleura é mandatória a realização de exame de imagem. O raio x deve ser realizado nas incidências de PA e perfil. Em perfil é possível diagnosticar derrames de 75 a 100 ml e na PA podemos ver entre 175 a 200 ml, o sinal de Damoiseau pode ser verificado. Em outros casos pode ser realizado a incidência de Lawrell, no qual o paciente se coloca em decúbito lateral para o lado afetado. Esse exame é mais sensível e pode ser utilizado em alguns casos. Derrames pleurais acima de 300 ml pode ser realizada a toracocentese as cegas, já derrames menores devem ser realizados guiados por ultrassonografia. O método mais sensível para verificar os derrame pleural é TC, no qual é possível verificar o conteúdo normal do líquido pleural. Tal exame tem sua grande indicação no diagnóstico diferencial da doença de base, por permitir uma análise detalhada de todas as estruturas torácicas.

Diagnóstico Deve ser feita a toracocentese em casos que não conhecemos a etiologia do derrame e em casos novos. Em etiologia já conhecidas pode ser dispensável a toracocentese diagnóstica. O primeiro passo devemos analisar a aparência do líquido. Além disso, caso o derrame tem aspecto seroso devemos diferenciá-lo em exsudato ou transudato utilizando os critério de light. Deve ser realizada a análise do Ph, glicose, celularidade, coloração gram, culturas e citologia oncótica. Pus Sangue Leitoso(branco) Serossanguinolent o Seroso

Aparência do Líquido Pleural Empiema Hemotórax (definição formal: relação hematócrito do derrame/hematócrito do sangue periférico > 0,5). Centrifugar: (1) sobrenadante claro = empiema; (2) sobrenadante turvo = quilotórax. Mistura de líquido pleural com sangue. Acima de 10.000 hemácias/ml o líquido fica progressivamente "tingido" de sangue. Líquido pleural sui generis (amarelo-palha).

Critérios de Light Relação proteína do líquido/proteína do plasma > 0,5 Relação LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6 LDH do líquido > 2/3 do limite superior da normalidade no plasma (> 200 U/l) Obs.: O derrame será EXSUDATIVO se pelo menos um dos critérios acima for satisfeito. Estima-se que até 25% dos derrames taxados como “exsudativos” pelos critérios de Light, na realidade, sejam derrames “transudativos”. Assim, sempre que o contexto clínico sugerir uma causa de derrame transudativo, mas a toracocentese diagnóstica mostrar derrame exsudativo (pelos critérios de Light),

devemos recorrer ao cálculo do Gradiente Soro-Pleural de Proteína. Este nada mais é do que a subtração do valor de proteína total no líquido pleural do valor de proteína total do sangue (proteína total do sangue – proteína total do líquido). Um resultado > 3.1 g/dl confirma se tratar de TRANSUDATO.

No QUILOTÓRAX, fazemos a pesquisa de quilomícrons e dosamos o nível de triglicerídeos do líquido pleural. Valores de TG > 100-110 mg/dl confirmam o diagnóstico. Os níveis de AMILASE no líquido pleural devem ser dosados perante a consideração diagnóstica de: (1) pancreatite; (2) pseudocisto pancreático; (3) câncer de pulmão ou de pâncreas; (4) ruptura esofagiana. Valores aumentados corroboram a relação etiopatogênica entre essas entidades (se presentes) e o derrame pleural. Na suspeita de TUBERCULOSE, indica-se ainda a pesquisa de BAAR (baciloscopia), TRM-TB (Teste Rápido Molecular para Tuberculose) e dosagens de ADA (Adenosina Deaminase) e/ou IFN-gama. A confirmação, no entanto, geralmente necessita da biópsia pleural (granulomas caseosos na histopatologia + cultura de fragmento positiva). Na suspeita de neoplasia a sensibilidade a toracocentese oncótica varia entre 60 a 65% mudando devido a extensão de acometimento e tipo específico de câncer. Desse modo, em caso negativo pacientes que tenha uma probabilidade pré testagem alta deve realizar novamente o exame, tentando colher a maio quantidade possível de líquido, em caso de um novo teste negativo. Deve ser realizada a biopsia da pleural através da toroscopia guiada, essa possuindo sensibilidade de 92-96%.

Tratamento Transudato Pleurais Nesses casos a pleura não está doente, o tratamento indicado é curar a doença de base que está levando ao caso. Em alguns casos pode ser realizada a toracocentese de alívio em casos de desconforto respiratório. Derrame Pleural Neoplásico Quimio e/ou radioterapia podem ser empregadas de forma paliativa, levando em conta que para a maioria dos tumores malignos a existência de derrame pleural neoplásico significa doença metastática incurável... O tumor que melhor responde a essas medidas é o carcinoma de pequenas células pulmonares. De um modo geral, a única opção eficaz para esses doentes é a toracocentese terapêutica. Se houver novamente acúmulo do derrame (o que é comum), deve-se optar entre: (1) toracocenteses repetidas; (2) pleurodese; (3) instalação de dreno tubular permanente (que pode ser manejado no domicílio pelo próprio paciente). A escolha deve ser individualizada, considerando o estado geral do paciente, sua expectativa de vida, tolerância ao desconforto e preferências pessoais. Derrame Parapneumônico Este tipo de derrame pode ser divido em três categorias: simples, complicado e empiema. O simples tem sua resolução juntamente com a pneumonia, desse modo somente a antibiótico terapia basta para resolver o quadro. Em casos de empiema, indica uma infecção grosseira do espaço pleural, sendo assim deve ser realizada a antibiótico terapia e a drenagem mais rápido possível para evitar o quadro de encarceramento pulmonar secundário a fibrose pleural. Os casos complicados indicam uma invasão bacteriana dos espaço pleural que não pode ser formalmente demonstrada, ou seja, cultura gram negativa e bacteroscopia negativa. Deve ser realizada a antibiótico terapia e a drenagem casos preencha os seguintes critérios: (1) glicose < 60 mg/dl; (2) pH < 7.2 ou (3) pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural > 1.000 U/l. A presença de loculações (comum nos derrames parapneumônicos “não simples”) dificulta a drenagem tubular. Nestes casos, pode-se tentar a lise das aderências com método químico (ex.: instilação intrapleural de fibrinolítico + DNAse) ou mecânico (debridamento por videotoracoscopia)....