Choroby obturacyjne - Astma, POChP - Interna Szczeklika 2020 PDF

Preview

Summary

Astma, POChP...

Description

Choroby obturacyjne Astma Jest to choroba z grupy chorób obturacyjnych, w której występuje przewlekłe zapalenie dróg oddechowych. 1. Nadprodukcja lepkiego śluzu 2. Obrzęk śluzówki 3. Świszczący oddech (może pojawić się również w niewydolności lewokomorowej serca, w następstwie przekrwienia biernego płuc

Astma alergiczna Pojawia się w dzieciństwie Mogą pojawić się inne choroby atopowe – atopia jako czynnik ryzyka Dodatni wywiad w kierunku chorób alergicznych Dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami wziewnymi

Astma niealergiczna Pojawia się u osób dorosłych Postępujący przebieg Ujemne wyniki testów skórnych

Czynniki wyzwalające napady i zaostrzenia astmy 

Alergeny – roztocza, karaluchy, sierść, pleśnie, pyłki



Wysiłek fizyczny



Zimne powietrze



Silne emocje



Zakażenia układu oddechowego



Leki – NLPZ (astma aspirynowa)



Pokarmy i dodatki do żywności



Niedoleczone zatoki – zawsze problem z astmą

Patofizjologia 



Zapalenie dróg oddechowych prowadzi do nadwrażliwości dróg oddechowych  Skurcz oskrzeli  obrzęk ściany dróg oddechowych  Nadmierne wytwarzanie śluzu  Rozwój zmian przewlekłych  przebudowa ściany dróg oddechowych – remodelling Limfocyty Th2  Produkują IL-4, IL-5, IL-13  wpływają na produkcję IgE przez limfocyty B  + wzrost, różnicowanie, aktywację eozynofilii i mastocytów  Mastocyty są aktywowane przez IgE

Duszność nocna 

Nadreaktywność oskrzeli spowodowana spadkiem stężenia amin katecholowych we krwi

Badanie podmiotowe i przedmiotowe – objawy mają zmienne nasilenie

 

    

Wywiad  na początku warto zapytać o zawód  środowisku, w którym znajduje się stanowisko pracy, czy obecny jest klimatyzator Duszność – głównie wydechowa  Skala Borga – 0-10  Skala mMRC – 4 stopnie  Skala NYHA - kardiologiczna  Brak powietrza, ciężar w klatce, nie można nabrać powietrza, zadyszka, gniecenie w piersiach, ciężki oddech Ściskanie w klatce piersiowej Świszczący oddech Suchy napadowy kaszel  może towarzyszyć duszności lub występować samodzielnie (Wariant kaszlowy astmy)  dość często rozwija się pełnoobjawowa astma Astma alergiczna – obecne alergie na inne substancje Badanie fizykalne  Świsty, furczenia (spowodowane obecnością wydzieliny w drogach oddechowych)  Dłuższy wydech  Ostry napad/zaostrzenie – praca dodatkowych mięśni oddechowych – zaciąganie mięśni międzyżebrowych

Badanie dodatkowe 

Spirometria – max 8 prób  Najpierw sprawdzamy, czy badanie w ogóle nadaje się do interpretacji  Obecność artefaktów w 1 sekundzie badania  Właściwy kształt krzywej  FET – min 6 sekund  TPEF < 0,3 s  Faza plateau  Dwie powtarzalne próby  FVC, FEV1 nie różnią się o 150 mL między badaniem 1. a 2.  Spirometria podstawowa  Większość chorych – wynik prawidłowy  Obturacja o zmiennym nasileniu  Próba rozkurczowa  poprawa FEV1, FVC o >12%/200 mL  Próba prowokacyjna  Metacholina, histamina

Rozpoznanie wg GINA 1. Objawy choroby 2. Zmienny stopień obturacji oskrzeli w badaniach czynnościowych Jeśli 

Objawy są zmienne, ale nie ma zmienności obturacji  powtórzyć próbę rozkurczową po odstawieniu leku rozkurczającego oskrzela lub w czasie objawów

Różnicowanie z innymi chorobami       

POChP Dysfunkcja fałdów głosowych – świst wdechowy Hiperwentylacja z napadem paniki – psychogenna Niewydolność serca – świszczący oddech  przekrwienie bierne płuc Rozstrzenie oskrzeli????? Mukowiscydoza – zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych Zakażenia układu oddechowego

Leczenie Astma dobrze kontrolowana    

Objawy w ciągu dnia 2 lub mniej/tydzień Bez przebudzeń w nocy Leczenie doraźnie  2 lub mniej/tydzień Choroba nie ogranicza aktywności życiowej

Astma częściowo kontrolowana 

2 lub 3 z kryteriów

Astma niekontrolowana 

1 lub brak

Ocena objawów  Test kontroli astmy ACT Grupy leków wykorzystywane w leczeniu 



Leki kontrolujące przebieg choroby – GKS wziewne, LABA, LAMA, leki p/leukotrienowe, teofilina (przedłużone działanie)  Przyjmowane stale, codziennie Leki objawowe, doraźne  SABA, SAMA  GKS doustne Stopień 1

1) Doraźnie Formoterol + mała dawka GKSw

2) GKSw w małej dawce, za każdym razem gdy doraźnie SABA

Stopień 2

1) GKSw (mała dawka) LUB Regularnie i doraźnie formoterol + GKSw

Stopień 3

1) GKSw (mała dawka) + LABA Regularnie i doraźnie formoterol + GKSw

Stopień 4

1) GKSw (średnia dawka) + LABA Regularnie i doraźnie formoterol + GKSw

2) LTRA LUB GKSw w małej dawce, za każdym razem gdy doraźnie SABA 2) GKSw w średniej dawce LUB GKSw (mała dawka) + LTRA Rozważyć – immunoterapię podjęzykową 2) GKSw (duża dawka) ew+ tiotropium/LTRA Rozważyć – immunoterapię podjęzykową

Stopień 5

1) GKSw (duża dawka) + LABA OCENA FENOTYPU ASTMY Ew+ tiotropium, IgE

2) GKS doustny w małej dawce

GKS wziewne  

Budezonid, flutikazon, cyklezonid – prolek (nie ma działania systemowego – nie oddziałuje na oś HPA) Działanie w drogach oddechowych  Hamują reakcję zapalną w drogach oddechowych  Nie rozkurczają mięśniówki oskrzeli  Hamowanie wczesnych objawów zapalenia  Hamowanie procesów towarzyszących przewlekłym procesom zapalnym  powstawanie blizn, reakcje rozplemowe  Spadek wytwarzania cytokin prozapalnych i mediatorów reakcji alergicznych, wytwarzania IgE, aktywności eozynofilów, komórek tucznych, makrofagów, limfocytów, uwalniania histaminy, przepuszczalności ścian naczyń  Proleki przekształcane przez esterazy w płucach do formy aktywenj



Działania niepożądane  Chrypka, kaszel  Pleśniawki, kandydioza jamy ustnej  Ból w jamie ustnej, ból gardła  Płukanie jamy ustnej po inhalacji, stosowanie proleków

GKS doustne – astma ciężka  

Prednizon, prednizolon, metyloprednizolon Działania niepożądane  systemowe

LABA   



Formoterol Działanie  po 2-3 minutach od podania, przez 12 h Działania niepożądane  Drżenie mięśniowe  Kołatanie serca  Tachykardia  Bóle głowy  Uczucie niepokoju  Hipokaliemia DKT BUH Przeciwwskazania  ciąża

LAMA    

Bromek tiotropium – inhalator miękkiej mgły Działanie Działania niepożądane Przeciwwskazania

Leki przeciwleukotrienowe   

Montelukast Działanie  blokuje receptory leukotrienowe  nie dochodzi do skurczu oskrzeli, migracji eozynofilii, obrzęku, obturacji dróg oddechowych Działanie niepożądane  objawy dyspeptyczne, bóle brzucha, zawroty głowy i gorączka

SABA  

Salbutamol, fenoterol Działanie  szybki początek, ale działają krótko do 6 h

SAMA  bromek ipratropium  mniejsza efektywność bronchodilatacyjna niż SABA Leki biologiczne – astma ciężka  podskórnie  

Omalizumab – przeciwciało monoklonanle przeciwko IgE Mepolizumab – przeciwko IL-5

Leki przeciwhistaminowe  nie zalecane, jeśli już to wtedy kiedy współistnieje alergiczny nieżyt nosa

Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (MDI)  lek + nośnik (freonowy, bezfreonowy)  dekompresja nośnika gazowego  uwolnienie dawki leku 

Synchronizacja wyzwolenia dawki leku i wdechu chorego

Inhalator suchego proszku (DPI)  nośnik laktozowy – aerolizer, dysk; bez nośnika - turbuhaler

Urządzenia do nebulizacji  łatwiejsze stosowanie

Leczenie niefarmakologiczne      

Zaprzestanie palenia tytoniu  ryzyko utrwalenia obturacji oskrzeli Techniki kontrolowanego oddychania Dieta bogata w owoce i warzywa Redukcja masy ciała u otyłych Pozostanie w domu, unikanie nadmiernego przebywania na zewnątrz podczas pylenia Umiarkowana, ciężka – coroczne szczepienia na grypę

POChP Czynniki ryzyka   

Narażenie na pyły i opary – spalanie biomasy Niedobór alfa-1-antytrypsyny W wywiadzie – wieloletnie palenie tytoniu  choroba ta dotyczy osób dorosłych

Uszkodzenie płuc = przewlekłe zapalenie dróg oddechowych + miąższu płuc + proteoliza + stres oksydacyjny 1) Nadprodukcja śluzu, upośledzenie oczyszczania rzęskowego 2) Ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe  obturacja drobnych dróg oddechowych, wzrost podatności płuc 3) Rozdęcie płuc, rozedma  zwiększenie przestrzeni powietrznych położonych dystalnie od oskrzelika końcowego + zniszczenie ścian pęcherzyków płucnych 4) Zaburzenia wymiany gazowej 5) Nadciśnienie płucne  niedotlenienie  skurcz tętnic płucnych Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji  tworzy się nieanatomiczny przeciek żylny Anatomiczny przeciek żylny -???

Choroby współistniejące z POChP     

Rozstrzenie oskrzeli Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Zaburzenia rytmu serca Cukrzyca, zespół metaboliczny

Przyczyny zaostrzeń POChP   

Zakażenia układu oddechowego Wzrost zanieczyszczenia powietrza Przerwanie leczenia przewlekłego

2. Patofizjologia Obraz kliniczny

              

Przewlekły kaszel – występujący przez cały dzień Przewlekłe odkrztuszanie plwociny – największe po przebudzeniu Duszność – postępująca  Nie dochodzi do zmiany nasilenia w przeciwieństwie do astmy Męczenie się Utrata łaknienia Chudnięcie Pogorszenie nastroju Klatka piersiowa beczkowata – rozedma Zmniejszona ruchomość przepony  w RTG – płytkie, wypłaszczone ustawienie przepony Podczas opukiwania – nadmiernie jawny Wydłużony oddech Dodatkowe mięśnie oddechowe – zaciąganie międzyżebrzy Wydech przez ,,zasznurowane usta’’ Sini dmuchacze – mały napęd oddechowy, mniejsza duszność i dobra tolerancja wysiłku przy hipoksemii Różowi sapacze – duży napęd oddechowy, skład gazów prawidłowy dzięki hiperwentylacji

Badania dodatkowe 





 



 



Spirometria  FEV1/FVC po inhalacji leku rozkurczającego...