Aula 12 - abdome - Resumo a partir de Semiologia Médica -Celmo Porto PDF

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Resumo a partir de Semiologia Médica -Celmo Porto...

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ABDOME

→ QSD: é difícil palpar o fígado, exceto no rebordo costal direito. A vesícula biliar e o duodeno não são comumente palpáveis. A um nível mais profundo, pode ser percebido o polo inferior do rim direito. A aorta abdominal apresenta com frequência pulsações visíveis. Exemplos de doenças na região: →hepatite (dói, principalmente em casos virais. Há acolia – fezes claras – e colúria – urina escura), →coledocolitíase (pedras no colédoco, associado à obesidade, fértil, histórico familiar, 40 a 50 anos, mulher, pode ter febre), →colangite (obstrução da via biliar por cálculo obstrutivo, tem febre e inflamação, acolia e colúria), →pancreatite (dor em faixa, auto digestão do pâncreas. Causas principais: autodigestão, alcoolismo e hipertrigliciridemia. Pancreatite crônica pode causar diabetes), cirrose, colecistite (inflamação da vesícula biliar), neoplasia da cabeça do pâncreas (há emagrecimento, inapetência, dor e icterícia), colelitíase (pedra na vesícula). → QSE: a ponta do baço pode ser palpada abaixo do rebordo costal esquerdo, em uma pequena porcentagem em adultos. O pâncreas é impalpável nos indivíduos hígidos (saudáveis). Exemplo: esplenomegalia (aumento anormal do volume do baço, anemia falciforme ou em infecções virais como a mononucleose). → QID: localizam-se as alças intestinais e o apêndice, impalpáveis nos indivíduos hígidos. Exemplo: apendicite (inflamação do apêndice), diverticulite (formação de bolsas no intestino grosso – cólon) e colite (inflamação do intestino grosso – cólon). → QIE: é possível perceber com frequência o colo sigmóide, algumas porções do descendente e o transverso. EPIGÁSTRICO: gastrite, IAM e ulcerações

SINTOMAS Inapetência: falta de apetite. Pode estar relacionada a doenças crônicas e estados inflamatórios, além de poder ser uma queixa sem outra atribuição patológica. →Diferenciar de anorexia, que é a perda ou falta de apetite, geralmente acompanhada de dietas rígidas e insuficientes. Há distorção da imagem corporal. → Disfagia: é a dificuldade em deglutir alimentos. Quando ocorre progressivamente (inicialmente alimentos sólidos e posteriormente líquidos e pastosos) ganha o nome de disfagia de transição, que entre outras coisas pode indicar neoplasia de esôfago. Diferenciar de odinofagia, que é a dor ao engolir, que pode ser sentida na amigdalite, glossite e laringite. Odinofagia → dor ao engolir - Monilíase: → sapinho / candidíase associdada a candidíase de esôfago. É sempre um sinal de imunossupressão. O paciente se queixa de disfagia e odinofagia. - Linfonodo de Virchow: nódulo aumentado achado na região supraclavicular. Quando presente, diz-se que há o Sinal de Troisier, um indicativo de tumores abdominais, particularmente gástricos.

Sinal da Irmã Maria José (Sister Mary Joseph): nódulo umbilical que sugere neoplasia maligna disseminada na cavidade abdominal. Clinicamente, caracteriza-se por nódulo irregular, doloroso ou não, podendo apresentar ulceração com secreção sanguinolenta, purulenta ou serosa. Pode se apresentar também como endurecimento do tecido subcutâneo. Geralmente, quando examinado, o paciente já está em estágio avançado. → nódulo da "Irmã Maria José" é tumor metastático que acomete a cicatriz umbilical e pode ser a primeira evidência de neoplasia intraabdominal disseminada.

mais muco. O paciente apresenta uma evacuação mucosa com pedaços de fezes que podem se confundir com uma diarreia, no entanto as fezes endurecidas ainda estão presas no interior do paciente. - Doença de Crohn: inflamação do aparelho digestivo que pode atacar qualquer parte do TGI da boca ao ânus, no entanto atinge com mais frequência o ílio e o cólon. Os sintomas são fezes com sangue, lesões na pele, inflamações oculares, febre) → Distensão abdominal: sensação de “estufamento” após a ingesta de alimentos, após a ingesta de comida em quantidades usuais. Diferenciar de saciedade precoce (saciedade após ingestão de alimento em quantidade menor ao usual) no caso de neoplasia, gastrite, fitobezoar e tricobezoar. Pode ser causada por pólipo eritematoso, polipose colônica (vários pólipos), tumor colônico, doença de crohn (doença inflamatória intestinal da boca até anus; úlceras => fistulas => abcesso => abdome agudo; se diferencia de RETROCOLITE ULCERATIVA porque nessa ultima só tem lesão no reto), retocolite ulcerativa, sarcoma de kaposi (pacientes imunodeprimidos, associado a transmissão de HIV em homossexuais), cirrose (pois aumenta a pressão porta e extravasa liquido causando ascite), obstrução intestinal, distúrbio funcional digestivo como intestino irritável.

Cólon Catártico: as alterações causadas por uso de laxantes são chamadas de cólon cartático. O cólon cartático tem dilatação das alças associada a perda de austrações. - Retocolite ulcerativa: é uma doença inflamatória autoimune, acometendo o intestino grosso. O sistema imunológico do indivíduo ataca a região causando ulceras. É caracterizada por diarreia com muco ou sangue, cólica, dor, ou desconforto abdominal, perda de peso, flatos. - Sarcoma de Kaposi: é um câncer do tecido conjuntivo que ataca a camada mais profunda dos vasos sanguíneos. Além das lesões na pele, podem surgir outras semelhantes nos gânglios, no fígado, nos pulmões e por toda a extensão da mucosa intestinal (provocando sangramentos digestivos) e dos brônquios. É comum também elas se instalarem na parte interna das bochechas, gengivas, lábios, língua, amídalas, olhos e pálpebras. Uma complicação comum da AIDS. →Icterícia: coloração amarelada da pele, devido ao acúmulo de bilirrubina.

- Tumor colônico: as neoplasias podem se caracterizar por diarreias paradoxais. Que pode alternar entre diarreia e constipação. Diarreia paradoxal é quando as fezes endurecidas ficam presas no colón e isso estimula o plexo mioentérico (Auerbach) a produzir

Pode estar relacionada a processos hepáticos (obstrução, disfunção hepatocelular) - acúmulo de bilirrubína conjugada em obstruções ou sanguíneos (hemólise)→ acúmulo de bilirrubina não conjugada por aumento da destruição das hemácias Quando há aumento da bilirrubina conjugada → há colúria e acolia. Ocorre por aumento da produção de bilirrubina, redução da captação de bilirrubina pelos hepatócitos, diminuição da capacidade hepática de conjugar bilirrubina e redução da excreção de

bilirrubina pela bile, resultando em bilirrubina conjugada de volta para a corrente sanguínea. Pode ocorrer por lesão dos hepatócitos ou dos ductos biliares intra-hepáticos, ou ainda por obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos (obstrução do ducto colédoco por cálculos biliares ou carcinoma pancreático, mais comumente). → mais comum: icterícia percebida inicialmente na esclera, depois mucosas, e pele → Icterícia por alta ingestão de beta-caroteno não muda a coloração da esclera → Circulação colateral: Aumento do aporte sanguíneo na circulação venosa previamente com baixo fluxo (hepatofugas) ou até obliterante (veia umbilical). Podem estar relacionados à hipertensão porta → insuficiência hepática, ou trombose de cava inferior. Desenvolvemos a circulação colateral para vencer uma obstrução, o nível de obstrução pode ser centrífugo ou centrípeto. → as veias abdominais que dilatam são chamadas cabeças de medusas → Hipertensão portal: o aumento da pressão inverte o sentido do fluxo sanguíneo em veias tributárias, desenvolvendo circulação colateral (o sangue passa diretamente do sistema porta para a circulação venosa, sem atravessar o fígado). Consequências: varizes esofágicas = forma avançada de cirrose. Esplenomegalia = por causa da estase venosa na área de veia esplênica. Ascite = bloqueio intra-hepático por cirrose. Circulação colateral superficial = parede abdominal/cicatriz umbilical “cabeça de medusa”. Varizes esofágicas por hipertensão portal Causas: obstrução venosa, esquistossomose, fibrose congênita. → Vômito: expulsão de alimentos digeridos, geralmente associados a náuseas. Diferenciar de regurgitação, que é a expulsão do conteúdo gástrico ou esofágico na ausência de náuseas. Este último pode estar associado a doenças que acometem o esfíncter esofágico inferior (refluxo, neoplasia). Deve-se avaliar: coloração, quantidade, cheiro e conteúdo. →Vômito com coloração escura e odor fétido = podem ser vômitos fecaloides, relacionados à obstrução intestinal baixa. → sugerem mal prognóstico Vômito que apresenta sangue = hematêmese, pode estar acompanhado de varizes gastroesofágicas, gastrite e úlceras pépticas. A presença de sangue

digerido geralmente sugere causa gástrica (úlcera gástrica ou duodenal). Vômitos em grandes quantidades = relacionados à ruptura de vasos, que podem ocorrer em casos de úlcera, varizes do esôfago e neoplasias. Vômito claro e mucoide = é suco gástrico. Vômito acastanhado e negro = sugere sangue alterado pelo suco gástrico. Vômitos em jato, sem náusea, indicam hipertensão intracraniana. → meningite Bulimia = vômito induzido. → Diarreia: aumento do número de evacuações, associado à alteração na consistência, passando a apresentar quantidade maior de líquido. Relacionada a processos desabsortivos, podendo ser inflamatórios (doença celíaca), infecciosos (gastroenterite) ou catárticos (uso de laxativos). Questionar sobre o aspecto (presença de sangue, muco ou pus sugere processo infeccioso). Questionar também sobre o volume da diarréia, já que processos que acometem intestino delgado e cólon proximal tendem a ter maior volume de fezes do que os que acometem cólon terminal e reto. Fezes aquosas frequentes e sem grande volume = são geralmente do intestino delgado. Fezes em pequeno volume com tenesmo (necessidade urgente para defecar), diarreia com muco, pus ou sangue = condições inflamatórias retais. A diarreia aguda dura no máximo duas semanas e a crônica é definida como persistente durante 4 semanas ou mais. Esteatorreia = fezes com gordura, insuficiência pancreática e crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado. → Constipação: diminuição da frequência do hábito intestinal. Pode ser considerada normal em diversas situações, mas deve levantar a possibilidade de processo obstrutivo intra-abdominal (tumor, infecção, sangramento). Obstipação é a cessação total dos movimentos abdominais, quando não se observa nem a expulsão de flatos. Ocorre em situações de íleo adinâmico (obstrução, infecção). Causas de constipação: medicamentos anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, suplementos de ferro e opiácios, diabetes, hipotireoidismo, hipercalcemia, eslerose múltipla, Parkinson e esclerose sistêmica. → Melena: presença de sangue digerido nas fezes. Sugere hemorragia digestiva alta (sangramento desde o esôfago até a segunda porção do duodeno). Hematoquezia = presença de fezes com sangue. Enterorragia = expulsão de sangue sem as fezes

(causada pela hemorróida). Os dois últimos são vistos em sangramentos digestivos baixos. DORES ABDOMINAIS → Dor em faixa: principalmente quando irradiada para o dorso, sugere pancreatite aguda. → Dor em cólica: pode se apresentar em várias doenças, mas geralmente se refere às vísceras intestinais, relacionada ao peristaltismo das alças. → Dor em queimação: quando epigástrica, obrigatoriamente excluir angina. Pode estar relacionada à dispepsia (pirose- azia), relacionada à doença do refluxo ou gastrite. → Dor visceral: originada no peritônio visceral dos órgãos, após irritação (por pus ou sangue) ou distensão (obstrução intestinal, hepatite aguda causando distensão de cápsula). De difícil localização, geralmente referida na linha média. Pode ser referida como dor, queimação, pontada ou cólica. Pode estar relacionada a outros sintomas, como náuseas e vômitos, dependendo de sua origem. Dor na região do umbigo pode implicar a fase inicial da apendicite aguda, ocorrendo transição gradual para dor parietal no QID.

→ Dor parietal: inflamatória, originada quando existe irritação do peritônio parietal. A dor é melhor localizada, sendo referida sobre a área da víscera envolvida, associada a sinais de irritação peritoneal, com aumento da intensidade com movimento e manobras de tosse. Nessa situação, o paciente prefere ficar em repouso (posição antálgica). → Dor referida: dor de origem à distância do local referido, sendo referida ao nível do dermátomo de onde se origina o nervo ativado. Sinal de Kehr (referência da dor da colecistite em região escapular ou dorsal) ou dor em faixa da pancreatite são alguns exemplos. → Dor aguda na parte baixa do abdome: dor no QID, ou que migra a partir da região periumbilical, associada a rigidez da parede abdominal à palpação, é provavelmente apendicite. Em mulheres, verificar

possibilidade de DIP ou gravidez ectópica. Dor em cólica que irradia para QID ou QIE, pode ser causada por cálculo renal. → Dor crônica na parte baixa do abdome: o paciente deve ser questionado quando ao ritmo intestinal, bem como diarreias ou constipação. Alteração do ritmo intestinal associada a massa palpável indica câncer do colo intestinal. Dor intermitente durante 12 semanas dos 12 meses anteriores, com alívio à defecação, alteração na frequência de defecação ou alteração na forma das fezes, sem anormalidades estruturais ou bioquímicas, constituem manifestações de síndrome do intestino irritável. → Tríade de Charcot: dor abdominal, icterícia e febre com calafrios. Indicador de colangite. EXAME FÍSICO Sequência de avaliação: inspeção, ausculta, percussão e palpação. → Inspeção: a forma normal é plana e simétrica. No entanto, pode se apresentar como: abdome globoso – na gravidez, ascite, distensão de vísceras por acúmulo de gases e obesidade;

abdome em avental ou pendular – comum em pacientes bariátricos;

abdome escavado – comum em pacientes emagrecidos, por caquexia ou tumores malignos.

- Na ausculta do abdome, é normal ouvir os ruídos hidroaéreos (RHA), produzidos pela passagem de líquidos e gases (“água passando por um cano”). - ↑ RHA: diarreia, obstrução intestinal em fase inicial (ruído metálico). - ↓ RHA: íleo adinâmico e infecção peritoneal. - Presença de sopros sistólicos em casos de aneurisma, fistula AV, compressões arteriais

CICATRIZES → incisionais:

PERCUSSÃO

ESTRIAS prateadas antigas são consideradas normais. De coloração rosa-violácea indicam síndrome de Cushing. - Veias dilatadas: é normal o aparecimento de veias de pequeno calibre dilatadas. Veias dilatadas de maior calibre podem ser um indicio de cirrose hepática ou obstrução da VCI → cabeça de medusa. - Umbigo: observar sinais de inflamação e protrusão, sugestivos de hérnia ventral. - Abdome protuberante: abaulamento suprapúbico por enchimento da bexiga, hérnias, ascite, útero grávido. - Assimetria: visceromegalia ou massa. - Órgãos ou massas visíveis: verificar hepatomegalia ou se o baço ultrapassou o gradil costal. Massa na parte inferior do abdome sugere tumor ovariano ou uterino. - Peristaltismo: aumentado na obstrução intestinal. Pode ser mais bem visualizado em pessoas magras. AUSCULTA → Ausculta: deve ser realizada antes da percussão e da palpação para não haver interferência nestes sons. →Evitar o aumento do peristaltismo →Avaliar presença de ruídos hidroaéreos, principalmente na Fossa ilíaca Direita (válvula íleocecal).

→permite avaliar a quantidade e distribuição de gases intra-abdominais, conteúdo líquido ou massas e dimensões do fígado e baço. - Timpanismo é o som normal. - Hipertimpanismo se refere à distensão abdominal. - Som submaciço/maciço está presente na ascite volumosa. - Distensão abdominal + som totalmente timpânico: obstrução intestinal. - Situs inversus (raro): os órgãos são invertidos, havendo timpanismo à direita e macicez hepática à esquerda. - A macicez móvel é um achado importante na avaliação semiológica de ascite. Exemplo: ao examinar o paciente em decúbito lateral direito, ao percutir, o flanco direito, este apresentará macicez, enquanto o flanco esquerdo estará timpânico. Ao mover o paciente para o decúbito lateral esquerdo, o flanco esquerdo estará maciço e o flanco direito, timpânico.

Assim, houve mudança na macicez, indicando líquido na cavidade. - Em decúbito dorsal, a submacicez só será ouvida quando o volume líquido da ascite for cerca de 2,5L

vísceras ocas. Muitas vezes, pode ser produzida por reflexos psicomotores (paciente nervoso); nesse caso, tenta-se tranquilizar o paciente ou usar a técnica de comprimir outro lugar enquanto palpa-se a região desejada. Principais pontos dolorosos: - Ponto epigástrico: mostra-se muito sensível na úlcera péptica em atividade. - Ponto cístico: localizado no ângulo formado entre o rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal. A compressão deste ponto desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. - Ponto apendicular: a dor nesse ponto sugere apendicite aguda. A compressão lenta da parede abdominal no ponto apendicular, seguida de descompressão abrupta, produz dor no momento de descompressão quando há inflamação do peritônio (Sinal de Blumberg).

Na peritonite existe dor na percussão. - Avaliação de possível peritonite: rigidez muscular, abdome em tábua, dor à descompressão (perguntar ao paciente se dói mais na compressão ou quando ocorre a descompressão súbita). As causas incluem apendicite, colecistite e perfuração da parede intestinal.

PALPAÇÃO → Palpação: palpar fígado e baço, RINS AORTA ABDOMINAL. Em pacientes com queixas abdominais específicas ou suspeita de patologia intra-abdominal, proceder com a avaliação dos sinais de abdome agudo. Sempre lembrar de aquecer as mãos. Rigidez involuntária (“abdome em tábua”) na palpação superficial: peritonites agudas ou perfuração de

FÍGADO Posição:

Percussão:

palpação:

BAÇO → ESPAÇÃO DE TRUBE PERCUSSÃO

Palpação: RIM

PÂNCREAS

SINAIS → Abdome agudo: a ausência de sinais de peritonismo não exclui patologia inflamatória intraabdominal! Lembrar da evolução característica das doenças que acometem abdome (dor visceral, pobremente localizada, evoluindo para dor parietal, com sinais de peritonismo). Entretanto, a presença destes sinais sugere fortemente quadro abdominal aguda, a ser manejado em caráter de urgência (possibilidade de ruptura de víscera ou processo inflamatório com indicação de tratamento cirúrgico.

→ Sinal do obturador: rotação interna do quadril. Se houver apêndice inflamado, haverá dor à movimentação. Menos de 10% dos pacientes com apendicite apresentam este sinal. No entanto, em um local com poucos recursos, febre associada à dor abdominal e sinal do obturador pode concluir o diagnóstico de apendicite aguda.

→ Sinal do Psoas: sugere apendicite aguda

Defesa à palpação abdominal: proceder à palpação do abdome observando a face do paciente. A tentativa de retirada da mão do examinador sugere irritação peritoneal → Sinal de Rovsing: compressão do quadrante inferior esquerdo, causando dor no quadrante inferior direito. Sugere apendicite. A presença de dor à retirada súbita da mão do examindador também sugere irritação peritoneal

→ Sinal de Blumberg: manobra da descompressão súbita. Dor à descompressão abdominal.Indica irritação peritoneal

→ Sinal da Macicez Móvel: decúbitos laterais e percussão (som maciço X timpânico); ascite de médio volume. Na ascite, a macicez desloca-se para o lado mais baixo, pela ação da gravidade, e o timpanismo desloca-se para cima.

→ Sinal de Kehr: sugere colecistite. → Cabeça de Medusa: na cirrose hepática, há formação de circulação colateral dilatada. Consequência de muito NO2 → tendência a ter hipotensão (cirrótico crônico geralmente tem hipotensão). Começa a ocorrer angiogenese onde não deveria ter (sinal de Cullen) → pode ocorrer em qualquer sangramento retroperitoneal, embora a equimose apareça próxima à região umbilical.

Sinal do Piparote: é positivo quando há ascite de grande volume. Pede-se que o paciente coloque sua mão com firmeza na linha mediana do abdome e realiza-se a percussão em um dos flancos, e com a outra mão tenta-se sentir no flanco oposto um impulso transmitido pelo líquido

→ Sinal de Murphy: dor à palpação em garra no hipocôndrio direito. Sugere colecistite.

aumento do aporte sanguíneo...