Resumo Semiologia Aparelho Respiratório PDF

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resumo semiologia do aparelho respiratorio...

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SEMIOLOGIA MÉDICA

APARELHO RESPIRATÓRIO VIAS RESPIRATÓRIAS SUPERIORES: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC. VIAS RESPIRATÓRIAS INFERIORES: compreendem a traqueia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traqueia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4a vértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio esternal), dando origem aos dois brônquios principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão, estrutura interna, formado por essa divisão é chamado de CARINA da traqueia. Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem a cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo). Os PULMÕES são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. A PLEURA é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.

RESPIRAÇÃO A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso:  VENTILAÇÃO PULMONAR: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindoo adequadamente.  TROCAS GASOSAS: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.  TRANSPORTE SANGUÍNEO DOS GASES: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina, sistema tampões, além de outros.  RESPIRAÇÃO CELULAR: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior.

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VENTILAÇÃO É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação da musculatura respiratória que, para isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. A INSPIRAÇÃO é um processo ativo que depende fundamentalmente da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios: intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastoideo, trapézios, peitorais e os músculos abdominais. A EXPIRAÇÃO é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios. A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças podem afetar a ventilação à medida que:  Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);  Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);  Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave).

ANATOMIA CLÍNICA PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:  ÂNGULO DE LOUIS: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica. A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa- se logo abaixo da clavícula.  ÂNGULO DE CHARPY (ÂNGULO EPIGÁSTRICO): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.  VÉRTEBRA PROEMINENTE: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na

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parede torácica.

LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondileia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax:          

LINHA MÉDIO-ESTERNAL: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax; LINHA ESTERNAL: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno. LINHA PARAESTERNAL: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular LINHA HEMICLAVICULAR: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula LINHA AXILAR ANTERIOR: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das regiões laterais LINHA AXILAR MÉDIA: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores LINHA AXILAR POSTERIOR: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior. LINHA ESCAPULAR: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores pendentes. LINHA PARAVERTEBRAL: é a tangente à borda lateral das vértebras LINHA ESPONDILEIA (LINHA VERTEBRAL OU MÉDIO ESPINHAL): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais.

LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS  LINHAS CLAVICULARES SUPERIORES: correspondem às bordas superiores das clavículas  LINHAS CLAVICULARES INFERIORES: correspondem às bordas inferiores das clavículas  LINHAS DAS TERCEIRAS ARTICULAÇÕES CONDROESTERNAIS: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações condroesternais, direita e esquerda.  LINHA ESCAPULAR SUPERIOR: tangencia a borda superior da escápula.

REGIÕES DO TÓRAX  ANTERIOR: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região INFRAMAMÁRIA; REGIÃO SUPRA-ESTERNAL; região esternal superior; região esternal inferior.  Lateral: região axilar; região infra-axilar  POSTERIOR: REGIÃO SUPRA-ESCAPULAR; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; região infra-escapular.

QUEIXAS Ao tratar do aparelho respiratório, devemos fazer um interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispneia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica.

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TOSSE A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares. A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites, laringites, Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros:        

Frequência Intensidade Duração (aguda ou crônica) Tonalidade Presença ou não de expectoração (seca ou úmida) Relações com o decúbito Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno) Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).

A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:  Duração:  AGUDA: menor que 3 semanas.  CRÔNICA: maior que 3 semanas.  Produção de secreção:  SECA: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).  PRODUTIVA OU ÚMIDA: acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agressão feita à mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração, é importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. A toalete brônquica matinal é a eliminação frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode

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ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crônica. OBS1: Outros tipos de tosse:  TOSSE-SÍNCOPE: após crise intensa de tosse, resulta na perda de consciência;  TOSSE BITONAL deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo laríngeo recorrente.  TOSSE ROUCA é própria da laringite crônica, comum nos fumantes;  TOSSE REPRIMIDA é aquele que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no início das pleuropneumopatias.

CHIADO OU SIBILÂNCIA Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, que é ouvido durante a respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas. É uma importante informação, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia, com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório. É observado na ausculta. As principais causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão pulmonar.

EXPECTORAÇÃO Na maioria das vezes, a expectoração costuma ser consequência da tosse classificada como produtiva. As características semiológicas da expectoração que devem ser avaliadas são:  Volume;  Cor (quando amarelarada, sugere infecção bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose);  Odor (infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor pútrido e coloração escura, por exemplo); Transparência;  Consistência.

A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente. No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico

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vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geleia de chocolate.

DOR TORÁCICA Pode ser ou não acompanhada de outras manifestações respiratórias. O parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um órgão não-torácico. Quando o paciente é capaz de descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem avaliados quanto à dor torácica são:        

Localização; Irradiação; Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestações concomitantes.

As causas mais frequentes de dor torácica são:     

PAREDE TORÁCICA: muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster), etc.; MEDIASTINAL: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc.; PLEUROPULMONAR: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc.; DIGESTIVAS: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo; PSICOGÊNICAS.

Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispneia, tosse e febre nas infecções. As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge dispneia: é o derrame que se instalou. A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia.

DISPNEIA Dispneia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. A dispneia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos acessórios e entre as costelas.

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A dispneia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto:  Cronologia  AGUDA: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural.  CRÔNICA (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias.  Decúbito e esforço  DISPNEIA AOS GRANDES ESFORÇOS, MÉDIOS ESFORÇOS E AOS PEQUENOS ESFORÇOS  DISPNEIA DE REPOUSO: comum na asma  ORTOPNEIA: dispneia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio.  TREPOPNEIA: é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são. A dispneia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística (crises de broncoespasmo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas, como DPOC, fibroses e tumores). As causas da dispneia podem ser dividas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares, diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. OBS2 : Tosse, expectoração e chiado no peito são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares.

HEMOPTISE Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. Em outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias, tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar. As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).

VÔMICA Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de secreção muco-purulenta de odor pútrido.

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Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.

ANTECEDENTES PESSOAIS HÁBITOS E VÍCIOS O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo, que está relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20 cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício. Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços. O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo paciente. OBS3: Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser determinado pela seguinte relação:

ANTECEDENTES OCUPACIONAIS As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper- responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.

PROCEDÊNCIA Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças.

USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes, alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não.

ANTECEDENTES FAMILIARES Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese.

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EXAME FÍSICO DO TÓRAX O exame físico do tórax é feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta. O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa).

INSPEÇÃO A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica.

INSPEÇÃO ESTÁTICA Corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias...