Derrame Pleural PDF

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resumen del tema de derrame pleural con su definición, las causas, clínica y manejo....

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DERRAME PLEURAL 1. INTRODUCCIÓN La cavidad pleural (espacio virtual) normalmente contiene entre 5 y 15 ml en cada hemitórax, la producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/ kg, el líquido pleural (LP) proveniente de ambas hojas fluye a la cavidad pleural a un ritmo de unos 0,5 ml/hora 1. Existen diversos mecanismos que pueden llevar a la acumulación del líquido y múltiples enfermedades que pueden producir derrame pleural (DP). En el estudio etiológico es fundamental desarrollar una detallada historia clínica y un exhaustivo examen físico, y complementar esto con imágenes y una pleurocentesis. Del análisis del líquido pleural se puede clasificar a los derrames en transudados y exudados y determinar la etiología en más del 75% de los casos, en los casos restantes es necesario realizar biopsia pleural. El tratamiento y pronóstico depende de la etiología causal 2.

2. ANATOMÍA CAVIDADES PLEURALES Limites:  Superior: Por encima de la primera costilla hasta la raíz del cuello  Inferior: Por encima del borde costal  Medial: Mediastino 3 PLEURA Formada por mesotelio, y una capa asociada de tejido conjuntivo, está dividida en dos tipos principales según su localización: Pleura parietal: Tapiza el interior de la cavidad torácica en todas sus superficies: Pleura mediastínica, pleura costal, pleura diafragmática, cúpula pleural (recubre la prolongación cervical de la cavidad pleural). En la región de las vertebras T5 a T7, la pleura mediastínica se refleja en forma de funda tubular para cubrir las estructuras que pasan desde el pulmón, formando el pedículo pulmonar. La pleura mediastínica se continúa con la pleura visceral en el hilio pulmonar 3. Pleura visceral: Está unida a la superficie del pulmón incluyendo lóbulos. Recesos pleurales: En la zona inferior de las cavidades pleurales, los pulmones no llenan el espacio, por tanto, se forman recesos en los que ambas capas de pleura parietal se encuentran en contacto, estos recesos también suponen espacios potenciales en los que se puede acumular líquidos y de donde pueden ser aspirados 3.  Recesos costomediastinicos: Anteriormente, existe uno a cada lado, donde la pleura parietal se enfrenta a la mediastinica. El mayor se encuentra en el lado izquierdo en la región que recubre el corazón 3.  Recesos costodiafragmaticos: Inferiormente, son los más grandes y de mayor importancia clínica. Se encuentran entre la pleura costal y la diafragmática. En inspiración: el borde inferior del pulmón cruza la costilla 6 en la línea medioclavicular, la costilla 8 en la línea medioaxilar y después discurre aproximadamente horizontal para alcanzar la vertebra T10 y el borde inferior de la cavidad pleural cruza los mismos puntos es la costilla 8 y 10 y la vertebra T12. Los recesos costodiafragmaticos se localizan en la región entre ambos márgenes. Durante la espiración, el borde inferior de los pulmones asciende y los recesos costodiafragmaticos aumentan de tamaño 3. VASCULARIZACIÓN Arterial: Pleura parietal costal  ramas de las arterias intercostales. Pleuras mediastínicas  arteria pericardiofrénica. Pleura diafragmática  arterias frénicas superiores y músculo-frénicas. Venosa: Pleura visceral  venas pulmonares. Pleura parietal  vena cava.

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Linfática: Papel primordial en la absorción de líquidos, células y partículas del espacio pleural. El sistema linfático parietal es la principal vía por la cual el líquido sale del espacio pleural, sobre todo a nivel de su zona más declive. Linfáticos de la superficie costal y diafragmática  ganglios paraesternales y paravertebrales 4. Linfáticos de la superficie mediastínica  ganglios traqueobronquiales. La pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima pulmonar más que a la cavidad pulmonar, esto va a explicar la facilidad de la difusión de los tumores malignos pulmonares a la pleura 4. INERVACIÓN Sólo las pleuras parietales costal y diafragmática reciben nervios sensitivos. Nervios intercostales  pleura costal y zonas periféricas de pleura diafragmática (dolor se refleja en la pared torácica). Nervio frénico  porción central de pleura diafragmática (dolor se transmite al hombro, vértice pulmonar y cuello) 4.

3. DEFINICION DE DERRAME PLEURAL El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, el derrame es análogo al líquido de edema de los tejidos 1,3.

4. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGIA El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composición, la concentración de glucosa es similar en el líquido pleural y plasma, mientras que la concentración de albúmina es menor que en el plasma 4. Arrastra proteínas tisulares, dando una característica mucoide, que permite el deslizamiento de pulmones 5. El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la Ecuación de Starling del transporte de líquidos, manteniendo un volumen y una concentración constantes. El movimiento de líquido varía entre 5 y 10 litros/día. La presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la presión negativa intrapleural (por bombeo de líquido desde el espacio pleural por los vasos linfáticos) de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua 4. MECANISMO DE PRODUCCION Debe haber un aumento en la tasa de entrada y/o una reducción en la tasa de salida 6.  Un aumento aislado de la tasa de entrada: Causa poco probable de un derrame clínicamente significativo ya que los linfáticos pleurales tienen una gran capacidad de absorción del exceso de líquido pleural. La tasa de salida puede aumentar a 0.28mL/kg por hora, que es 28 veces la tasa basal 6.  Un descenso aislado en tasa de salida: Causa poco probable de un gran derrame, debido a que la tasa normal de entrada es baja. Aunque la salida de líquido haya parado por completo, la acumulación llevaría muchos días en manifestarse. Por ejemplo, la tasa de entrada normal de 0,01 ml/kg/h =14,4 ml/día (34 días = 500ml) 6. Para Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables 4:

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Entrada aumentada del líquido a. Aumento de las presiones hidrostáticas: Cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar (insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen), dan trasudados. b. Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural (síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas), dan trasudados. c. Aumento de la presión negativa del espacio pleural: (exclusiva de atelectasia pulmonar masiva), por si solo produce un derrame pequeño. d. Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Por patología pleural propia, por anafilatoxinas producidas por inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural (derrame paraneumónico, tuberculoso, tromboembolismo pulmonar, colagenosis), dan exudados. Salida disminuida del líquido e. Deterioro del drenaje linfático: Por bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o mediastínicos (neoplasias), o por rotura del conducto torácico (linfomas y traumatismos), dan trasudados, exudados o quilotórax 4. Los vasos linfáticos tienen válvulas unidireccionales y propulsan el líquido mediante sus propias contracciones rítmicas y a través de los movimientos respiratorios. También intervienen la permeabilidad linfática, la disponibilidad de líquido, la presión pleural (influye en el llenado de los linfáticos) y la presión venosa sistémica (influye en el vaciado) 6.

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Factores intrínsecos: Interfieren o inhiben la contracción de los linfáticos: Citocinas y productos de la inflamación (endotoxinas) Anomalías endocrinas (hipotiroidismo) Lesiones por radiación o medicamentos (agentes quimioterapéuticos) La infiltración neoplasica de vasos linfáticos Alteraciones anatómicas (síndrome de las uñas amarillas) 6

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Factores extrínsecos: Inhiben la función linfática, presencia de linfáticos normales: Limitación del movimiento respiratorio (parálisis del diafragma, colapso pulmonar, neumotórax) Compresión extrínseca de los vasos linfáticos (fibrosis pleural, granulomas pleural) Bloqueo de los estomas linfáticos (depósito de fibrina en la superficie pleural, neoplasia pleural) Disminución de la presión intrapleural (atelectasia, sindrome del pulmón atrapado) Aumento agudo de la presión venosa sistémica. Disminución de la disponibilidad de líquido (después de neumotórax) 6 f. Movimiento de fluido desde el peritoneo: A través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos (ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos), Las características del líquido pleural son iguales a las del líquido ascítico. Otros mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos torácicos (hemotórax, etc), iatrogenia (perforación en endoscopia digestiva tras esclerosis de varices, secundaria a fármacos) 4. O formarse a partir de un exceso de líquidos en cualquier parte del cuerpo (pulmones, mediastino, abdomen, retroperitoneo), que se mueve hacia la presión negativa del espacio pleural, a través de todo el mesotelio o de defectos en éste 6.

5. CLINICA SIGNOS Y SINTOMAS Los síntomas y signos están directamente relacionados con la afección pleural o la causa subyacente, y no se relacionan con el tamaño del derrame pleural. Algunas veces los pacientes pueden ser asintomáticos. Los síntomas más frecuentes son:

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Disnea: Se produce cuando el derrame pleural es de aproximadamente mayor de 1/3 de hemitórax, o bien cuando, siendo de menor cuantía, acompaña a otra patología pulmonar o cardiaca.

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Tos: En la mayoría seca, por irritación pleural. Dolor torácico: Unilateral que se desencadena o empeora con los movimientos respiratorios y la tos, es por afectación de la pleura parietal, se refleja en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del diafragma, inervada por el nervio frénico, y el dolor se transmite al hombro y cuello 7.

EXAMEN FISICO Si el derrame es grande se podrá ver asimetría del tórax, matidez a la percusión, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios. Si la cantidad de líquido es escasa se podrá auscultar frote pleural 1. La atelectasia compresiva puede causar ruidos respiratorios bronquiales y egofonía justo por encima del derrame. Un derrame masivo con aumento de la presión intrapleural puede causar desplazamiento contralateral de la tráquea y abultamiento de los espacios intercostales. Un roce pleural indica pleuritis 7.

7 F i g u r a3 : Es t u d i od i a g n o s t i c od el o sp a c i e n t e sc o nd e r r a mep l e u r a l ( Enl í n e ad i s c o n t i n u as emu e s t r a np r u e b a sd i a g n o s t i c a sc u y ai n d i c a c i ó nyl o c a l i z a c i ó nt e mp o r a l s er e c o mi e n d as e g ú nl a sc a r a c t e r í s t i c a sc l í n i c or a d i o l ó g i c a s od e l t e j i d op l e u r a l

6. DIAGNOSTICO ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) son las más utilizadas para la evaluación de todos los tipos de enfermedad pleural. La ecografía y resonancia magnética tienen un papel en circunstancias clínicas seleccionadas 8. Anatomía Radiográfica Normal  Ambas pleuras están formadas por mesotelio y 3-7 capas de tejido conectivo, pero la pleura visceral es más gruesa que la parietal. Ambas y junto al líquido lubricante tienen un espesor combinado de 0,2-0,4 mm.  La anatomía pleural normal se puede observar en la TC como una línea gruesa de 1-2 mm de densidad de tejido blando, entre el pulmón y la pared torácica.

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 La grasa extrapleural y la fascia endotorácica, cada uno con un espesor de 0,25 mm, son visibles entre la línea pleural y las costillas 8. A. RADIOGRAFÍA: Los derrames pleurales se acumulan en la parte más inferior de la cavidad torácica debido a que el pulmón es menos denso que el líquido y flota sobre el derrame. Acumulación inicial: Subpulmonar, (entre los lóbulos inferiores y los recesos diafragmáticos).Hasta 75 ml pueden ocupar el espacio subpulmonar sin efectos colaterales. Luego: Se derrama en los surcos costofrénicos: posterior, anterior y lateral. Rodea el pulmón y forma una capa, que se ve como una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón, denominada “Menisco o curva de Damoisseau” (precisa mayor cantidad de líquido). En una radiografía de tórax vertical, acumulaciones de:  75 ml como mínimo para borrar el surco costofrénico posterior  175 ml como mínimo para borrar el surco costofrénico lateral 

500 ml oscurecerá el contorno del diafragma

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Cerca de 1000 ml, el derrame pleural alcanza la 4ta costilla anterior 8.

En una radiografía de tórax en decúbito supino:  175 ml pueden ser visibles, a veces formando tapones apicales que desaparecen en las imágenes verticales.  Los derrames móviles forman una capa a lo largo de la cara posterior del tórax y producen un efecto de filtro o velo pleural que recubre el pulmón ventilado. Se puede identificar un gradiente decreciente de opacidad. Las siguientes características sugieren que esta aparición se debe a un derrame (y no a enfermedad pulmonar parenquimatosa):  Los vasos pulmonares son claramente visibles a través de la opacidad  El broncograma aéreo está ausente 8. Derrames pleurales subpulmonares  "Signo de la Roca de Gibraltar": Elevan la base del pulmón, imitando un hemidiafragma elevado. El ápex de la curvatura en la base del pulmón se desplaza lateralmente, y su pendiente se inclina bruscamente hacia el surco lateral costofrénico (mejor visto en la radiografía lateral).  Los derrames pleurales grandes, especialmente izquierdos, pueden producir la inversión diafragmática, (hemidiafragma cóncavo). Puede dar lugar a la respiración paradójica en el lado afectado (elevación inspiratoria y descenso espiratorio del hemidiafragma).  En el lado izquierdo, una separación marcada (> 2 cm) del pulmón de la burbuja estómago sugiere un derrame subpulmonar 8. Derrames pleurales loculados o encapsulados Debido a adherencias o tabiques pleurales se forman cámaras aisladas que impiden que el líquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de la gravedad, o por hemotórax, piotórax, quilotórax o pleuritis tuberculosa. No se desplaza en posición de decúbito. Una configuración típica de un loculación, tiene las siguientes características:  Los ángulos de la interfaz entre la masa pleural y la pared torácica son obtusos, y la masa muestra bordes cónicos.  “Signo de margen incompleto”: La superficie de la masa es suave cuando se ve en la tangente, mal delimitada cuando se ve de frente, y sólo parcialmente visualizada en proyección oblicua 8.

B. TOMOGRAFIA

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Detecta derrames pleurales pequeños: menos de 10ml (posiblemente desde 2ml). El engrosamiento de las pleuras visceral y parietal, así como el realce de ambas después de la inyección de material de contraste IV "Signo de la pleura dividida” sugieren la presencia de inflamación y por lo tanto un derrame exudativo. También sirve para:  Medición del grosor pleural  Distinguir empiema de un absceso pulmonar  Visualizar procesos del parénquima pulmonar ocultos por el derrame  Determinar la ubicación exacta de masas pleurales, caracterización de su composición  Identificar fístulas broncopleurales periféricas  Identificar defectos diafragmáticos  Identificar de anomalías del pulmón o abdomen que expliquen la etiología del derrame  Orientación para la toracocentesis y tubo de toracotomía en empiemas loculados 8. C. ECOGRAFÍA La ecografía es más precisa (sensibilidad del 100% y especificidad del 99,7%) que la radiografía convencional para detectar derrames pleurales, ya que puede visualizar a partir de 5 ml. En un estudio de Lichtenstein et al en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, en el que se usaba TC como técnica de referencia, la ecografía mostró mayor capacidad de detección de líquido pleural que la TC (93%), que la auscultación (63%) y la radiografía en proyección anteroposterior en decúbito supino (47%) 9. Diferenciación de masas sólidas de derrames loculados. Se puede identificar las características intrínsecas del derrame y adherencias o septos (C). Guía ecográfica para toracocentesis (B), sin embargo la TC es el método de elección para los procedimientos de intervención más complicados (drenaje de un empiema, biopsia de masas pleurales), También distingue entre derrame y engrosamiento pleurales 7,8. D. RESONANCIA MAGNÉTICA Puede mostrar derrame pleural, tumores y la invasión de la pared torácica. Puede caracterizar el contenido de los derrames pleurales 8.

7. TORACOCENTESIS La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis terapéutica) 10. La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica 11. UTILIDAD Es una técnica con una alta rentabilidad diagnóstica, aportando información útil en el 90% de los pacientes. La mayoría de los pacientes con derrame pleural deben someterse a toracentesis de diagnóstico para determinar la naturaleza del derrame (trasudado, exudado) e identificar las causas potenciales (por ejemplo, neoplasia maligna, infección). Da diagnósticos definitivos en un 25% de pacientes y diagnósticos presuntivos en un 50% adicional 10 . INDICACIONES Toracocentesis diagnóstica    

Derrames de causa desconocida o de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección 11.

Hay dos circunstancias en las que por lo general no se requiere toracocentesis diagnóstica 10:  Pequeña cantidad de LP y un diagnóstico clínico seguro (por ejemplo, la pleuresía viral)  Insuficiencia cardíaca clínicamente evidente (IC) y sin características atípicas.

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Sin embargo, algunas características atípicas en el paciente con IC, deben llevar a consideración la toracocentesis diagnóstica 10:  Efusiones bilaterales de tamaños marcadamente dispares  Pleuresía  Fiebre  Ausencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax  Ecocardiograma incompatible con IC  Péptido B natriurético cerebral (BNP) de niveles incompatibles con IC  Gradiente alvéolo-arterial más grande de lo esperado para IC  El derrame no se resuelve con terapia para IC Toracocentesis evacuadora Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal o hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria. También está indicada la realización de toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatología del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se ha de ir repitiendo secuencialmente 11. CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones absolutas. Debe llevarse a cabo si el juicio clínico indica que la importancia de la información obtenida será mayor que los riesgos del procedimiento 10. Se debe tener mayor precaución en las siguientes situaciones:  Grave compromiso ...