Resumo semiologia 1 PDF

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Introdução à semiologia. Anamnese e entrevista; ...

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INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA. Kamille Logrado Pessôa. 2018.

ANAMNESE E ENTREVISTA OBJETIVO: conseguir todas as informações básicas pertinentes para a doença do paciente. ENTREVISTA: o Observação atenta e encorajamento; o Escuta ATIVA; o Linguagem acessível; o Condução; Questionamentos e Averiguação; o Compaixão e interesse pela história do paciente. ● Posicionar-se próximo ao paciente, garantindo contato visual; ● O padrão do discurso revela sobre o estado emocional do paciente; precisamos nos atentar aos elementos não verbais do discurso. REGRA DAS 5 VOGAIS (AEIOU): perceber elementos não verbais do discurso; prestar atenção na linguagem corporal, principalmente mãos e face. A – adutition / audição E – evaluation / avaliação I – inquiry / inquisição O – observation / observação U – understanding / entendimento CONDUÇÃO DA ENTREVISTA - Início: vestes adequadas; cumprimento formal; aperto de mão; sorriso; contato visual. - Paciente e médico sentados ao mesmo nível; - Pergunta Geral “O que te traz aqui hoje?”. - Narrativa: valorização da fala do paciente; - Conclusão: resumo da consulta; resolução de dúvidas.

TÉCNICAS BÁSICAS DE ENTREVISTA: - QUESTIONAMENTO: Elaborar questões (abertas, fechadas, dirigidas, sugestivas); caracterizar os sintomas referidos (SOCRATES). - FACILITAÇÃO: Técnica de comunicação (através da postura, palavras ou ações) que encoraja o paciente a falar (ex: balançar a cabeça levemente). - REFLEXÃO: Ecoa ou espelha o relato do paciente; o médico repete as palavras mais significativas do relato do paciente.

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- ESCLARECIMENTO: o médico procura definir de maneira mais clara o que o paciente relata (ex: se o paciente refere tontura o médico perguntará “vertigens? Sensação desagradável na cabeça?”) - CONFRONTAÇÃO: Tem que ser baseada na observação; é útil para esclarecer discrepâncias na história; consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou comportamento. - INTERPRETAÇÃO: É uma inferência; é um tipo de confrontação baseado na observação/inferência. - RESPOSTA EMPÁTICA (SUPPORT): É a intervenção do médico mostrando empatia (compreensão e aceitação pelo que o paciente relata; indica que o médico tem interesse na pessoa, e não na doença. - SILÊNCIO: Há momentos em que o entrevistador deve permanecer calado; saber quando ficar em silêncio.

CONCEITOS IMPORTANTES NA ENTREVISTA: - Padrão da fala, entonação suave e calorosa. - Linguagem corporal. - Toque. - Compromisso com o paciente.

* O padrão do discurso revela sobre o estado emocional do paciente. Precisamos ficar atentos aos elementos não verbais do discurso; - elaborar questões ( abertas, fechadas, sugestivas, múltiplas).

ÉTICA E BIOÉTICA Ética significa modo de ser, caráter ou conduta; pode ser filosófica, científica ou normativa; a ética é baseada/regida pela razão; A ética é, portanto, o estudo do comportamento moral do homem, é a ciência da moral, da conduta. O valor da ética está no estabelecimento de uma consciência clara sobre um problema fundamental. A ética deve ser inerente ao indivíduo, apreendida e incorporada por ele.

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A deontologia é o conjunto de regras, fruto da tradição, que indicam como deverá comportar-se o indivíduo na qualidade de membro de um grupo social determinado. A moral deontológica é na realidade uma ética aplicada que orienta uma dada profissão. Suas normas são estabelecidas pelos próprios profissionais, de maneira empírica, depois de atenta reflexão sobre o cotidiano. >Ab  ioética é a parte da ética que enfoca as questões referentes à vida humana e, portanto, à saúde; seus os princípios são apresentados como parâmetros práticos que orientam situações concretas. ● BENEFICÊNCIA significa fazer o bem, ou seja, o médico tem a obrigação de produzir benfeitorias, tentando equilibrar a relação risco-benefício procurando atender aos interesses do paciente. Este princípio busca primeiramente a promoção da saúde e a prevenção das doenças. ● NÃO MALEFICÊNCIA tem como princípio não agredir o paciente, ou seja, o médico tem obrigação de evitar danos ao paciente. “Socorrer e não causar danos." ● AUTONOMIA: assegura ao paciente o direito de tomar decisões em tudo que se refere ao seu processo saúde-doença; fazer suas próprias escolhas. ● JUSTIÇA: determina distribuição  justa, equitativa e universal de bens e benefícios em tudo que se refere à saúde. ● SIGILO: assegura ao paciente a confidencialidade  das informações.

- Alteridade significa respeitar a diferença no outro; Alteridade, hoje, é descrita como valor bioético fundamental, pois estudante e médico precisam respeitar o outro em sua diversidade. A relação médico-paciente constitui parte fundamental da prática médica, devendo ser foco de atenção e estudo. TRANSFERÊNCIA diz respeito aos fenômenos  afetivos que o paciente passa (transfere) para a relação que estabelece com o médico. São sentimentos inconscientes. A  transferência pode ser positiva (significa que o paciente vivencia o relacionamento de maneira agradável) ou negativa/resistência (decorre de qualquer fator ou mecanismo psicológico inconsciente que comprometa ou atrapalhe a relação). CONTRATRANSFERÊNCIA seria a passagem de aspectos afetivos do médico para o paciente.

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ANAMNESE Identifique-se Informe Peça permissão ➔ SEMPRE SE DIRIJA PRIMEIRO AO PACIENTE (PRINCIPALMENTE SE FOR CRIANÇA); IDENTIFICAÇÃO Nome, sexo, idade, cor, estado civil, naturalidade (onde nasceu), residência (onde mora) , procedência (de onde veio), escolaridade, profissão e local de trabalho. - Data e Hora - Informante e grau de informação (qualidade). - Sempre checar/confirmar o nome do paciente; - Não chamar/tratar o paciente pela patologia; - Idade: relação entre algumas patologias com o grupo etário; - Sexo: patologias específicas e/ou prevalentes para cada sexo; - Cor/raça: vieses por conta da miscigenação; algumas patologias são mais comuns para cada grupo; - Estado civil e os aspectos sociais: “o chefe da família”; comportamento sexual; - Profissão e local de trabalho: atual e anteriores; doenças ocupacionais e acidentes de trabalho; - Religião - não julgar ninguém; atenção às particularidades; - Naturalidade, residência e procedência: áreas endêmicas; - Filiação: nome da mãe, dos pais, do cuidador e/ou do acompanhante; filiação à instituições previdenciárias e/ou à planos de saúde. QUEIXA PRINCIPAL: Motivo pelo qual o paciente procurou atendimento; É o que mais incomoda; Utilizar as palavras do paciente sempre que possível; Ter cuidado com o auto-diagnóstico; Incluir/estipular tempo (duração da queixa). HMA “ele refere”, “informa”, “relata”; Colocar como o paciente está no momento e como estava antes (registrar a situação atual); Ter cuidado com a cronologia (não ficar indo e voltando na história); Descrever os sintomas (SOCRATES):

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- Início (súbito ou gradativo); - Características (localização, duração, intensidade, frequência, tipo); - Fatores de melhora e piora; - Relação com outras queixas / sintomas associados; - Evolução. Caracterizar o estresse também!

SINAIS E SINTOMAS o que o paciente sente = sintoma o que o examinador encontra = sinal Os sintomas não são absolutos, dependem da cultura, inteligencia, meio socioeconômico. Sinais podem ser quantificados. Sintomas não são mensuráveis -> dor = sintoma! Certos sinais podem ser sintomas. Sintoma: Tempo desde o início, qualidade, localização, frequência, intensidade, irradiação, sintomas associados, fatores de melhora ou piora (SOCRATES). 1. onde está o problema? 2. qual a natureza do sintoma? 3. como afeta o paciente? TIPOS DE DOR: -

aguda x crônica

-

NOCICEPTIVA - dor causada por um estímulo doloroso; possuem nociceptores (sensores de dor);

-

NEUROPÁTICA - associada à doenças do SNC (nervos periféricos, medula espinhal e cérebro); pode ocorrer em várias partes do corpo.

-

MISTA

-

PSICOGÊNICA - não possui mecanismo nociceptivo ou neuropático;

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-

dor somática superficial; dor somática profunda; dor visceral; dor referida; dor irradiada…

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO Avaliação dos sistemas corpóreos (de cada parte do corpo; craniocaudal); Fatos presentes! Revisão de sistemas! Verbal - perguntas; Explicar ao paciente como se procederá o IS.

Possibilidades: -

Patologias associadas;

-

Ratificar a suspeita da HMA;

-

originar a SD (suspeita diagnóstica) mais importante.

Importante para a cronologia das patologias; Registrar sintomas presentes e ausentes - evitar “ndn” e “sem alterações” DESCREVER O QUE O PACIENTE NEGA! Promover práticas de prevenção de saúde.

SINTOMAS GERAIS: febre, astenia, alterações de peso, sudorese, diaforese, câimbras. PELE E FÂNEROS: alterações da pele (cor, textura, umidade, sensibilidade, prurido, lesões - eczema, celulite, úlceras...); alterações dos fâneros - alopécia, hirsutismo, paroníqueas, onicólise. CABEÇA E PESCOÇO: -

Crânio/face: dor, deformidades - abaulamentos e/ou retrações;

-

Pescoço: dor, nódulos, pulsações anormais, estase jugular, rigidez de nuca;

-

Olhos: dor, prurido, ardência, epífora, acuidade visual, amaurose, diplopia, ambliopia, fotofobia, nistagmo, escotoma, hiperemia, hiposfagma, entrópio, ectrópio.

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-

Ouvido: otalgia, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, hipoacusia, anacusia, zumbido, vertigem.

-

Nariz e Cavidades Paranasais: dor, prurido, rinorreia (com característica do corrimento), epistaxe, dispneia, hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia.

-

Cavidade Bucal e Anexos: dor, halitose, sialose, polifagia (hiperexia), anorexia, perversão do apetite (geofagia, tricofagia, coprofagia), polidipsia.

-

Faringe e Laringe: dor, tosse, dispneia, disfagia, odinofagia, pigarro, ronco, disfonia, afonia.

-

Tireoide: nódulos, bócio.

-

Vasos e Linfonodos: adenomegalia, estase de jugular.

TÓRAX: -

Parede Torácica: dor, conformação, dispneia;

-

Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar (lactorreia, galactorreia).

-

Traqueia, Brônquios, Pulmões e Pleura: tosse(seca ou produtiva), hemoptise, vômica, dispneia, sibilos, cornagem, tiragem, ortopneia, trepopneia.

-

Coração e Grande Vasos: dor, dispneia, ortopneia, DPN, palpitações, tosse e expectoração, síncope, lipotímia, cianose, edema, astenia, posições de cócoras ou genitopeitural, alterações do sono.

-

Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, eructação, hematêmese.

ABDOME: -

Parede Abdominal: dor, alteração do volume, forma.

-

Estômago: dor, pirose, dispepsia, náuseas, vômitos, hematêmese.

-

Intestino Delgado: Diarreia, esteatorreia, melena, enterorragia, distensão abdominal, flatulência, meteorismo.

-

Colón, Reto e Ânus: tenesmo, disenteria, obstipação.

-

Fígado, Vias Biliares: dor, icterícia, esteatorreia.

GENITOURINÁRIO: -

Rins e vias urinárias: hesitação, incontinência urinária, jato urinário, oligúria, anúria, poliúria, polaciúria, nictúria, noctúria, enurese, disúria, colúria,

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hematúria, piúria, dor em flancos, dispareunia, gotejamento, prurido, urgência miccional, corrimento, metrorragia, hipermenorreia, amenorreia, menarca, menopausa, sexarca, frigidez, priapismo, disfunção erétil, dismenorreia, menorragia, hipomenorreia, oligomenorreia, polimenorreia. -

Órgãos Genitais Masculinos: lesões (ulceradas e vesículas), varicocele, priapismo, corrimento uretral, anorgasmia.

COLUNA VERTEBRAL, OSSOS E EXTREMIDADES: -

Dor: localizar região (cervical, dorsal, lombar);

-

Articulações: rigidez pós-repouso; sinais flogísticos, pioartrite, crepitação, monoarticular, oligoarticular, poliarticular;

-

Músculos: trofismo, hipertrofia, atrofia, hipotrofia, fasciculações.

-

Extremidades: perfusão, edema, fenômeno de Raynaud.

ARTÉRIA, VEIAS, LINFÁTICO, MICROCIRCULAÇÃO: -

Artéria e veia: dor, claudicação intermitente, cianose, palidez, rubor, edema, lesões de pele (ulcerações, lesões com retardo de cicatrização, eczema).

-

Linfático: edema, edema endurecido, hiperqueratose.

SISTEMA NERVOSO: -

Estado de consciência - vígil, obnubilado (torpor ao coma), amnésia.

-

Cefaleia, enxaqueca com aura;

-

Vertigem

-

Disbasia, paresia, plegia, parestesia, anestesia.

-

Distúrbios Visuais: ambliopía, amaurose, diplopía, exotropia, esotropia, hemianopsia.

-

Distúrbios auditivos: hipoacusia, acusia, zumbido.

-

Incontinência urinária e fecal.

-

Disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, afasia, gnosia, (capacidade de reconhecer objetos, sons, pessoas…), praxia (capacidade motora consciente e intencional).

-

Convulsões

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EXAME PSÍQUICO: -

Consciência;

-

Atenção;

-

Orientação - tempo e espaço;

-

Memória - recente x remota;

-

Pensamento - curso de pensamento normal, incoerente, prolixo, delirante, acelerado (maníaco), inibido (depressão).

-

Vontade: anedonia, ideia suicida;

-

Fobias - Impedem um pensamento social normal - claustrofobia, agorafobia.

-

Obsessões

-

pensamentos,

sentimentos,

impulsos

desagradáveis,

persistentes e irresistíveis. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS; PATOLÓGICOS; FAMILIARES, HÁBITOS DE VIDA, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS >>>>> caracterização DETALHADA da informação. Patologia Prévia: descrever a patologia prévia - tempo desde a ocorrência ou diagnóstico, seguimento, medicações que usou/usa, controle e complicações.

*Alguns dados dos antecedentes podem entrar na HMA! Informações pertinentes à história da moléstia atual, poderá ser deslocada. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: -

Gestação e Nascimento: complicações, uso de medicações, exposição a radiação, tipo de parto, condições de nascimento, número de irmãos;

-

Desenvolvimento neuropsicomotor: dentição, engatinhar, andar, fala, peso e

tamanho

ao

nascer

e,

posteriormente,

controle

esfincteriano,

aproveitamento escolar; -

Orientação Sexual: puberdade, menarca, ciclo menstrual (data da última menstruação, regularidade dos ciclos, duração, quantidade), sexarca, menopausa, orientação sexual, número de parceiros, uso de preservativos... (MENACME = MULHER EM IDADE FÉRTIL)

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“Nascido de parto normal, a termo, sem complicações, filho único, relata desenvolvimento neuropsicomotor satisfatório, tem múltiplos parceiros sexuais (> 10 por ano), com relações sexuais desprotegidas, tanto com homem quanto com mulher.” ➔

HMA: paciente com história de promiscuidade sexual, com relações sexuais desprotegidas, relata que há dois meses vem cursando com perda…

Objetivo: fornecer dados para o raciocínio clínico (fatores de risco ou de proteção); contemplar todos os aspectos relacionados à saúde do paciente!

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: - Transfusão Sanguínea: número, data, local, motivo. - Historia Obstétrica: número de gestações, partos, abortos, cesáreas (ex: G2P1A1C1) - Vacinas: especificar as datas; calendário vacinal. - Medicamentos em Uso: Nome, posologia, regularidade do uso, motivo, prescritor, INCLUIR aqueles sem prescrição, uso sob demanda, VITAMINAS e SUPLEMENTOS. Caso não saiba referir, solicitar que os traga na próxima consulta. - Doenças Prévias e Atuais, da infância e idade adulta: sarampo, rubéola, catapora, amigdalite, pneumonia, hepatite, tuberculose, hipertensão, diabetes, dislipidemia,tireoidopatias, asma, rinite, osteoporose, gota, esquistossomose e Chagas. - Alergias: medicamentosa, alimentar e outras (diferenciar de efeito colateral); - Cirurgias: data, tipo, local e diagnóstico; - Traumatismos: datas, tipos, consequências, investigar correlação com queixa atual. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos); - HAS, diabetes, dislipidemia, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, tireoidopatias, nefropatias, doenças autoimunes, tuberculose, asma, enxaqueca, transtornos psiquiátricos; - Câncer de ovário, mama, cólon e próstata > IDADE DE OCORRÊNCIA > a depender da idade, começar rastreamento.

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HÁBITOS DE VIDA: - Alimentação: fibra, carboidratos, gordura, proteínas, frutas… - Ocupação Atual e Anterior: natureza, exposição à substâncias, ambiente. - Atividade Física: regularidade, tempo, tipo de exercício, duração. - Hábitos: Tabagismo, Etilismo, drogas ilícitas, anabolizantes: tipo, quantidade, frequência, duração, abstinência (tempo). ETILISMO - Não existe beber sem risco; - álcool não faz bem; HOMEM: 4 DOSES DIÁRIAS OU 14 DOSES SEMANAIS MULHER: 3 DOSES DIÁRIAS OU 7 DOSES SEMANAIS IDOSO: 1 DOSE/DIA > 65 ANOS 1 DOSE = 14 g de ÁLCOOL Densidade do álcool = 0,8 D=m/V (1º acha o volume; 2º acha a massa) Vinho = 12% Cerveja = 5% Cachaça / Whisky / Vodka = 40% Absinto = 80% -

Como calcular? - Tipo de bebida - Quantidade - Frequência - Tempo de exposição

CAGE – Para saber se há dependência. C – “cut down” – “Alguma vez o senhor sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar?” A–  “annoyed” – “As pessoas o aborrecem porque criticam seu modo de beber?” G – “guilty” – “O senhor se  sente culpado pela maneira como costuma beber?” E – “eye-opner” – “O senhor costuma beber  pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca?” + 2 sim = vício grande 2 sim = vício

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TABAGISMO *CARGA TABÁGICA: (número de cigarros por dia) dividido por (20 x anos de exposição) medida em anos/maço. 1 maço = 20 cigarros 6 cigarros industriais = 1 cigarro artesanal Risco de enfisema pulmonar >20 anos/maço. Importância Real > 40 anos/maço USO DE DROGAS - Tolerância - Dependência física - Dependência Química. EPIDEMIOLOGIA: - Banhos de rio, lagoa ou água parada; banhos em locais com caramujo (risco para ESQUISTOSSOMOSE); - Moradia em casa de taipa ou pau a pique (RISCO PARA DOENÇA DE CHAGAS); - Exposição a poeira, cheiro forte, produtos químicos, minérios - carvão, chumbo, mercúrio, etc (RISCO PARA DOENÇAS OCUPACIONAIS, COMO PNEUMOCONIOSES E DOENÇAS  DA MEDULA ÓSSEA); CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS: - Moradia: água encanada, esgotamento sanitário, coleta de lixo, número de pessoas que moram na mesma casa; - Escolaridade: formação, grau de instrução; - Religião: relação com a fé, importância da religião na vida, práticas; - Situação Financeira: renda média, membros que contribuem; - Relacionamento Familiar: Relações com pais, irmãos, entes queridos, amigos, cônjuge.