Astma i POChP - notatki PDF

Preview

Summary

Astma i POChP - notatki...

Description

Astma jest heterogenną chorobą zwykle charakteryzującą się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych i występowaniem takich objawów, jak świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania w klatce piersiowej i kaszel, o zmiennej częstości i nasileniu, związanych z różnego stopnia utrudnieniem wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie przepływu powietrza jest spowodowane przez: skurcz mięśni gładkich i obrzęk błony śluzowej oskrzeli, tworzenie czopów śluzowych, a z biegiem czasu także przez przebudowę ściany oskrzeli. Astmę dzieli się ze względu na etiologię na alergiczną (najczęściej rozpoczyna się w dzieciństwie, często współistnieją inne choroby atopowe, zwykle eozynofilia plwociny indukowanej i dobra odpowiedź na GKS wziewne) i niealergiczną (zwykle u osób dorosłych, często gorsza odpowiedź na GKS wziewne). Ponadto wyróżniono fenotypy astmy: 1) o późnym początku 2) z utrwaloną obturacją oskrzeli 3) współistniejącej z otyłością. W astmie alergicznej związanie alergenu, na który chory jest uczulony, ze swoistymi przeciwciałami IgE na powierzchni mastocytów uwalnia mediatory (m.in. histaminę, enzymy proteolityczne, leukotrieny cysteinylowe), które powodują obturację oskrzeli. W części przypadków 6–8 h po tej fazie wczesnej reakcji alergicznej występuje faza późna, w której mastocyty, bazofile i inne komórki uwalniają cytokiny i chemokiny, zwielokrotniające napływ do oskrzeli komórek zapalnych, zwłaszcza eozynofilów. Patomechanizm astmy niealergicznej nie jest dokładnie poznany, ale obraz histopatologiczny jest podobny do astmy alergicznej. Uszkodzenie nabłonka oskrzeli pobudza procesy naprawcze, czego wynikiem jest przebudowa ściany oskrzeli, która sprawia, że w szczególnie ciężkich przypadkach obturacja staje się nieodwracalna. Czynniki wyzwalające napady i zaostrzenia astmy lub powodujące ich utrzymywanie się: alergeny, zakażenia układu oddechowego (głównie wirusowe), zanieczyszczenia powietrza (w tym także dym tytoniowy, aerozole używane w gospodarstwie domowym, opary farb itp.), wysiłek fizyczny, silne emocje, zmiany pogody, leki (β-blokery, NSLPZ), pokarmy i dodatki do żywności. Czynniki zwiększające ryzyko zaostrzeń astmy: niekontrolowane objawy astmy (w tym nadmierne zużycie β2-mimetyków krótko działających – miesięcznie >1 opakowanie zawierające 200 dawek), niestosowanie GKS wziewnych (nieprzestrzeganie przyjmowania przepisanego leku przez chorego, nieprawidłowa technika inhalacji), mała FEV1 (zwłaszcza 10%; pomiary wykorzystywane do potwierdzenia rozpoznania, monitorowania choroby (rozważyć u chorych na astmę ciężką lub ze słabą percepcją objawów) i identyfikacji czynników wyzwalających objawy (np. czynniki zawodowe). 3. RTG klatki piersiowej: na ogół prawidłowy, w zaostrzeniu mogą występować cechy rozdęcia płuc i powikłania zaostrzenia (np. odma opłucnowa). 4. Pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej: wykonuj w celu oceny ciężkości i monitorowania przebiegu zaostrzeń →niżej.

5. Badania wykrywające alergię IgE-zależną: punktowe testy skórne, stężenie IgE całkowitego i swoistego – mogą ujawnić uczulający alergen u chorego na astmę alergiczną. 6. Badanie plwociny indukowanej w kierunku eozynofilii: w ośrodkach mających doświadczenie może być wykorzystywane do modyfikowania leczenia u chorych na astmę umiarkowaną lub ciężką. 7. Badanie stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FENO): jako dodatkowe badanie w różnicowaniu z POChP →tab. 3.8-1. U wcześniej nieleczonych chorych zwiększone (>50 ppb) koreluje z dobrą odpowiedzią na leczenie GKS wziewnymi. Potwierdzenie rozpoznania u chorych już leczonych: 1) jeśli objawy podmiotowe i obturacja oskrzeli mają typowe zmienne nasilenie – rozpoznanie pewne 2) jeśli objawy są zmienne, ale nie ma zmienności obturacji → powtórz próbę rozkurczową po odstawieniu leku rozkurczającego oskrzela lub w czasie objawów: a) wynik prawidłowy → rozważ alternatywne rozpoznania b) FEV1 >70% wn. → wykonaj próbę prowokacyjną i w razie ujemnego wyniku zmniejsz dawki GKS wziewnego o 25–50% lub odstaw LABA i powtórz ocenę po 2–4 tyg. c) FEV1 6 mies., jeśli nie występuje poprawa; nie stosuj β2-mimetyków w dawkach większych niż zalecane. U chorych na astmę alergiczną rozważ dodatkowe zastosowanie omalizumabu, a u chorych na astmę niekontrolowaną pomimo stosowania GKS wziewnych i LABA – tiotropium. Intensywność leczenia zmniejszaj powoli, w odstępach nie krótszych niż 3–6 mies. Nie stosuj rutynowo nebulizatorów. W razie konieczności stosuj GKS p.o., ale w jak najmniejszej dawce. 2. Astma aspirynowa (obecna nazwa: choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę – AERD) to charakterystyczny typ astmy występujący u 5–10% dorosłych astmatyków. Rozpoczyna się uporczywym katarem, prowadzi do zapalenia zatok przynosowych i następnie astmy. Częste są polipy nosa, eozynofilia. Cechuje się występowaniem napadów astmy – często z towarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry głowy i szyi – w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innego NSLPZ (chorzy mogą przyjmować paracetamol [w jednorazowej dawce...